王雪瑩，許文濤 譯，黨曉衛(wèi)，祁興順,3 審校

1 錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 錦州 121001；2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽110840；3 沈陽藥科大學(xué) 研究生院，沈陽 110016；4 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，河南省布-加綜合征診療中心，鄭州 450052

布-加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)被定義為各種原因所致的肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞性病變。肝靜脈流出道阻塞導(dǎo)致肝竇壓力升高，進(jìn)行性肝細(xì)胞缺氧壞死、肝小葉纖維化最終造成肝硬化。因此，通過恢復(fù)肝靜脈血流或建立門體分流等治療手段，肝功能會有所改善。在西方國家，肝靜脈血栓形成是最常見的梗阻類型，骨髓增生性疾病(myeloproliferative disorders，MPDs)是最常見的病因。然而，亞太地區(qū)所報道的BCS梗阻類型多以腔靜脈膜性病變與肝靜脈短節(jié)段性病變?yōu)橹?，同時該地區(qū)疾病的臨床特征、血栓性疾病和治療策略均存在顯著的地域性差異。因此，針對亞太地區(qū)BCS的特點，亞太肝病學(xué)會(APASL)制定了本部共識指導(dǎo)并為臨床醫(yī)生提出了具體的推薦意見。證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度采用GRADE系統(tǒng)評價方法(表1)。在此，將共識指導(dǎo)中的推薦意見摘譯如下。

表1 推薦意見的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度等級(GRADE)

1 BCS的流行病學(xué)

推薦意見：

(1)BCS在臨床中很少見。需要更多高質(zhì)量研究調(diào)查BCS的流行病學(xué)。(C2)

(2)在亞太地區(qū)，BCS的類型存在地域性差異。(C1)

2 BCS的臨床特征

推薦意見：

(1)BCS可作為任何一種不明原因的急性或慢性肝病(包括無典型癥狀或無癥狀的慢性肝病)的鑒別診斷。(B1)

(2)BCS可作為急性肝衰竭(ALF)的病因之一。(A1)

(3)肝靜脈血栓型BCS患者的典型臨床表現(xiàn)包括腹痛、肝腫大、不同程度的黃疸、高蛋白、高血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)，而下腔靜脈阻塞型BCS患者的典型臨床表現(xiàn)則包括腹壁和軀干淺表靜脈曲張和下肢水腫。(A2)

3 亞洲地區(qū)易栓癥篩查和多樣性

推薦意見：

(1)根據(jù)地域、發(fā)病年齡和梗阻類型(下腔靜脈或肝靜脈)的不同，血栓性疾病的患病率存在顯著差異?？筛鶕?jù)地區(qū)患病率和梗阻類型評估易栓癥。(B2)

(2)建議所有肝靜脈阻塞患者接受遺傳性和獲得性血栓形成因素評估，包括蛋白S、蛋白C和抗凝血酶Ⅲ水平以及因子V Leiden基因突變(通過活化的蛋白C抵抗)、凝血酶原G20210A基因突變(若抗凝血酶水平低)、JAK2V617F突變以及抗磷脂抗體、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)等。應(yīng)檢測需特殊治療的血栓性疾病，如MPDs、PNH、高同型半胱氨酸血癥等。(A1)

(3)診斷BCS時，應(yīng)全面篩查血栓性疾病，即便確定了某一種病因，還應(yīng)繼續(xù)尋找其他病因。(A1)

(4)不能僅根據(jù)外周血細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档投懦齅PDs。(A1)

(5)在JAK2V617F突變陰性的患者中，脾腫大和血小板計數(shù)正?；蛏叩幕颊邞?yīng)進(jìn)行CALR突變篩查(B1)。如果兩者均為陰性，則應(yīng)考慮骨髓組織學(xué)檢查是否存在營養(yǎng)不良的巨核細(xì)胞。(B2)

(6)在抗磷脂抗體陽性的情況下，應(yīng)在3個月后重復(fù)進(jìn)行該項檢查(A1)。在流式細(xì)胞儀上，可通過檢測CD55和/或CD59缺陷的紅細(xì)胞群篩查PNH。Ham試驗(酸溶血試驗)和蔗糖溶血試驗可靠性較低(A1)。對于高同型半胱氨酸血癥，應(yīng)分析同型半胱氨酸水平和致病基因(MTHFR)突變。(B1)

