崔金銳，鄢建軍，童 輝，張仲華

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)的主要替代治療方式，功能良好的血管通路則是高質(zhì)量透析治療的基礎(chǔ)和前提。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)因通透性高、并發(fā)癥少、壽命長(zhǎng)，成為國(guó)際指南和我國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)推薦的最佳血管通路，且在“內(nèi)瘺第一(fistula first)”原則指導(dǎo)下，未來(lái)我國(guó)維持性血液透析病人AVF使用比例應(yīng)達(dá)80%以上[1]。2019年美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)發(fā)布的《美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南》(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)[2]首次倡議動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理應(yīng)在終末期腎臟病“生活計(jì)劃”策略指引下，有著更廣闊的視野和內(nèi)涵，綜合考慮病人基本情況、當(dāng)前狀態(tài)病人意愿等提供個(gè)性化血管通路指導(dǎo)，促使病人養(yǎng)成良好自我護(hù)理行為。研究表明良好的自我護(hù)理水平能夠顯著降低血液透析病人病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量[3]。因此，本研究旨在調(diào)查維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力，納入病人個(gè)體因素、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素、機(jī)體功能狀態(tài)、心理狀態(tài)等，以期為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長(zhǎng)期有效管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2020年7月—2020年10月武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心的維持性血液透析病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查時(shí)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析血管通路；②年齡≥18歲；③精神、智力正常，意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；④知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性感染、腦血管意外、心力衰竭、呼吸衰竭等急危重癥或有精神病史者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括個(gè)體因素和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素。個(gè)體因素包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭人均月收入；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素包括終末期腎臟病主要病因、有無(wú)中心靜脈置管史、累計(jì)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)間、血液透析頻次、有無(wú)定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估與監(jiān)測(cè)、有無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥史。

1.2.2 Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI) CCI由Charlson等于1987年研制，基于病人目前所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度將合并癥進(jìn)行量化，并可用來(lái)評(píng)估合并癥對(duì)疾病生存預(yù)后的影響，是目前應(yīng)用最廣泛的合并癥評(píng)分系統(tǒng)[4]，其在血液透析病人中應(yīng)用的有效性已得到證實(shí)[5-6]。CCI共包含19種臨床合并癥，依據(jù)每類(lèi)疾病的嚴(yán)重程度被賦予1分、2分、3分、6分的權(quán)重，計(jì)分范圍為0～37分，分值越高表示合并癥程度越嚴(yán)重。本研究因病人均有腎臟疾病評(píng)分2分，故將CCI≤2分者定義為低合并癥，≥3分者為高合并癥。

1.2.3 FRAIL衰弱量表(Fatigue,Resistance,Ambulation,Illness,Loss of Weight，F(xiàn)RAIL) FRAIL量表是一種基于臨床視角的病人衰弱自我報(bào)告篩查工具，2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組提出，包含疲勞、阻力、步行能力、疾病數(shù)量和體重下降5個(gè)條目，每個(gè)條目1分，0分無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[7]。FRAIL量表因具有良好的靈敏性、特異性及臨床可操作性，被澳大利亞初級(jí)保健機(jī)構(gòu)確定為衰弱的首選篩查工具[8]，且在血液透析病人衰弱篩查及與并發(fā)癥關(guān)系評(píng)價(jià)時(shí)具有很好的實(shí)用性[9]。

1.2.4 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI) HHI量表采用趙海平等[10]翻譯的中文版希望量表，包含12個(gè)條目3個(gè)維度，即對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系，各條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分12～48分，分?jǐn)?shù)越高提示希望水平越高。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.2.5 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力量表 2015年Sousa等[11]編制了血液透析內(nèi)瘺自我護(hù)理評(píng)估量表(Assessment of Self-care Behaviors with Arteriovenous Fistula in Hemodialysis,ASBHD-AVF)，2017年由國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行漢化[12]，2019年韓麗君等[13]在以上2位學(xué)者研究的基礎(chǔ)上編制了血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力量表，包括癥狀及體征管理、預(yù)防并發(fā)癥2個(gè)維度、28個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別賦予1～5分，總分28～140分，總分越高表示病人自我護(hù)理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)0.926。

1.3 資料收集方法 培訓(xùn)4名調(diào)查員在征得病人同意后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋研究目的、資料保密性和問(wèn)卷填寫(xiě)方法。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷175份，剔除無(wú)效問(wèn)卷13份，回收有效問(wèn)卷162份，有效回收率為92.57%。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力得分 維持性血液透析病人的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力總分為(120.84±10.02)分，標(biāo)準(zhǔn)化得分率為86.31%，處于中上等水平。見(jiàn)表1。

表1 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力得分情況(n=162)

