郭 兵，龐明泉，許曉磊，韓軍偉，王海久

青海大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，青海省包蟲病研究重點實驗室，西寧 810001

肝包蟲病有較高的發(fā)病率及死亡率，肝切除是其主要治療方式。雖然術(shù)后死亡率比之前有所降低，但肝切除術(shù)后并發(fā)癥(post-hepatectomy complications，PHC)發(fā)生率卻未見顯著下降[1-2]。目前肝包蟲病PHC的臨床研究比較局限，所納入病例混雜且例數(shù)相對較少、PHC相關(guān)內(nèi)容欠缺，并且尚無相關(guān)列線圖風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證[3]。本研究旨在探索兩型肝包蟲病(囊性和泡型)PHC的獨立危險因素，構(gòu)建列線圖風(fēng)險預(yù)測模型，以更好的指導(dǎo)圍手術(shù)期臨床決策，減少PHC的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集青海大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月—2020年8月收治的263例兩型肝包蟲病行肝切除手術(shù)患者的臨床資料。入組標準：(1)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)后病理學(xué)診斷為肝包蟲病的患者;(2)行肝切除手術(shù)治療;(3)久居青海。排除標準：(1)影像學(xué)及病理學(xué)診斷不明確;(2)合并肝囊腫、肝癌、肝血管瘤等其他肝臟良惡性疾病;(3)無術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所需指標;(4)術(shù)前已有術(shù)后相關(guān)PHC;(5)行肝移植、病灶微波消融、病灶穿刺引流、合并其他疾病行化療等治療方法;(6)已行多次肝臟手術(shù)治療患者;(7)包蟲病灶剔除患者。

1.2 手術(shù)方式 取上腹部反“L”字形切口(腹腔鏡根據(jù)需要采用不同數(shù)目的腔鏡孔洞)，分離韌帶、游離肝臟，離斷病側(cè)肝短靜脈。Pringle法一次性阻斷入肝血流不超過15 min，如需繼續(xù)操作解除阻斷5～10 min或精準阻斷病側(cè)血流(區(qū)域阻斷)。標記肝臟離斷面，縫針牽引肝臟，CUSA刀切斷肝組織，沿斷面依次處理管道，5-0 proline線縫扎脈管系統(tǒng)斷端，較細的脈管系統(tǒng)用“連發(fā)鈦夾”夾閉，病灶與肝靜脈密切處使用“切割吻合器”處理。膽腸吻合：自腸系膜上血管后方上提空腸，距離盲端15 cm離斷，4-0可吸收縫線依次連續(xù)縫合。無菌紗布法檢查創(chuàng)面有無膽漏，若發(fā)現(xiàn)則使用4-0 proline線縫合。肝創(chuàng)面電凝止血并使用“速即紗”覆蓋。腹腔注入透明質(zhì)酸鈉、膈下及創(chuàng)面常規(guī)放置引流管。

1.3 臨床資料搜集 收集患者資料：(1)年齡、身高、體質(zhì)量等基本信息；(2)術(shù)前ALBI、TBil、AST、PLT等實驗室指標；(3)包蟲直徑(病灶最長直徑)、數(shù)量等影像學(xué)資料；(4)是否合并乙型肝炎；(5)手術(shù)時間、輸血量、切除段數(shù)、切除部位、血流阻斷方式、有無膽道介入手術(shù)等術(shù)中資料；(6)術(shù)后血紅蛋白、INR、TBil、PT、血清肌酐(Scr)、引流液或其他部位體液細菌培養(yǎng)等實驗室指標；(7)術(shù)后胸部腹部CT及彩超等影像學(xué)資料；(8)術(shù)后引流液量、顏色、化驗結(jié)果；(9)術(shù)后腹腔穿刺是否引流出膽汁、血液、腹水；(10)PHC的治療措施。

