王子岳，劉大群，于家傲，張景宣，呂國(guó)悅

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科，長(zhǎng)春 130021

1 病例資料

患者男性，70歲，因“間斷性上腹脹痛1年”于2020年10月6日入本院，患者1年來(lái)進(jìn)食油膩食物后上腹部脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)行性加重。查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，上腹部壓痛(+)，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝肋下2 cm，余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查: AST 173.8 U/L、ALT 108.3 U/L、GGT 352.7 U/L、ALP 288.6 U/L、TBil 23.6 μmol/L、DBil 9.4 μmol/L、CA19-975.37 U/L。B超示：肝內(nèi)囊性腫物，有分隔，膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽總管增寬，最寬處14 mm；肝膽胰平掃+三期增強(qiáng)CT示：肝左葉見(jiàn)團(tuán)塊樣不規(guī)則形狀低密度影，突出于肝輪廓外，大小約21 cm×12.8 cm，其內(nèi)見(jiàn)分隔，呈多房樣，肝表面見(jiàn)少許液體密度影，動(dòng)脈期病灶分隔輕度強(qiáng)化，靜脈期、平衡期見(jiàn)部分分隔明顯強(qiáng)化(圖1)。術(shù)前診斷：肝占位性病變(不排除惡性可能)，膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石。術(shù)前因腫瘤體積巨大，幾乎占據(jù)整個(gè)左半肝，翻轉(zhuǎn)困難，且腫物不排惡變可能，于2020年10月10日行左半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽道探查術(shù)+T管引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左半肝巨大囊性腫塊，大小約20 cm×13 cm，穿刺抽出咖啡色膠凍樣液體，抽出囊液約1500 mL，腫物體積明顯縮小，封扎穿刺口，按計(jì)劃切除左半肝及膽囊，并進(jìn)行膽道鏡探查，未見(jiàn)膽管結(jié)石，留置T管1枚。腫物切面呈直徑1～8 cm多房囊性表現(xiàn)，壁厚0.1～0.3 cm，內(nèi)容咖啡樣物，術(shù)后病理回報(bào)：膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)，伴高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤(圖2)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。隨訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

注：a，平掃期；b，動(dòng)脈期；c，靜脈期；d，平衡期。

注：a，腫瘤大體觀；b，HE染色(×100)；c，HE染色(×200)

2 討論

IPNB起源于膽管黏膜細(xì)胞，在世界衛(wèi)生組織2019年的分類(lèi)中，被定義為“一種肉眼可見(jiàn)膽管腔內(nèi)呈絨毛狀或乳頭狀生的具有惡變潛能的上皮性腫瘤”。目前尚未開(kāi)展過(guò)關(guān)于IPNB的大規(guī)模流行病學(xué)研究，直徑>20 cm者極為罕見(jiàn)，本病例為目前關(guān)于該病所有報(bào)道中直徑最大。IPNB可以發(fā)生在膽道任何部位，包括肝內(nèi)膽管和肝外膽管,偶爾伴有黏液生成，可合并局部惡變[1-2]。根據(jù)病理分型可分為胃型、腸型、胰膽管型、嗜酸性粒細(xì)胞型，在病理表現(xiàn)上與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)有相似性[3]，免疫組織化學(xué)常用于輔助判斷IPNB病理亞型，并且MUC5AC、MUC6表達(dá)與預(yù)后相關(guān)[4-5]。與西方人群相比，亞洲人群更多發(fā)生于肝內(nèi)，且惡性程度較低，預(yù)后更好[6]。IPNB的發(fā)病機(jī)制尚不明確，而亞洲人群發(fā)病率高于西方人群，可能與膽管結(jié)石及華支睪吸蟲(chóng)病有潛在聯(lián)系[7-8]。

IPNB的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤位置、大小及是否分泌黏液等，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛和急性膽管炎，本病例腫瘤分泌黏液表現(xiàn)為上腹部脹痛，但部分患者可無(wú)任何癥狀或僅出現(xiàn)腹部不適[9]。IPMN實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均無(wú)明顯特異性，ALP、GGT、CA19-9、CEA升高多與膽道梗阻、膽管炎相關(guān)[10]，本病例AST、ALT、GGT、CA19-9升高，考慮由腫瘤體積過(guò)大壓迫膽管及引起肝細(xì)胞損傷所致。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，如CT、MRI主要表現(xiàn)為膽管囊性或管狀擴(kuò)張，典型者表現(xiàn)為膽管內(nèi)腫瘤伴上、下游膽管明顯擴(kuò)張[11-12]。有報(bào)道[13]，MRI彌散加權(quán)成像有助于確定腫瘤的侵襲性，但不能確定腫瘤范圍。而由于不同病灶可能處于不同分期，且同一病灶內(nèi)病理表現(xiàn)可能不同，故細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查同樣不能充分排除腫瘤的存在[11]。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)腫瘤與膽管相通而常被誤診為復(fù)雜的囊腫、肝黏液性囊腺瘤、淋巴管瘤等情況，術(shù)中膽道造影可幫助鑒別診斷并有助于確定手術(shù)切除范圍[10]。

由于IPNB有潛在惡變可能，當(dāng)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根治性切除是本病的首選治療方案，本病例選擇左半肝切除，相比傳統(tǒng)的膽管癌，IPNB預(yù)后良好[3], IPNB切除后1、3及5年生存率分別為96%、79%、65%[6]。R0切除有利于延長(zhǎng)患者生存期,雖然淋巴結(jié)侵襲常與預(yù)后不良相關(guān)，但常規(guī)淋巴結(jié)清掃對(duì)延長(zhǎng)生存期并無(wú)幫助[5，14]。IPNB應(yīng)以類(lèi)似于膽管癌的方式切除，即膽管切除術(shù)伴或不伴肝切除術(shù)，當(dāng)病變于膽道廣泛分布，可行肝移植和胰十二指腸切除術(shù)[15-16]。有報(bào)道[17]IPMN患者僅接受導(dǎo)管內(nèi)腫瘤切除、T管引流、鼻膽管引流等姑息治療，也取得了良好的預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王子岳負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；劉大群負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)；于家傲、張景宣負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找分析，修改論文；呂國(guó)悅負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。