鄭培玉，安秀琴，劉近春

1 山西醫(yī)科大學(xué) 研究生院，太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，太原 030001

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性臨床病理綜合征，與代謝綜合征密切相關(guān)，也是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，其疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)，其與代謝、炎癥、腫瘤的關(guān)系不言而喻。目前，NAFLD主要干預(yù)方式為生活方式干預(yù)，如飲食、運(yùn)動(dòng)等[1]，但僅適用于部分人群。血管生成素樣因子(angiopoietin-like protein，ANGPTL)是一類結(jié)構(gòu)上與血管生成素相似的分泌性糖蛋白家族。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)ANGPTL家族共有8個(gè)成員(ANGPTL1～8)，除了ANGPTL8無羧基端結(jié)構(gòu)域，其他均包含一個(gè)氨基端卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域(N端)和一個(gè)羧基端纖維蛋白原樣結(jié)構(gòu)域(C端)。越來越多的研究表明，ANGPTL在糖脂代謝、炎癥和腫瘤以及代謝相關(guān)疾病中發(fā)揮重要作用。本文就 ANGPTL在各類NAFLD發(fā)展的作用作一綜述，以期為臨床防治NAFLD提供新的思路。

1 ANGPTL在NAFLD及脂代謝中的作用

肝脂肪變性系肝脂質(zhì)(特別是甘油三脂)沉積超過肝質(zhì)量的5%。脂質(zhì)(特別是甘油三酯)代謝與NAFLD發(fā)病密切相關(guān)，脂蛋白脂肪酶(lipoprteinlipase，LPL)作為甘油三酯代謝的關(guān)鍵酶，可催化內(nèi)源性極低密度脂蛋白-甘油三酯和外源性乳糜微粒甘油三酯水解成甘油和游離脂肪酸，從而被組織吸收、利用和儲(chǔ)存，甘油三脂代謝過程異?？蓪?dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。

ANGPTL2可誘導(dǎo)肝脂質(zhì)堆積，增加脂肪酸合成和脂代謝相關(guān)基因的表達(dá)，增加脂肪肝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，其缺失則可導(dǎo)致小鼠肝臟中脂肪積累減少[3]。ANGPTL3主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生，因此被認(rèn)為是一種肝因子，具有調(diào)節(jié)循環(huán)膽固醇和甘油三酯水平的作用，可能參與肝內(nèi)脂肪的積累[4-5]。2012年，Barchetta等[6]首次報(bào)道了肝臟和全身ANGPTL3水平與活檢證實(shí)的NAFLD和NASH之間的關(guān)系，研究表明，循環(huán)中ANGPTL3水平升高與肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量、炎癥分期的進(jìn)行性升高有關(guān)；在較嚴(yán)重的NAFLD和NASH中，ANGPTL3參與程度更高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[7]顯示，腺病毒介導(dǎo)的ANGPTL4 過表達(dá)可誘發(fā)小鼠高脂血癥、肝腫大和脂肪肝，與非NAFLD者相比，NAFLD患者血清中ANGPTL4水平明顯升高，并隨肝病嚴(yán)重程度而升高。ANGPTL5主要在脂肪組織中表達(dá)，其與肥胖密切相關(guān)，在脂質(zhì)和甘油三酯代謝中發(fā)揮作用[8]。ANGPTL6主要由肝細(xì)胞分泌，在小鼠模型及原代肝細(xì)胞體外模型實(shí)驗(yàn)[9]中，瘦素均可誘導(dǎo)其表達(dá)，表明ANGPTL6的表達(dá)由瘦素調(diào)控，而瘦素為脂肪組織分泌的脂肪因子，可抑制葡萄糖及脂肪生成。2016年，Lee等[10]首次證實(shí)NAFLD患者相較于非NAFLD者，無論糖尿病和肥胖狀況如何，血清ANGPTL8水平均顯著升高。Hong等[11]研究證實(shí)，中重度NAFLD患者較非NAFLD者血清ANGPTL8水平顯著升高，且肝細(xì)胞脂質(zhì)含量與肥胖、胰島素抵抗(IR)無關(guān)，提示ANGPTL8可能是NAFLD嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子。