1.4 相關(guān)定義 (1)中央型肝切除包括肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，并留有兩個創(chuàng)面。(2)肝切除術(shù)后膽漏(post-hepatectomy bile leakage，PHBL)即術(shù)后引流液膽紅素濃度為血清濃度的3倍；肝切除術(shù)后肝衰竭(post-hepatectomy liver failur, PHLF)即術(shù)后第5天或之后INR增高伴隨高膽紅素血癥；肝切除術(shù)后出血即血紅蛋白水平較術(shù)后基線水平下降>3 g/dl或需要介入或重新開腹止血，上述定義遵循國際肝膽胰小組標準[4-6]。(3)胸腔積液：術(shù)后經(jīng)胸部CT證實并采取胸腔閉式引流治療。(4)肝切除術(shù)后感染的診斷符合《醫(yī)院感染診斷標準》[7]，即體液或引流液培養(yǎng)出相關(guān)細菌并進行抗感染治療。(5)急性腎衰竭診斷符合2004年國際專家共識[8]，即術(shù)后Scr升高3倍或Scr≥354 μmoI/L伴Scr急劇上升>44 μmoI/L。(6)切除3個以上的肝段稱為大肝切除。(7)膽道介入是指術(shù)中行膽腸吻合、肝腸吻合、膽道重建、T管引流等膽道的有創(chuàng)性操作。(8)死亡定義為住院手術(shù)期間死亡病例。(9)PHC包括PHLF、PHBL、出血、胸腔積液、感染、急性腎衰竭、死亡。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由青海大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：PSL2018006，患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 PHC發(fā)生情況 入組263例患者中PHC組93例，對照組170例。PHC組包括PHLF 78例、PHBL 19例、出血9例；胸腔積液31例、死亡3例、急性腎衰竭4例、切口感染1例、肺部感染3例、腹腔感染17例。

2.2 一般資料 PHC組及對照組間的包蟲直徑、術(shù)中出血量、ALBI、手術(shù)時間、切除段數(shù)、是否膽道介入差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩型肝包蟲病PHC組和對照組資料比較

2.3 單因素及多因素logistic回歸分析結(jié)果 分析前將APRI、包蟲直徑、術(shù)中出血量、ALBI、手術(shù)時間等計量資料取最佳截斷值，然后轉(zhuǎn)化成二分類變量并進行賦值：APRI<0.47為0，APRI≥0.47為1；包蟲直徑<10 cm為0，包蟲直徑≥10 cm為1；術(shù)中出血量<1000 mL為0，術(shù)中出血量≥1000 mL為1；ALBI<-2.45分為0，ALBI≥-2.45分為1；手術(shù)時間<280 min為0，手術(shù)時間≥280 min為1。單因素回歸分析篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為包蟲直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、ALBI、切除段數(shù)、膽道介入(P值均<0.05)(表2)。進一步多因素logistic回歸結(jié)果顯示包蟲直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、ALBI是PHC的獨立危險因素(P值均<0.05)(表3)。

表2 兩型肝包蟲病PHC的單因素logistic回歸分析結(jié)果

表3 兩型肝包蟲病PHC的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 共線性診斷 將篩選出的危險因素行共線性診斷，方差膨脹因子分別為1.337(包蟲直徑)、1.402(手術(shù)時間)、1.504(術(shù)中出血量)、1.284(ALBI)均<10，表明4個獨立危險因素間不存在多重共線性。

2.5 列線圖及驗證模型的構(gòu)建 根據(jù)獨立危險素構(gòu)建可視化列線圖(圖1)。ROC曲線結(jié)果顯示AUC為0.877(95%CI：0.831～0.923)，最佳截斷值為0.356(圖2)。設(shè)置種子數(shù)為300，Bootstrap1000重采樣結(jié)果顯示：C-index為0.871。ROC曲線及重采樣法均表明列線圖預(yù)測模型有較好的區(qū)分度。Bootstrap1000重采樣構(gòu)建校準曲線(圖3)顯示：擬合直線(Apparent)、校準曲線(Bias-corrected)與實際觀測直線(ideal)緊密貼合。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示：P=0.905。校準曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗均表明模型一致性良好且無過渡擬合情況出現(xiàn)。DCA(圖4)結(jié)果顯示：閾值在8%～89%區(qū)間內(nèi)，患者受益曲線(黑色虛線)高于兩條異常曲線(黑色橫線和灰色斜線)，并且ROC曲線所得結(jié)果的最佳截斷值0.356在閾值區(qū)間內(nèi)。假如把35.6%當(dāng)做診斷PHC且給予治療的閾概率值，帶入DCA，可以發(fā)現(xiàn)，100例患者中，在不損傷剩余人利益的情況下有22例患者從DCA中獲益。

圖1 預(yù)測兩型肝包蟲病PHC發(fā)生風(fēng)險的列線圖

圖2 預(yù)測模型的ROC曲線

圖3 預(yù)測模型的校準圖

注：黑色橫線表示患者術(shù)后均無并發(fā)癥且無治療措施，灰色斜線表示患者術(shù)后均有并發(fā)癥且給予治療。閾值在8%～89%區(qū)間內(nèi)，患者受益曲線(黑色虛線)高于兩條異常曲線(黑色橫線和灰色斜線)。