2.2 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力單因素分析 性別、文化程度、工作狀況、終末期腎臟病主要病因、有無(wú)中心靜脈置管史、累計(jì)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)間(月)、有無(wú)定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估與監(jiān)測(cè)、有無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥、衰弱狀態(tài)、Charlson合并癥指數(shù)、希望水平對(duì)病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.3 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力分層回歸分析 為進(jìn)一步分析維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力的影響因素，以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行分層回歸分析。其中個(gè)體因素為控制變量納入第1層，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素納入第2層，衰弱狀態(tài)、Charlson合并癥指數(shù)納入第3層，希望水平納入第4層。結(jié)果顯示，性別、工作狀態(tài)、有無(wú)定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估與監(jiān)測(cè)、有無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥史、衰弱狀態(tài)、Charlson合并癥指數(shù)、希望水平7個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，共解釋動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力總變異的59.20%，其中個(gè)體因素解釋總變異的12.90%，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素解釋總變異的23.90%，合并癥、衰弱解釋總變異的10.00%，希望水平解釋總變異的12.30%，F(xiàn)=19.770，P<0.001，表明建立的回歸方程模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力分層回歸分析結(jié)果(n=162)

3 討論

3.1 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力處于中上等水平 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力總分為(120.84±10.02)分，標(biāo)準(zhǔn)化得分率為86.31%，處于中上等水平，其中有49.38%(80/162)的病人得分高于平均水平。Yang等[14]對(duì)來(lái)自我國(guó)不同地區(qū)8個(gè)血液透析中心的216例AVF病人進(jìn)行臨床分析，結(jié)果顯示30.1%的病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自理能力處于高度水平，略低于本研究結(jié)果，分析原因可能為本研究樣本僅來(lái)源于1所三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體特征相對(duì)一致。Sousa等[15]使用ASBHD-AVF量表對(duì)101例使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析6個(gè)月以上成年病人進(jìn)行觀察，結(jié)果表明病人的自我護(hù)理行為發(fā)生率為71.0%，部分病人的自我護(hù)理行為僅略高于25%，且未觀察到執(zhí)行量表中全部自我護(hù)理行為的個(gè)體。本研究中2個(gè)維度的得分均處于中等以上水平，就條目而言，得分最高的3個(gè)條目依次為“在透析治療中我會(huì)盡量減少內(nèi)瘺手臂的移動(dòng)、我允許內(nèi)瘺手臂進(jìn)行采血(反向計(jì)分)、我會(huì)用內(nèi)瘺的手臂提重物(反向計(jì)分)”；得分最低的3個(gè)條目均屬預(yù)防并發(fā)癥維度，依次為“發(fā)生血腫時(shí)我會(huì)24 h后使用喜遼妥、出現(xiàn)血腫時(shí)我會(huì)24 h使用冰敷、內(nèi)瘺出現(xiàn)硬結(jié)不伴紅腫熱痛時(shí)我會(huì)使用喜遼妥涂抹硬結(jié)處”。由此可見(jiàn)，病人對(duì)“約定性不推薦行為”的執(zhí)行能力較高，而對(duì)預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)的“操作性處置行為”執(zhí)行能力較低。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步明確病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為特征，制訂個(gè)體化健康教育方案，以期進(jìn)一步提升病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力。

3.2 性別、工作狀態(tài)是病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力的影響因素 分層回歸分析結(jié)果顯示，性別、工作狀態(tài)等個(gè)體因素解釋總變異的12.9%。其中女性報(bào)告的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理水平高于男性(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)外血液透析[16-17]、高血壓[18]、糖尿病[19]等多種慢性病自我護(hù)理的研究結(jié)果一致，這可能與女性主要承擔(dān)照顧者角色，比男性更加關(guān)注自我健康、皮膚管理，更有能力護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有關(guān)[17,20]。在職病人的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力高于退休、失業(yè)人員(P<0.05)，這與巴珍妮等[21]關(guān)于維持性血液透析病人自我管理能力、王冰花等[22]關(guān)于冠心病病人出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究結(jié)果一致，而與肝移植受者自我護(hù)理能力的研究結(jié)果相悖[23]，造成這一差異的原因可能為維持性血液透析在職病人具備良好的自我健康控制能力，知曉動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)工作、生活的重要意義，為了維持正常工作及生活而采取更多的自我護(hù)理行為。

值得提出的是，本研究單因素分析結(jié)果顯示文化程度越高的病人自我護(hù)理能力越高[24-25]，而在分層回歸分析中該項(xiàng)卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Li等[17]關(guān)于血液透析病人自我護(hù)理能力的研究結(jié)論相一致，分析原因?yàn)楸狙芯繕颖舅卺t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)維持性血液透析病人的長(zhǎng)期醫(yī)學(xué)教育落實(shí)較好。

