姜新強(qiáng) 張防 時(shí)廣力 高亮亮 陶祥貞 趙留靜

患者，女，75歲。因左足趾破潰1個(gè)月余于2021年2月21日就診于單縣中心醫(yī)院骨科，被收入院。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病和腦梗死；糖尿病史18年。體格檢查：雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱；雙足皮溫下降，左側(cè)重；左足第4、5趾間有直徑約1.5 cm潰瘍，并開始出現(xiàn)第4趾發(fā)黑壞死，痂下有少量膿液滲出。左足氧飽和度86%。影像學(xué)檢查：雙下肢CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查結(jié)果提示左下肢動(dòng)脈粥樣硬化形成，左側(cè)脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈斷續(xù)顯影，右側(cè)脛后動(dòng)脈未見明顯顯影(圖1)；胸部正位X線提示主動(dòng)脈硬化、心影增大。心電圖提示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段抬高，T波異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖14.78 mmol/L；尿糖4+；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌、停乳鏈球菌停乳亞種生長(zhǎng)。診斷：糖尿病足。治療：先于內(nèi)分泌科接受調(diào)整血糖治療，后轉(zhuǎn)入我科治療左足壞疽。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備并排除手術(shù)禁忌后行骨膜牽張術(shù)治療。手術(shù)選擇硬膜外麻醉，于左側(cè)脛骨上段內(nèi)側(cè)平坦處做1.5 cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織和骨膜，于骨膜下進(jìn)行剝離并于骨質(zhì)表面鉆孔進(jìn)行髓腔減壓，后置入長(zhǎng)約8 cm牽張板，并使用1枚空心鎖定螺釘與牽張板組成骨膜牽張器械，鎖定螺釘位于鋼板中心，然后于空心螺釘內(nèi)打入克氏針1枚以利于術(shù)后控制方向(圖2)。同時(shí)對(duì)患肢行創(chuàng)面清創(chuàng)并截除壞死的第4趾，以骨水泥覆蓋殘留創(chuàng)面。術(shù)后處理：根據(jù)藥敏檢查結(jié)果選擇抗生素進(jìn)行治療。復(fù)查X線觀察內(nèi)固定狀態(tài)(圖3)。從第3天開始通過螺帽旋轉(zhuǎn)螺釘進(jìn)行骨膜牽張。每天向外牽張1 mm，分3次完成，共進(jìn)行牽張14 d(圖4)。鈦板從骨面抬起，螺釘部分螺紋進(jìn)入鈦板與骨面之間，鈦板受到拉力變彎。靜止3 d后拆除牽張裝置。術(shù)后患者可自行下床行走?；颊哂谛g(shù)后第10天感覺左足發(fā)熱，血氧飽和度逐漸上升至100%。患肢皮溫由術(shù)前的33.5℃上升到35℃。術(shù)后14 d患者自覺靜息痛較術(shù)前明顯減輕。術(shù)后1個(gè)月去除骨水泥，創(chuàng)面好轉(zhuǎn)，繼續(xù)換藥。圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖。術(shù)后5周復(fù)查CTA結(jié)果提示術(shù)側(cè)有新生血管形成，股動(dòng)脈有新的側(cè)支循環(huán)建立。創(chuàng)面愈合良好。但對(duì)側(cè)肢體血運(yùn)障礙無改善，且呈加重的趨勢(shì)。鈦板周圍有小血管網(wǎng)形成(圖5)。患者自覺術(shù)側(cè)足部溫暖，較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

圖1 骨膜牽張術(shù)前雙下肢CTA見左下肢動(dòng)脈粥樣硬化形成，左側(cè)脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈斷續(xù)顯影，右側(cè)脛后動(dòng)脈未見明顯顯影 圖2 骨膜牽張術(shù)后即刻固定狀態(tài) 圖3 骨膜牽張術(shù)后左下肢正位X線可見鈦板與骨質(zhì)緊密貼合 圖4 牽張14 d后左下肢正位X線可見牽張應(yīng)力使鈦板變彎 圖5 骨膜牽張術(shù)后雙下肢CTA可見術(shù)側(cè)有新生血管形成，股動(dòng)脈有新的側(cè)支循環(huán)建立；對(duì)側(cè)肢體血運(yùn)障礙無改善，且呈加重的趨勢(shì)；鈦板周圍有小血管網(wǎng)形成(箭頭所示)

