段昌虎，劉曉晨，段建峰，丁建龍，趙喜榮，楊 帆，吳 林，趙李飛，邰 升

1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬三二〇一醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 漢中 723000；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽外科，哈爾濱 150001

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道結(jié)石的一部分，占原發(fā)性肝膽結(jié)石的近20%[1]，該類患者常以急腹癥就診，就診患者中半數(shù)以上常合并膽道感染和肝損傷，具有病情復(fù)雜、手術(shù)方式復(fù)雜、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、重癥患者甚至合并多器官損害等特點(diǎn)[2-3]。去除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流、矯正狹窄及防止膽道感染是目前治療肝膽管結(jié)石的主要原則。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為其治療方案仍是以外科手術(shù)為主，手術(shù)方式主要包括肝部分切除術(shù)、膽管狹窄成形術(shù)以及肝移植術(shù)等。但有文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道5%～19.5%的患者存在術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)；二次手術(shù)率高達(dá)56%；臨床工作中將這種既往有多次膽道手術(shù)史、結(jié)石直徑>2 cm、結(jié)石嵌頓、結(jié)石多發(fā)且彌漫分布、肝膽管結(jié)石伴有膽道狹窄的肝膽管結(jié)石定義為復(fù)雜肝膽管結(jié)石。針對術(shù)后復(fù)發(fā)的復(fù)雜肝膽管結(jié)石，治療方法主要包括再次腹腔鏡或開腹外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy PTCSL)等。本研究旨在回顧本中心數(shù)據(jù)，為臨床治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2020年6月西安交通大學(xué)附屬三二〇一醫(yī)院收治的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者118例，按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分為PTCSL組(n=60)與手術(shù)組(n=58)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行腹部超聲、腹部CT及MRCP診斷為復(fù)雜肝膽管結(jié)石；(2)膽總管直徑>1.0 cm；(3)肝功能Child A級或B級；(4)未合并膽道出血及癌變等；(5)心肺腎等功能可耐受全麻；(6)臨床病例資料完整；(7)認(rèn)知功能良好，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心肺腎等嚴(yán)重功能不全，無法耐受全麻操作者；(2)伴凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者；(3)免疫功能低下或嚴(yán)重感染者；(4)精神異?；蛞庾R(shí)障礙無法配合治療；(5)臨床病例資料缺失。復(fù)雜肝膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2011中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[6]。

1.2 研究方法

1.2.1 器械設(shè)備 術(shù)中B超(日本日立、美國BK)，硬質(zhì)膽道鏡(德國RICHARD WOLF公司產(chǎn)品)，錄像光源系統(tǒng)(美國史賽克公司)，電視腹腔鏡系列(德國STORZ公司)，取石網(wǎng)籃(美國COOK公司)，超滑導(dǎo)絲(美國COOK公司)，液電碎石儀(國產(chǎn))，沖洗泵，18G穿刺針，經(jīng)皮肝穿刺擴(kuò)張鞘管套件(山東威瑞)，X光機(jī)(美國通用電氣GE)，硅膠造瘺管，造影劑(美國強(qiáng)生)等。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 PTCSL組 在B超聯(lián)合介入引導(dǎo)下經(jīng)劍突下或右肋弓下緣腹壁處經(jīng)皮穿刺目標(biāo)膽管,置入8F導(dǎo)管引流，穿刺置管注意：(1)超聲引導(dǎo)下避開主要的肝內(nèi)動(dòng)靜脈；(2)順利穿刺至目標(biāo)膽管，方便建立竇道；(3)進(jìn)入盡可能多的膽管分支；(4)進(jìn)針方向朝向肝門，便于膽道探查；待引流7 d后，行PTCSL術(shù)：在手術(shù)室全身麻醉下，經(jīng)引流管將超滑導(dǎo)絲推入，回抽有膽汁流出，抽出引流管，用8-18F系列擴(kuò)張器擴(kuò)大外引流口皮膚，沿導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管，在擴(kuò)張器配以適宜的鞘管套后，取出擴(kuò)張器，留下鞘管，通過鞘管建立肝內(nèi)擴(kuò)張膽管與外界相互連通的瘺管，完成造瘺。經(jīng)鞘管將膽道鏡送入膽道，找到結(jié)石，如果膽道內(nèi)結(jié)石體積較小，使用膽道鏡水流將結(jié)石沖出鞘管外或使用取石網(wǎng)籃套抓取出，如果結(jié)石較大超過鞘管的直徑，可用液電碎石儀擊碎結(jié)石至其直徑減少至可經(jīng)鞘管取出，術(shù)中控制水流沖刷量，一般不超過12 000 mL；經(jīng)膽道鏡探查無結(jié)石殘留，結(jié)束手術(shù)。取石過程中如因膽道炎癥或結(jié)石摩擦致膽道少量滲血，則使用2∶100或2∶250的稀釋去甲腎上腺素液沖洗出血膽道，觀察見膽道出血減少后，順鞘管置入14F或16F硅膠造瘺管，并固定造瘺管末端逐步褪出鞘管，固定硅膠造瘺管，接引流袋后即手術(shù)結(jié)束；術(shù)后復(fù)查超聲，未完全取出結(jié)石的患者，可于2 d后重復(fù)取石；圍術(shù)期注意抗感染治療，如果膽道炎癥較重，則根據(jù)膽汁藥敏調(diào)整抗生素方案；術(shù)后造瘺口留置引流管4周，期間注意觀察引流管內(nèi)引流液的量、顏色、性狀，必要時(shí)間斷沖洗引流管；4周后經(jīng)膽道造影觀察是否有結(jié)石殘留。