3 討論

包蟲病隨著流行范圍逐漸擴大，越來越受到全世界的廣泛關(guān)注。肝泡型包蟲病的生物學(xué)特性決定了其主要治療方式為肝切除術(shù)；而對于肝囊性包蟲病，雖然治療方式多樣，但是復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較高，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。隨著外科條件及手術(shù)工具的不斷進步，肝切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為一種常規(guī)的手術(shù)，也成為其主要的治療手段[9]。雖然肝切除手術(shù)方式多樣，但是PHC一直是困擾臨床醫(yī)師的難題，不僅使術(shù)后護理難度加大，還延長了住院時限，使住院費用增加。

包蟲直徑較大引起PHC的主要原因可以歸結(jié)為以下幾點：(1)更容易對周圍肝臟造成壓迫，形成術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性膽漏;(2)需要離斷更多的血管、膽管、淋巴管及其附屬組織;(3)切除范圍大，剩余肝體積相對較少，嚴重影響肝功能;(4)手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量更多，手術(shù)創(chuàng)傷大和大量凝血因子被消耗。既往研究[3,10]表明腫瘤直徑>10.5 cm或>12 cm是PHBL的獨立危險因素。以往大多數(shù)PHBL的研究[3,5,11-13]中均排除了術(shù)中膽道介入的因素，只有極少數(shù)的研究表明膽道介入與PHBL有關(guān)，提示隨著醫(yī)療科研及手術(shù)的進步，膽道介入已經(jīng)不是影響PHBL的主要因素。同時也有Meta分析表明，病灶直徑>10 cm是PHLF的獨立危險因素[14]。常磊等[15]Meta分析表明：Pringle法與半肝血流阻斷法在PHC發(fā)生率方面無差異，但是Pringle法較半肝血流阻斷法術(shù)后肝功能恢復(fù)時間較長。在本研究中Pringle法與半肝血流阻斷法的PHC無明顯差異。在本研究中病灶直徑≥10 cm是最佳截斷值，與既往PHBL、PHLF的研究結(jié)果一致。

術(shù)中出血量多和手術(shù)時間較長引起PHC原因有以下幾方面：(1)血流重新分布，不重要血管收縮，血流量減少;(2)間接影響術(shù)中輸血量;(3)消耗大量凝血因子;(4)加重肝功能損傷。相關(guān)綜述及Meta分析表明，術(shù)中出血量≥1000 mL是PHLF的重要影響因素[14,16-17]。也有研究[12,18]表明手術(shù)時間≥300 min是PHBL、術(shù)后感染的獨立危險因素。有學(xué)者[19]依據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對PHC分析，結(jié)果表明術(shù)中失血量是PHC的獨立危險因素，但是未給出術(shù)中出血量的最佳截斷值。本研究術(shù)中出血量和手術(shù)時間的最佳截斷值分別為≥1000 mL、≥280 min，與既往相關(guān)研究大致相同。

肝功能狀態(tài)是影響PHC的主要因素。ALBI由于其簡單、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點被廣泛用于肝功能的評估。Zou等[20]對行肝切除的 229例肝癌患者進行分析，ALBI評分較Child-Pugh評分更適合用于PHC或PHLF預(yù)測模型的構(gòu)建。同時多中心研究[21]表明：ALBI評分比終末期肝病模型更能有效的預(yù)測PHBL和PHLF的發(fā)生風(fēng)險，但該研究雖然證實了ALBI在預(yù)測PHBL和PHLF的價值，但是沒有對其截斷值進行確定，僅僅停留在分級系統(tǒng)上。本研究中ALBI的截斷值是-2.45分，分屬B級范圍，與既往研究結(jié)果一致[21]。Tian等[22]從細胞因子水平證實了轉(zhuǎn)化生長因子β在肝囊性包蟲病患者中表達上調(diào)，與肝纖維化密切相關(guān)。同時Zhang等[23]在基因水平上闡述了肝囊性包蟲病囊液通過抑制miR-19的表達促進囊型包蟲病囊周纖維化。有學(xué)者[24]認為APRI是肝癌患者PHC發(fā)生的關(guān)鍵評估因素。但在本研究中，APRI在PHC組和對照組間無明顯差異。目前尚無肝包蟲病與纖維化程度、進程、范圍的相關(guān)研究，其原因可能與包蟲所致纖維進程較慢，所致范圍較窄，根治性手術(shù)期間已經(jīng)將肝纖維化部分病灶切除有關(guān)。

綜上所述，以4個獨立危險因素為基礎(chǔ)構(gòu)建的預(yù)測模型具有良好的臨床應(yīng)用前景，未來可以在多中心驗證的基礎(chǔ)上尋求進一步的臨床應(yīng)用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：郭兵、龐明泉負責(zé)課題設(shè)計，資料分析及撰寫論文; 郭兵、龐明泉參與收集數(shù)據(jù)及修改論文;許曉磊、韓軍偉負責(zé)擬定寫作思路;王海久指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。