ANGPTL在NAFLD中作用的可能機(jī)制：一方面，ANGPTL基因是維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)的靶基因，NAFLD患者可通過上調(diào)肝臟VDR增加ANGPTL3、8的表達(dá)，參與脂質(zhì)合成和肝纖維化[12-13]；通過調(diào)控VDR轉(zhuǎn)錄影響腸道ANGPTL4的表達(dá)，進(jìn)而介導(dǎo)腸道脂肪吸收和肝內(nèi)脂肪積累[14]。另一方面，ANGPTL可通過影響脂代謝過程或其關(guān)鍵酶參與NAFLD的發(fā)生。例如，ANGPTL3的N端結(jié)構(gòu)域能夠有效抑制LPL[15]，還可通過影響蛋白脂酶和內(nèi)皮介導(dǎo)的磷脂和甘油三酯的水解調(diào)節(jié)血脂水平。ANGPTL3功能缺失人群的高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平均低于正常人群[16]。因此，降低血漿中ANGPTL3水平有利于降低血漿中致動(dòng)脈粥樣硬化載脂蛋白B的水平，從而改善與血脂異常相關(guān)的代謝疾病[17]。與ANGPTL3作用相似，ANGPTL4的N端結(jié)構(gòu)域也可以通過抑制LPL活性調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[18]。ANGPTL4也被稱為過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)γ血管生成素相關(guān)蛋白，在肝臟和脂肪中表達(dá)水平較高[18]。PPAR在脂肪生成、脂肪儲(chǔ)存和葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，而ANGPTL4是脂肪組織中PPAR的靶點(diǎn)，其表達(dá)依賴于PPAR的刺激[19]。研究[20]顯示，ANGPTL3、8可形成復(fù)合物，其抑制LPL的能力增強(qiáng)，可協(xié)同調(diào)節(jié)血漿甘油三酯水平。

2 ANGPTL在IR中的作用

NAFLD 的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，被廣泛認(rèn)可的“二次打擊”學(xué)說提出，首次打擊以IR為中心，二次打擊是在首次打擊IR基礎(chǔ)上發(fā)生的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，而ANGPTL在IR中的作用也被廣泛研究。

ANGPTL2 在IR中的作用目前尚存爭(zhēng)議，有學(xué)者[21]認(rèn)為其可增強(qiáng)胰島素敏感性，促進(jìn)糖代謝，降低脂質(zhì)含量；也有學(xué)者[2]認(rèn)為其是IR中重要的介質(zhì)，抑制胰島素信號(hào)傳導(dǎo)。ANGPTL3可誘導(dǎo)脂肪組織脂解，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞釋放游離脂肪酸和甘油，可能導(dǎo)致外周和肝臟IR[22]，增加肝內(nèi)脂肪堆積。ANGPTL3缺失則可增強(qiáng)胰島素敏感性，增加葡萄糖的攝取[22]，采用ANGPTL3反義核苷酸治療可以提高胰島素敏感性[4]，證實(shí)了ANGPTL3在IR中的重要性。ANGPTL4可使胰島素信號(hào)通路相關(guān)基因下調(diào)，從而改善糖耐量和IR，但同時(shí)會(huì)導(dǎo)致高甘油三酯血癥和肝脂肪變性[18]。血清中ANGPTL5水平與糖化血紅蛋白及IR呈正相關(guān)[8]。ANGPTL6通過肝細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶B(Akt)-FoxO1信號(hào)通路降低血糖水平[23]，但其也會(huì)通過增加能量消耗而導(dǎo)致IR。研究[23]發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中出現(xiàn)類似IR現(xiàn)象的ANGPTL6抵抗，從而導(dǎo)致肝臟代償性分泌ANGPTL6增多。人肝細(xì)胞系中ANGPTL8在葡萄糖存在的情況下表達(dá)明顯增加[24]，ANGPTL8直接調(diào)控胰島素介導(dǎo)的PI3K/Akt信號(hào)通路中Akt蛋白的磷酸化，從而提高胰島素敏感性[25]；在胰島素缺乏的小鼠中，ANGPTL8可能誘導(dǎo)胰腺β細(xì)胞增殖和胰島素釋放[26]，其過表達(dá)可以提高小鼠肝糖耐量。

