張穎 姜嫄 李文娟 李曉苗

患者，女，34歲，漢族，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，視力下降3月余”入院。患者15年前因“帶狀皰疹”于外院就診時(shí)查隨機(jī)血糖高達(dá)20.6 mmol/L，尿糖(++++)，尿酮體(-)。行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)確診為“糖尿病”，未明確分型。予諾和靈30R 12～16 U/日降糖治療，空腹血糖控制在5～6 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7～10 mmol/L。5年前因妊娠將降糖方案調(diào)整為門(mén)冬胰島素聯(lián)合地特胰島素治療，產(chǎn)后再次調(diào)整為諾和靈30R，血糖控制欠佳。近3個(gè)多月前出現(xiàn)視力下降，血糖控制不佳，遂來(lái)我院就診?；颊叻裾J(rèn)乙肝、結(jié)核傳染病史，無(wú)高血壓、心臟病慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，對(duì)“青霉素”過(guò)敏。出生于本地，無(wú)疫區(qū)接觸史。月經(jīng)史：初潮13歲，平素月經(jīng)周期規(guī)律。育有1子(足月剖宮產(chǎn)，體重3.2 kg)。家族史：患者外祖母、母親及所有姨母、1表哥均患有糖尿病，其中1姨母已故(家族系譜圖見(jiàn)圖1，Ⅲ：4為先證者)。體格檢查：T 36.0 ℃，P 67次/分，R 18次/分，Bp 115/64 mmHg。身高157 cm，體重57 kg，BMI 23.1 kg/m2，腰臀比0.85，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)異常。既往最大體重60 kg，對(duì)應(yīng)BMI 24.3 kg/m2。由于患者起病年齡輕，起病隱匿，病程中無(wú)糖尿病性酮癥發(fā)生，既往無(wú)肥胖史，且家系中多人均患糖尿病，有典型的糖尿病家族史。綜合患者病例特點(diǎn)，糖尿病分型尚不明確。因此采集患者(先證者)及其母親、兒子病史并行相關(guān)檢驗(yàn)檢查。收集先證者其他家族成員病史記錄，同時(shí)采集先證者及其母親、兒子外周血送上海韋漢斯基因科技有限公司行二代測(cè)序，并進(jìn)行家系驗(yàn)證。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：先證者：糖化血紅蛋白(HbA1c)9.6%，糖化白蛋白25.8%；空腹血糖11.2 mmol/L。血及大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、離子、肌酶、甲狀腺功能均正常。尿常規(guī)示尿糖(++++)，尿酮體(-)，尿蛋白(-)，尿微量白蛋白未見(jiàn)明顯異常。胰島素抗體2.84 IU/ml(0～20.00 IU/ml)。糖尿病相關(guān)抗體(-)。脂肪率29.6%，脂肪含量16.6 kg，基礎(chǔ)代謝1 207 kcal。心電圖及心臟、頸部血管、腹部超聲檢查均未見(jiàn)明顯異常。甲狀腺超聲檢查示甲狀腺大小正常，雙側(cè)葉囊腫，TI-RADS 2類(lèi)。眼科專(zhuān)科檢查：雙眼玻璃體混濁，雙眼底未見(jiàn)滲出及出血。聽(tīng)力檢查無(wú)明顯異常。肌電圖示雙下肢神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢。胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。家族系譜圖：先證者母親，身高160 cm，體重55 kg，BMI 21.5 kg/m2。HbA1c 7.8%，糖化白蛋白20.6%。血和大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、離子、肌酶、甲狀腺功能均正常，尿常規(guī)示尿糖(++++)，尿酮體(-)，尿蛋白(+)。胰島素抗體3.84 IU/ml。糖尿病相關(guān)抗體(-)。心電圖示竇性心律，ST-T改變。心臟、腹部超聲檢查未見(jiàn)明顯異常，頸部血管超聲示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。眼底檢查示糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Ⅲ期)。聽(tīng)力檢查：無(wú)異常。肌電圖示雙下肢神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均減慢。目前口服二甲雙胍，餐時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素降糖治療。先證者兒子，身高106 cm，體重18 kg，空腹血糖4.8 mmol/L。先證者父親身體健康。先證者2姨母使用餐時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素降糖治療，并已合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變。先證者表哥胰島素治療，血糖控制達(dá)標(biāo)。本例患者通過(guò)二代測(cè)序發(fā)現(xiàn)HNF-1α基因雜合錯(cuò)義變異c.G812A:p.R271Q，該變異導(dǎo)致肝細(xì)胞核因子-1α(HNF-1α)基因第271位密碼子由編碼精氨酸變?yōu)楣劝滨０?圖2)。采用一代測(cè)序?qū)颊呒捌淠赣H和兒子HNF-1α基因雜合錯(cuò)義變異c.G812A:p.R271Q進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示患者母親和兒子均攜帶該變異(圖3)。