(7)在無血栓性疾病家族史或尚未篩查家族史的情況下，即使蛋白C、蛋白S或抗凝血酶水平低于正常范圍，也不應(yīng)將其視為原發(fā)性遺傳性缺陷。(A2)

4 影像學(xué)特征和診斷

推薦意見:

(1)多普勒超聲是BCS的一線影像學(xué)檢查方法。(A1)

(2)增強(qiáng)CT或MRI掃描可用于明確BCS的診斷、評估血栓范圍、制訂介入治療計劃、排除惡性腫瘤以及評估肝臟結(jié)節(jié)和肝臟形態(tài)學(xué)改變。只要臨床高度懷疑BCS，無論多普勒超聲檢查結(jié)果為陰性或不確定，均應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI檢查。(B2)

5 預(yù)后評分

推薦意見：

(1)無任何BCS的預(yù)后評分能用于患者的個體化管理。(B2)

6 結(jié)節(jié)

推薦意見：

(1)肝臟結(jié)節(jié)在BCS患者中很常見。應(yīng)通過增強(qiáng)MRI、測定甲胎蛋白(AFP)以及肝活檢等檢查評價BCS患者的肝臟結(jié)節(jié)。(A1)

(2)單純依靠影像學(xué)檢查不能診斷肝細(xì)胞癌(HCC)，這是因為BCS的良性結(jié)節(jié)也可能表現(xiàn)為門靜脈期病灶消失。AFP升高和/或肝活檢可能是診斷BCS-HCC的必要條件。(A1)

(3)盡管BCS患者肝臟再生結(jié)節(jié)體積大，但其進(jìn)展為HCC的風(fēng)險小，需密切監(jiān)測；如果進(jìn)展為HCC，應(yīng)按照HCC患者的常規(guī)處理方案予以局部消融治療。(B1)

7 HCC的風(fēng)險、監(jiān)測策略和管理

推薦意見：

(1)BCS患者患HCC的風(fēng)險更大。建議通過超聲和血清AFP水平監(jiān)測疾病進(jìn)展，但是其對于BCS本身并不是最佳檢查方法。(B2)

(2)對于BCS-HCC患者，應(yīng)在HCC治療前或治療同時修復(fù)肝靜脈流出道。(B1)

(3)腹水并不意味著BCS患者發(fā)生了肝硬化，且不應(yīng)排除BCS-HCC患者使用肝臟導(dǎo)向治療。(B1)

(4)BCS患者的HCC管理應(yīng)參照肝硬化合并HCC的標(biāo)準(zhǔn)指南。(B1)

8 評估凝血和抗凝狀態(tài)

推薦意見：

(1)并非所有BCS患者在發(fā)病時都處于促凝狀態(tài)。用常規(guī)試驗評估凝血狀態(tài)是不可靠的，因此需要更好的凝血狀態(tài)評估策略。(B2)

(2)抗凝是BCS患者的一線治療手段(A1)。然而，對于血栓彈力圖已證實為低凝狀態(tài)的患者，應(yīng)由臨床醫(yī)生作出推薦。(B2)

(3)BCS患者試驗性應(yīng)用低分子肝素藥物治療及一般對癥治療2周至2個月。(B1)

(4)BCS患者長期抗凝治療首選維生素K拮抗劑。目前不推薦常規(guī)使用直接口服抗凝藥物。(C2)

9 治療原則和結(jié)果

推薦意見：

(1)BCS患者門靜脈高壓癥的管理應(yīng)參照肝硬化患者門靜脈高壓癥的推薦意見。(C2)

(2)對于BCS患者，尤其是有短段血栓形成或血管開口狹窄的患者，血管成形術(shù)是優(yōu)選的侵入性治療方法(A1)。在治療初始過程中，應(yīng)考慮常規(guī)行支架置入術(shù)，以減少再干預(yù)次數(shù)并改善長期通暢率。(A1)

(3)當(dāng)BCS患者經(jīng)藥物治療和血管成形術(shù)后癥狀或體征未緩解、肝功能未改善或出現(xiàn)嚴(yán)重/難治性門靜脈高壓癥時，應(yīng)積極明確標(biāo)準(zhǔn)治療的可行性。(A1)