3 ANGPTL在炎癥中的作用

NAFLD，特別是NASH，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積致使肝細(xì)胞氣球樣變，發(fā)生肝細(xì)胞凋亡及炎性因子浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞點(diǎn)狀及灶狀死亡，而ANGPTL在炎癥過程中發(fā)揮著重要的作用。

ANGPTL1在多種炎癥相關(guān)疾病中具有抗炎活性，是一種激動(dòng)性內(nèi)皮細(xì)胞TEK酪氨酸激酶配體，具有穩(wěn)定和抗炎作用[27]。ANGPTL1可以阻斷通過白細(xì)胞轉(zhuǎn)歸，減少凋亡和炎癥因子，提高細(xì)胞活力[28]。據(jù)報(bào)道[29]，在高胰島素血癥患者體內(nèi)，胰島素通過p38-絲裂原活化蛋白激酶-cFOS途徑誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞ANGPTL2的表達(dá)和釋放，引起內(nèi)皮炎癥，其可能的機(jī)制是ANGPTL2通過巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的聚集和激活，促進(jìn)脂肪組織或血管炎癥，同時(shí)導(dǎo)致全身IR[2]。整合素作為ANGPTL2的功能受體，在巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和脂肪細(xì)胞大量表達(dá)?；罨木奘杉?xì)胞通過合成和釋放一組促纖維化和促炎癥介質(zhì)在慢性肝病中發(fā)揮主要作用。正常的ANGPTL2信號(hào)在組織修復(fù)中發(fā)揮作用，而過量的ANGPTL2信號(hào)可導(dǎo)致慢性炎癥發(fā)生[30]。Lu等[31]發(fā)現(xiàn)ANGPTL2可激活核因子κB信號(hào)，導(dǎo)致TNFα、趨化因子CCL2等炎癥因子的釋放，以及炎癥細(xì)胞的聚集，促進(jìn)肝臟慢性炎癥的發(fā)展。因此，肝臟中ANGPTL2水平可能是一種新的NAFLD嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)指標(biāo)。循環(huán)中的細(xì)胞角蛋白18與肝細(xì)胞的凋亡、細(xì)胞死亡有關(guān)，可在NASH和肝臟炎癥的背景下升高，已有研究[32]證實(shí)ANGPTL3與細(xì)胞角蛋白18之間呈顯著正相關(guān)，并與NASH獨(dú)立相關(guān)。在慢性丙型肝炎和HCC患者中，循環(huán)ANGPTL3水平升高，這可能是因?yàn)楦闻KANGPTL3的表達(dá)是由慢性肝臟炎癥引起的，導(dǎo)致ANGPTL3釋放到血流中增加。因此，高ANGPTL3水平可能是慢性肝病肝損傷的一個(gè)標(biāo)志[33]。ANGPTL4為一種陽性的急性時(shí)相蛋白，急性炎癥發(fā)生時(shí)其在肝臟、脂肪組織中表達(dá)升高[33-34]。ANGPTL6是促血管生成因子，由肝臟分泌，其表達(dá)受瘦素調(diào)控[35]。在NAFLD患者中，可促進(jìn)疾病向NASH及肝纖維化轉(zhuǎn)化[36]，并與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[37]。TNFα是損傷后炎癥過程中的重要因子，Ren等[38]研究表明ANGPTL8的表達(dá)受TNFα調(diào)控。NAFLD、NASH患者肝脂肪變性、纖維化程度較重時(shí)血清ANGPTL8降低，可能是因?yàn)樵谶@種環(huán)境下，大量的炎性細(xì)胞因子被釋放，進(jìn)而導(dǎo)致ANGPTL8的低表達(dá)[10]。