討論糖尿病是臨床常見疾病。糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。早期糖尿病足可表現(xiàn)為下肢皮膚感覺障礙、疼痛和皮溫下降等。隨著疾病的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)足部皮膚潰瘍和足趾壞疽等，如不能獲得及時(shí)有效治療，最后往往需要截肢挽救患者生命。隨著糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，糖尿病足患者也呈逐漸增加的趨勢(shì)[1]。長(zhǎng)期高血糖可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)微血管病變和局部血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。糖尿病足有著極高的致殘率，在部分西方國(guó)家是截肢的首要病因。糖尿病足患者往往合并心腦血管疾病如腦梗死和冠心病等，全身狀況欠佳，給治療造成巨大困難，往往需要多學(xué)科協(xié)同治療。

糖尿病足的治療存在多種方式。以往多采用創(chuàng)面換藥、清創(chuàng)和負(fù)壓封閉引流等方式，治療周期長(zhǎng)，不能有效改善患肢血液循環(huán)，效果較差，仍存在較高的截肢概率。介入治療適用于部分老年患者，但對(duì)多發(fā)血管狹窄或閉塞的患者效果欠佳。也有開放手術(shù)行血管搭橋的方式，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)管腔再狹窄及血栓形成等問題。隨著伊利扎羅夫外固定技術(shù)的推廣，有研究者發(fā)現(xiàn)給予組織持續(xù)的應(yīng)力刺激可導(dǎo)致新血管生成，于是出現(xiàn)了橫向骨搬移技術(shù)并在臨床應(yīng)用中獲得了良好的效果[2]。這一治療方法是張應(yīng)力法則在臨床上的有效應(yīng)用。隨著橫向骨搬移技術(shù)應(yīng)用的開展，很多學(xué)者進(jìn)一步提出了微創(chuàng)截骨的手術(shù)方式，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及切口并發(fā)癥[3-4]。還有學(xué)者將橫向骨搬移技術(shù)與負(fù)壓封閉引流、富血小板血漿甚至中藥聯(lián)合應(yīng)用來治療糖尿病足[5-7]。部分學(xué)者在骨搬移治療過程中發(fā)現(xiàn)了骨膜在牽張成骨中的重要作用[8-9]。2002年Choi等[10]利用大鼠進(jìn)行了脛骨牽拉實(shí)驗(yàn)，通過透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)牽張區(qū)血管增加，且骨膜血管的生成量多于骨髓內(nèi)血管。

Saulacic等[9]于2016年也提出骨膜牽張成骨的概念。付繁剛和張鍇[11]認(rèn)為骨膜在牽拉成骨過程中因含有大量的微血管起到營(yíng)養(yǎng)作用。2019年曾納新等[12]將骨膜牽張術(shù)用于治療1例糖尿病足患者并取得了良好的效果，進(jìn)而提出橫向骨搬移實(shí)際上是骨膜的牽張。受到諸多相關(guān)研究結(jié)果的啟發(fā)后，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過后我科于2021年1月開始進(jìn)行了骨膜牽張治療糖尿病足的研究。

骨膜牽張治療糖尿病足的手術(shù)指征：(1)患者存在糖尿??；(2)CTA造影顯示膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈閉塞或出現(xiàn)不同程度狹窄；(3)小腿3支主要血管(脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈)中至少1支可以通暢到踝關(guān)節(jié)水平。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因精神系統(tǒng)疾病不能配合手術(shù)；(2)膝關(guān)節(jié)下方血管均閉塞，表面皮膚溫度明顯下降；(3)腘窩以上的大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致下肢缺血；(4)因合并機(jī)體其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)。

與既往采用橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足相比，骨膜牽張術(shù)具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)：(1)不需要截?cái)嗝劰沁M(jìn)行開窗，減少了患者的損傷，不存在骨折不愈合問題。(2)切口小，切口感染和骨髓炎等感染并發(fā)癥的發(fā)生概率降低。(3)術(shù)后不需要骨塊回壓過程，減少了固定物佩戴時(shí)間；骨膜牽張裝置外露部分很小，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度。(4)操作簡(jiǎn)單，利于掌握；可縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者身體負(fù)擔(dān)；術(shù)后患者可下床行走，提高了患者配合程度。

骨膜牽張術(shù)治療糖尿病足尚缺少大規(guī)模的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，同時(shí)需要在進(jìn)一步臨床應(yīng)用過程中逐步完善診療規(guī)程。