1.2.2.2 外科手術(shù)組 全身麻醉下行腹腔鏡下或開腹手術(shù)，術(shù)中分離腹腔粘連，根據(jù)病情和影像資料,行膽道探查取石、肝部分切除、膽腸吻合(部分患者行再次膽腸吻合)等手術(shù),結(jié)石取盡后，沖洗膽道、放置T管和引流管，關(guān)腹，術(shù)后予以抗感染等對癥治療，術(shù)后6周復(fù)查T管造影，如有結(jié)石殘留，行經(jīng)竇道膽道鏡取石。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間；(2)圍術(shù)期肝功能及炎性指標(biāo)變化情況；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率；(5)生活質(zhì)量：采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GLQI)于術(shù)前1 d和術(shù)后90 d對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表共計(jì)4個(gè)維度，36個(gè)條目，評分0～144分，每個(gè)條目以0～4分量化癥狀嚴(yán)重程度(很明顯、明顯、中等、少許和無)，評分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.2.4 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后均常規(guī)口服熊去氧膽酸膠囊250 mg，2 次/d，口服1年。

1.2.5 隨訪情況 術(shù)后隨訪0.5～3年，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況；隨訪主要通過門診或電話方式進(jìn)行，隨訪率100%。

1.2.6 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬三二〇一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號：HZ3201YY-2018-03,所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 118例患者中男61例，女57例，中位年齡60歲；行肝切除術(shù)手術(shù)史40例，單純膽道探查取石手術(shù)史30例，肝切除聯(lián)合膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)史26例，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)史22例。PTCSL組與外科手術(shù)組在性別、年齡、是否伴有慢性疾病(高血壓、糖尿病、心臟病、腎病等)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評分Ⅲ級情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) PTCSL組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣排便時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間均少于外科手術(shù)組(P值均<0.05)(表2)。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 圍術(shù)期肝功能及炎性指標(biāo)的變化情況 術(shù)后第1天，PTCSL組及手術(shù)組患者ALT水平均低于術(shù)前(t值分別為10.589、8.615，P值均<0.05)，AST水平低于術(shù)前(t值分別為10.022、3.816，P值均<0.05)，WBC水平高于術(shù)前(t值分別為-2.338、-5.764，P值均<0.05)；PTCSL組患者術(shù)后第1天ALT、AST、WBC水平均明顯低于外科手術(shù)組(P值均<0.05)(表3)。