(4)對于BCS患者，當(dāng)內(nèi)科治療無效、血管成形術(shù)失敗或不可行時，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是首選的治療方法(A1)。TIPS應(yīng)用聚四氟乙烯覆膜支架可減少再干預(yù)次數(shù)(B1)。TIPS治療應(yīng)在高水平的醫(yī)療中心進(jìn)行。(C2)

(5)對于不可行TIPS的患者，考慮外科分流術(shù)。(B1)

(6)對于不符合上述治療標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)上述治療無效或表現(xiàn)為ALF的患者，肝移植術(shù)是最后的治療手段(A1)。建議在肝移植術(shù)后抗凝治療。(B1)

(7)圖1和圖2總結(jié)了亞洲地區(qū)BCS患者的治療原則。

圖1 急性BCS的管理辦法

圖2 肝靜脈阻塞所致的亞急性或慢性BCS的管理辦法

10 放射介入治療

TIPS推薦意見：

(1)當(dāng)BCS患者伴有門靜脈高壓但內(nèi)科治療無效、肝靜脈流出道再通失敗或不適合，或發(fā)生ALF時，可選擇TIPS治療。(A1)

(2)TIPS術(shù)前，應(yīng)評估肝腎功能，并行肝臟橫斷面影像學(xué)檢查。應(yīng)進(jìn)行心臟二維超聲檢查，輕-中度肝硬化性心肌病不是TIPS的禁忌證。(B1)

(3)TIPS術(shù)前，需停止抗凝治療。(C1)

(4)若TIPS有損害呼吸系統(tǒng)的可能，需行腹腔穿刺術(shù)或胸腔穿刺術(shù)大量抽放腹水或胸水。(B2)

(5)X線透視引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)頸靜脈順行入路行TIPS?？沙晒?；使用超聲和門靜脈靶點改良技術(shù)有助于提高手術(shù)成功率和安全性。(B2)

(6)TIPS使用覆膜支架(雙層聚四氟乙烯覆膜支架)的療效優(yōu)于裸支架。(A1)

(7)若可獲得，應(yīng)選用Viatorr覆膜支架。(B2)

(8)TIPS優(yōu)選直徑10 mm的支架。(B1)

(9)TIPS能有效降低門靜脈壓力，改善門體壓力梯度和臨床癥狀。(A1)

下腔靜脈和肝靜脈介入治療推薦意見：

(10)下腔靜脈再通和血管成形術(shù)可經(jīng)股動脈或經(jīng)頸靜脈途徑進(jìn)行。頸靜脈和股動脈聯(lián)合入路用于治療再通困難的病例。(2A)

(11)經(jīng)頸靜脈途徑是肝靜脈插管的首選途徑，經(jīng)肝途徑用于困難病例。(2B)

(12)血管成形術(shù)是BCS患者的一線介入治療方法。(2A)

(13)對于存在殘余狹窄或跨狹窄處有明顯壓力梯度的病例，應(yīng)采用分步治療，首先行球囊擴(kuò)張術(shù)，再行支架植入術(shù)。(2B)

(14)對于膜性梗阻型的BCS，單純球囊血管成形術(shù)的再通成功率高。對于長節(jié)段下腔靜脈或肝靜脈狹窄或閉塞型的BCS，優(yōu)選球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合一期支架植入術(shù)。(2B)

(15)肝靜脈和下腔靜脈支架植入術(shù)應(yīng)使用無覆膜金屬支架。(2B)

(16)介入治療后應(yīng)立即使用低分子肝素和華法林橋接治療。(2B)

(17)BCS患者長期口服抗凝藥物(華法林)應(yīng)調(diào)整劑量，以維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2～3。(2B)

(18)建議所有患者在介入治療后的1、3、6個月時定期復(fù)查多普勒超聲，此后每6個月隨訪1次。(2B)

(19)當(dāng)多普勒超聲檢查結(jié)果不明確時，建議采用增強(qiáng)橫斷面影像學(xué)檢查或靜脈造影。(2B)

(20)支架內(nèi)再狹窄/血栓的治療策略依次為溶栓、血管成形術(shù)和支架植入術(shù)。(2B)

(21)若嘗試疏通血管內(nèi)閉塞節(jié)段失敗，可行TIPS。(2B)