4 ANGPTL在腫瘤中的作用

NASH是肝硬化、HCC發(fā)生的重要因素之一。NASH可發(fā)展至肝纖維化，進(jìn)而發(fā)展至HCC。HCC是一種富血管性腫瘤，血管生成在其發(fā)生過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[32]。ANGPTL作為一種血管生成因子在HCC的生長(zhǎng)和發(fā)展中發(fā)揮作用，可作為HCC治療的潛在靶點(diǎn)。

ANGPTL1在人體組織中廣泛表達(dá)，可能抑制癌細(xì)胞的活性、血管生成和轉(zhuǎn)移。在HCC中，ANGPTL1可抑制索拉非尼的抗藥性[39]，因此，ANGPTL1可能是晚期HCC治療的一個(gè)希望靶點(diǎn)。研究[39]顯示，ANGPTL1可以通過抑制血管生成改善肝癌患者的臨床預(yù)后。ANGPTL2是一種促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的脂肪因子，在HCC患者肝癌組織中的表達(dá)升高，且其水平與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，ANGPTL2過表達(dá)促進(jìn)了肝內(nèi)和遠(yuǎn)端肺轉(zhuǎn)移[40]。ANGPTL3水平在HCC組織中明顯升高[33]，可促進(jìn)HCC細(xì)胞的增殖和侵襲[41]，其可能的機(jī)制是通過激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)激酶信號(hào)通路和周期性蛋白依賴性激酶的下調(diào)促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖[42]。ANGPTL4已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)存在于各種腫瘤中，其C端結(jié)構(gòu)域可能是腫瘤發(fā)生過程的調(diào)節(jié)因子。腫瘤生長(zhǎng)速度過快導(dǎo)致其微環(huán)境缺氧，誘導(dǎo)環(huán)氧合酶-2的過表達(dá)，導(dǎo)致前列腺素E2合成，從而刺激細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，促使ANGPTL4的表達(dá)和C端結(jié)構(gòu)域的分泌[43]；研究[33]發(fā)現(xiàn)，ANGPTL4的表達(dá)水平與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，被認(rèn)為可以作為HCC的預(yù)后標(biāo)志物。ANGPTL7可以通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、活性和侵襲性，促進(jìn)血管生成，增加腫瘤侵襲性，促進(jìn)其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[44]。

綜上所述，ANGPTL在NAFLD各疾病譜中作用見圖1。

圖1 ANGPTL在NAFLD中的作用機(jī)制示意圖

5 結(jié)語和展望

目前，NAFLD診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是肝活組織檢查，但因其有創(chuàng)性無法廣泛應(yīng)用，臨床主要利用B超、MRI、FibroScan等診斷NAFLD，但在發(fā)現(xiàn)早期脂肪肝方面仍存在較大的挑戰(zhàn)，因此無創(chuàng)診斷方法仍是日后研究重點(diǎn)。綜上所述，ANGPTL的表達(dá)水平可受NAFLD疾病譜的影響，通過聯(lián)合檢測(cè)NAFLD中不同ANGPTL亞型的水平，或可為臨床早期診斷NAFLD提供新的檢測(cè)手段，進(jìn)而實(shí)施早期防治。此外，ANGPTL在NAFLD發(fā)病的關(guān)鍵過程和/或重要機(jī)制(脂質(zhì)代謝、IR、炎癥和腫瘤)中扮演重要的角色，開發(fā)以ANGPTL及其作用靶點(diǎn)的新藥物將具有廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值和研究前景。然而，ANGPTL家族亞型眾多，哪種類型的ANGPTL在NAFLD疾病進(jìn)展和具體階段發(fā)揮主要作用，以及其作用的關(guān)鍵靶點(diǎn)，上述問題仍有待基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)一步探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：鄭培玉負(fù)責(zé)收集文獻(xiàn)，撰寫論文；安秀琴負(fù)責(zé)修改論文；劉近春負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章及最后定稿。