表3 兩組患者圍術(shù)期肝功能及炎性指標(biāo)變化情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 PTCSL組在術(shù)后膽漏、急性膽管炎、傷口感染、下肢靜脈血栓發(fā)生率方面均低于外科手術(shù)組(P值均<0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 結(jié)石清除率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率 所有納入患者取石次數(shù)最少1次，最多3次(典型病例見圖1)。兩組患者出院前均行腹部超聲檢查，PTCSL組結(jié)石清除率高于外科手術(shù)組，PTCSL組遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率低于外科手術(shù)組(P值均<0.05)(表5)。

表5 兩組患者結(jié)石清除率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較

注：a.膽總管囊腫行膽腸Roux-en-Y術(shù)后因腹痛不適復(fù)查MRCP示膽腸吻合口處及肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；b.超聲聯(lián)合介入行經(jīng)皮肝穿刺膽道置管；c.PTCSL術(shù)中膽道鏡下液電碎石；d.術(shù)后復(fù)查肝內(nèi)膽管及膽腸吻合口處未見結(jié)石殘留。

2.6 術(shù)后生存質(zhì)量評分 術(shù)后PTCSL組及手術(shù)組患者總分高于術(shù)前(t值分別為-31.291、-23.132，P值均<0.05)，術(shù)后PTCSL組及外科手術(shù)組患者生理功能高于術(shù)前(t值分別為-18.130、-13.023，P值均<0.05)，術(shù)后PTCSL組及外科手術(shù)組患者社會(huì)活動(dòng)高于術(shù)前(t值分別為-5.106,-2.833，P值均<0.05)，術(shù)后PTCSL組及外科手術(shù)組患者主觀癥狀高于術(shù)前(t值分別為-21.558、-14.901，P值均<0.05)，術(shù)后PTCSL組及外科手術(shù)組患者心理情緒高于術(shù)前(t值分別為-15.314、-7.681，P值均<0.05)。術(shù)后兩組間各生存質(zhì)量評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表6)。

表6 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量評分比較

3 討論

肝膽管結(jié)石是一個(gè)良性疾病，但是肝膽管結(jié)石常合并膽道狹窄、膽道梗阻及肝組織的實(shí)質(zhì)性破壞，反復(fù)發(fā)作的膽管炎可導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)受損、肝臟萎縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)癌變[7-8]，目前其治療方式仍以外科手術(shù)為主，但術(shù)后殘余結(jié)石或膽管狹窄更可導(dǎo)致嚴(yán)重的膽汁性肝硬化甚至膽管細(xì)胞癌[9]。面對術(shù)后復(fù)發(fā)的肝膽管結(jié)石，因患者有一次或多次的膽道手術(shù)史、結(jié)石分布在多段肝葉內(nèi)、傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且大多無法根治，大多數(shù)患者不愿再次行外科手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展[10]，PTCSL逐漸興起，其主要原理是通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺造瘺、建立肝內(nèi)膽管與體外的直接通道(經(jīng)引流管)，可直視下行電子膽道鏡取石，具有可控性高、操作簡便、結(jié)石清除率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11]。

本研究回顧自2018年至今本院實(shí)施的60例PTCSL患者，總結(jié)PTCSL有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)相對于傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺的穿刺口徑明顯要小，患者術(shù)后疼痛感輕。(2)經(jīng)皮肝穿刺不經(jīng)腹腔直達(dá)病灶，對腹腔擾動(dòng)較少，消化道改道手術(shù)不影響PTCSL的實(shí)施，術(shù)后即可下地活動(dòng)，恢復(fù)飲食；而傳統(tǒng)開腹手術(shù)需要多次橫斷腹壁肌肉，尤其是復(fù)雜肝膽管結(jié)石，因多次手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)難度增大，術(shù)后早期無法下地及恢復(fù)飲食，易造成腸粘連、腸梗阻。(3)本中心采用電子膽道鏡取石，視野清晰，可準(zhǔn)確定位結(jié)石，且治療前預(yù)先植入導(dǎo)管引流1周，手術(shù)時(shí)瘺道穩(wěn)定擴(kuò)張至16F后再取石；但常規(guī)開腹取石通常為盲探取石，故PTCSL組手術(shù)時(shí)間及結(jié)石取盡率明顯高于傳統(tǒng)外科手術(shù)組。(4)本研究PTCSL組術(shù)中平均出血量較常規(guī)治療組明顯要少，主要是由于與常規(guī)開腹取石相比，PTCSL采用一期竇道進(jìn)入膽管進(jìn)行碎石取石，無需切開腹部大切口及分離肝臟與周圍組織、臟器之間的粘連等，故出血量少。(5)術(shù)中以鞘管保護(hù)建立的竇道，術(shù)后置入的引流管對其支撐，不會(huì)造成術(shù)后大面積膽道出血；(6)因創(chuàng)傷小，術(shù)后患者可早期下地活動(dòng)，故傷口感染率及術(shù)后血栓發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)組；(7)術(shù)后復(fù)查如有結(jié)石殘留，可經(jīng)皮肝穿刺反復(fù)操作，對患者創(chuàng)傷小，因此PTCSL組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組；(8)本研究對所有入組患者進(jìn)行為期半年到3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后PTCSL組GLQI量表生理功能評分、主觀癥狀評分、心理情緒評分及總評分均高于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，表明PTCSL碎石取石術(shù)可顯著改善肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的生活質(zhì)量，考慮與手術(shù)安全性較高，對患者產(chǎn)生的不利影響較小有關(guān)。