11 下腔靜脈膜性梗阻的發(fā)病機(jī)制及治療

推薦意見：

(1)下腔靜脈膜性梗阻的流行病學(xué)、病因?qū)W和自然病史與典型BCS不同。(B2)

(2)基于下腔靜脈膜性梗阻的上述特征性表現(xiàn)，提出了新的疾病概念，即閉塞性肝腔靜脈綜合征。(C2)

(3)下腔靜脈膜性梗阻的發(fā)病機(jī)制是下腔靜脈肝段發(fā)生了血栓性脈管炎。(B2)

12 BCS治療效果的標(biāo)準(zhǔn)和評估

推薦意見：

(1)治療1個月后評估效果，治療有效定義為成功恢復(fù)肝靜脈流出道后，臨床癥狀和肝生化指標(biāo)有所改善，包括肝腫大改善、未服用利尿劑時無腹水、無肝性腦病、無門靜脈高壓出血、AST/ALT正常、總膽紅素<1.5 mg/dL。(C2)

(2)當(dāng)前可用的預(yù)后評分系統(tǒng)不能用于預(yù)判療效和指導(dǎo)最佳治療。(B2)

(3)肝臟硬度測量是一種有前景的評估肝淤血程度和監(jiān)測血管內(nèi)介入治療后療效的無創(chuàng)手段。血管內(nèi)介入治療后肝臟硬度值降低表明肝淤血癥狀得到改善。需要進(jìn)一步的研究來確定肝臟硬度測量在預(yù)測BCS患者長期預(yù)后中的作用。(C2)

(4)聯(lián)合測量肝、脾硬度可對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，并指導(dǎo)最佳治療。肝臟硬度測量和脾臟硬度測量值均較高提示有必要進(jìn)行侵入性治療。(C2)

13 肝移植

推薦意見：

(1)肝移植適用于常規(guī)治療失敗后病情快速進(jìn)展的BCS。(B1)

(2)從技術(shù)角度看，流出道重建對BCS的肝移植至關(guān)重要。(C2)

(3)BCS患者肝移植術(shù)后5年生存率為75%左右。(A2)

14 特殊情況：ALF和慢加急性肝衰竭(ACLF)

推薦意見：

(1)BCS患者表現(xiàn)為ALF時，可選擇肝移植。等待肝移植時，可考慮行TIPS，其有可能避免肝移植的需要。(B1)

(2)表現(xiàn)為ACLF的BCS患者在無干預(yù)的情況下病死率很高。A型(表2)和C型BCS-ACLF患者需接受緊急介入治療，如TIPS、支架植入術(shù)或溶栓治療。B型ACLF患者的管理應(yīng)參照APASL制定的ACLF指南。(B2)

表2 BCS-ACLF類型

(3)對介入/內(nèi)科治療無應(yīng)答或不符合上述治療條件的BCS-ACLF患者應(yīng)考慮肝移植。(B1)

15 特殊人群：妊娠婦女、兒童和青少年

生育及妊娠推薦意見：

(1)女性患者中，BCS可導(dǎo)致原發(fā)性不孕，且成功治療BCS可增加女性患者受孕的概率。(B2)

(2)已知患有BCS的女性，最好在計劃妊娠前進(jìn)行血管內(nèi)治療，以降低阻塞的肝靜脈流出道壓力，并開始抗凝。肝素(普通肝素或低分子肝素)是妊娠期間優(yōu)選的抗凝藥物。嬰兒的孕育和分娩最好由多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行管理。(C1)

兒童和青少年BCS推薦意見：

(3)臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生需對任何原因不明的門靜脈高壓癥的兒童或青少年患者保持高度懷疑并考慮診斷為BCS，這是十分重要的。青少年BCS患者可表現(xiàn)為肝腫大，但無腹水。(B1)

(4)若可行，優(yōu)選血管內(nèi)治療為阻塞的肝靜脈流出道降壓。(B1)

(5)治療兒童BCS患者時，應(yīng)考慮與兒童相關(guān)的特殊問題，如患兒跌倒或接觸性運動引起的抗凝并發(fā)癥發(fā)生率更高、生長、隨著患兒體質(zhì)量增加而超出支架的可能性以及需要調(diào)整抗凝藥物劑量。