3.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥史、定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)測(cè)是病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力的促進(jìn)因素 分層回歸分析結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素解釋總變異的23.90%。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析病人的首選血管通路，常因透析治療時(shí)間、透析治療操作方式、穿刺、病人基礎(chǔ)情況等因素而出現(xiàn)并發(fā)癥，如血管狹窄、血栓形成、靜脈高壓、動(dòng)脈瘤、感染等，可引起血管通路失功[26-27]，嚴(yán)重時(shí)影響血液透析治療效果和病人生活質(zhì)量[28]。本研究結(jié)果顯示：35.80%的病人報(bào)告有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥史，高于國(guó)內(nèi)研究報(bào)道的15.7%～19.1%[29-30]，而低于疑難內(nèi)瘺病人的并發(fā)癥發(fā)生率[31]，這可能與不同研究調(diào)查對(duì)象的來(lái)源有關(guān)。發(fā)生過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的病人可能在經(jīng)歷并發(fā)癥的臨床處理(如重建、閉塞再通、球囊擴(kuò)張)后，更能認(rèn)識(shí)到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為“生命線”對(duì)透析質(zhì)量、生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要意義，進(jìn)而有更高的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力(P<0.05)。定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估與監(jiān)測(cè)的病人，其臨床治療依從性及自我保健意識(shí)更強(qiáng)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力更高(P<0.05)[32]。中國(guó)血液透析血管通路專(zhuān)家共識(shí)[1]指出，定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生并降低住院率，KDOQI認(rèn)為，除了定期進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)為每位病人的血管通路功能、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及將來(lái)可能的透析通路方案進(jìn)行至少每季度一次的全面審查和更新[2]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的醫(yī)學(xué)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，賦能病人使其具備癥狀體征管理、預(yù)防并發(fā)癥的能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早干預(yù)，以維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的良好功能狀態(tài)。

3.4 衰弱狀態(tài)、Charlson合并癥指數(shù)是病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力的危險(xiǎn)因素 衰弱是一組由于機(jī)體的生理儲(chǔ)備下降或多系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體的易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱的綜合征[33]，可導(dǎo)致跌倒等意外傷害，降低病人自理能力，影響病人生活質(zhì)量，是血液透析病人住院次數(shù)和病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5,34-35]。一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究6 375例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，血液透析病人衰弱患病率為6.0%～82.0%，整合患病率為34.3%[95%CI(24.5%，44.1%)]。本研究中維持性血液透析病人衰弱的患病率為46.91%，與國(guó)內(nèi)研究的報(bào)道水平相近[5,36]，其中合并癥指數(shù)是衰弱的重要影響因素，衰弱的血液透析病人比非衰弱病人具有更高的合并癥負(fù)擔(dān)。分層回歸分析顯示，衰弱、高合并癥是病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，解釋總變異的10.00%，這一結(jié)果與既往相關(guān)研究一致[37-38]，可能的原因?yàn)榇祟?lèi)病人在衰弱狀態(tài)下疲于應(yīng)對(duì)多種并發(fā)癥的藥物、癥狀、行為自我管理等。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向病人提供動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理健康教育時(shí)，應(yīng)基于衰弱嚴(yán)重程度的可控、可逆性[5]及并發(fā)癥的個(gè)體性，開(kāi)展提升病人機(jī)體功能的綜合性、個(gè)體化醫(yī)學(xué)支持。

3.5 希望水平是病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力的促進(jìn)因素 維持性血液透析病人希望水平總分為(37.04±4.77)分，處于中上等水平，與病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，這與楊貝貝[37]的研究結(jié)果一致，分層回歸分析顯示共解釋12.30%的變異。希望是一種積極的內(nèi)在力量，是個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病和死亡的重要因素[39]，對(duì)降低病人疾病不確定感、提高治療依從性具有積極影響[40]。希望水平越高的病人其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力越高，越能夠采取積極的應(yīng)對(duì)方式，主動(dòng)配合治療、監(jiān)測(cè)病情、預(yù)防并發(fā)癥等；希望水平較低的病人在面對(duì)疾病帶來(lái)的生活方式的改變時(shí)往往采取消極的應(yīng)對(duì)方式，不利于良好的自我管理行為的建立。因此，護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中應(yīng)幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過(guò)健康教育、心理干預(yù)等途徑提高病人希望水平，幫助病人建立良好的自我管理行為，改善健康狀況。

4 小結(jié)

維持性血液透析病人的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力總分為(120.84±10.02)分，處于中上等水平。性別、工作狀態(tài)、有無(wú)定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估與監(jiān)測(cè)、有無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥史、衰弱狀態(tài)、Charlson合并癥指數(shù)、希望水平是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力的重要影響因素。臨床護(hù)理人員應(yīng)識(shí)別病人的個(gè)體因素、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素、機(jī)體功能狀態(tài)，并指導(dǎo)病人采取積極應(yīng)對(duì)方式，提升希望水平，以提高病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力。本研究為單中心橫斷面調(diào)查，樣本量較小，仍需開(kāi)展更大樣本的多中心研究，探討其他可能存在的影響因素。