當(dāng)然，PTCL作為一種新興的治療方案也存在一定的缺點(diǎn)：(1)由于膽管成角的原因，硬質(zhì)膽道鏡很難進(jìn)入肝外膽管；(2)部分患者需要反復(fù)多次行PTCSL，治療周期長；(3)針對肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝葉萎縮甚至懷疑癌變的患者，仍建議行外科手術(shù)治療。因此認(rèn)為PTCSL的主要適應(yīng)證包括：(1)彌漫性肝膽管結(jié)石，(2)手術(shù)難以取盡或殘留肝膽管結(jié)石，(3)多次開腹術(shù)后復(fù)發(fā)的肝膽管結(jié)石；(4)膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或者吻合口狹窄，(5)患者無法耐受開腹手術(shù)或者拒絕開腹手術(shù)。

目前PTCSL主要分為一步法和兩步法，一步法即穿刺建立好通道后立即取石，兩步法即先行超聲引導(dǎo)下放置8F引流管，待竇道形成后(1周以上)一次性將竇道擴(kuò)張到16F，放置16F鞘管到肝內(nèi)膽管建立取石通道[12]。關(guān)于PTCSL建立取石通道的兩種方法的優(yōu)劣一直有爭論。一步法的優(yōu)點(diǎn)是可以縮短患者至少1周的住院時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用；缺點(diǎn)是擴(kuò)張通道的過程中可能增加患者的出血量[13]。二步法置入引流管時(shí)間較長，引流管對肝臟產(chǎn)生適當(dāng)壓迫，因此能預(yù)防肝臟出血引起的繼發(fā)感染[13]，鑒于安全性和出血量的考慮，一些學(xué)者[13-15]推薦使用兩步法。也有學(xué)者[16-17]認(rèn)為，一步法與兩步法比較，并不增加出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，而一步法可以縮短患者住院時(shí)間，因此推薦有豐富PTCSL經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用一步法。本研究采用兩步法PTCSL，主要擔(dān)心一步法穿刺與取石同時(shí)進(jìn)行，容易引起膽道損傷出血，且部分患者術(shù)前存在的膽道感染，有因穿刺損傷導(dǎo)致感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究中PTCSL組的術(shù)后膽管炎發(fā)生率低于外科手術(shù)組是一致的。

PTCSL治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到不少膽道外科醫(yī)生和肝膽管結(jié)石患者的青睞，尤其為多次膽道術(shù)后不能耐受開腹、不愿開腹的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者提供了一種新的微創(chuàng)治療方法，但是臨床上必須嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，其可以作為外科手術(shù)的一種重要補(bǔ)充，但絕不可能完全替代外科手術(shù)。至于PTCSL建立取石通道采用一步法還是兩步法更有宜，期待未來有此方面更多的研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉曉晨、邰升負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)；段昌虎負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；段建峰、丁建龍、趙喜榮、楊帆、吳林、趙李飛參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；劉曉晨負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。