圖2 患者2代基因測(cè)序檢測(cè)結(jié)果

圖3 患者、其母親及兒子一代基因測(cè)序檢測(cè)結(jié)果

表1 患者胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果

圖1 先證者家族系譜圖(圓圈表示女性，矩形表示男性，實(shí)心表示患有糖尿病，空心表示不患有糖尿病，箭頭表示先證者，斜線(xiàn)表示已故)

討 論

目前已明確“青少年的成人起病型糖尿病”(MODY)是一種異質(zhì)性常染色顯性遺傳病，按1999年WHO公布的糖尿病新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型建議，將MODY歸屬于第三類(lèi)型中的特殊類(lèi)型糖尿病。本例患者經(jīng)二代基因測(cè)序檢測(cè)、分析，從HNF-1α基因上發(fā)現(xiàn)1個(gè)雜合錯(cuò)義變異。一代測(cè)序驗(yàn)證結(jié)果顯示，患者母親和兒子均攜帶該變異。由于HNF-1α基因異?？蓪?dǎo)致常染色體顯性遺傳的青少年的成人起病型糖尿病3型(MODY3)，且已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道在MODY患者中檢測(cè)到該變異[1-5]，參照美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)相關(guān)指南[6]，考慮該變異為可能致病變異。目前普遍應(yīng)用的青少年的成人起病型糖尿病(MODY)診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：(1)至少有3代直系親屬罹患糖尿病，同時(shí)和常染色體顯性遺傳規(guī)律相吻合；(2)家族內(nèi)至少有1例糖尿病患者的診斷年齡在25周歲以下；(3)在糖尿病確診后，至少5年內(nèi)不需要胰島素介入治療；(4)有胰島β細(xì)胞功能障礙。結(jié)合本例患者病例特點(diǎn)及基因檢測(cè)結(jié)果，可診斷MODY3型。然而，臨床中已有越來(lái)越多確診為MODY的患者被證實(shí)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床表現(xiàn)趨于多樣化，若嚴(yán)格遵循該診斷標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)漏診大量MODY患者，以致低估MODY的實(shí)際患病率。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者在中國(guó)早發(fā)的家族性糖尿病患者中篩查，MODY3的患病率不超過(guò)1%[8];因國(guó)內(nèi)對(duì)MODY的研究開(kāi)始較晚，對(duì)MODY3基因篩查的研究不多，所以其臨床特點(diǎn)、流行狀況及發(fā)病具體原因尚不清楚，選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)及篩查技術(shù)尚不完善,導(dǎo)致MODY3的診斷率較低，但結(jié)合國(guó)內(nèi)外目前的研究現(xiàn)狀,MODY3的實(shí)際發(fā)病率應(yīng)高于目前我國(guó)報(bào)道的發(fā)病率。MODY3約占所有MODY患者的50%～90%，估算人群患病率達(dá)0.02%～0.04%[9]。

HNF-1α基因異常是導(dǎo)致MODY3的最主要突變類(lèi)型。HNF-1α基因定位在12q24.2，是轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)(HNFs家族)的一部分，在肝臟、腎臟、胰腺、腸、胰島β細(xì)胞中均有表達(dá)，是肝臟中許多基因的重要轉(zhuǎn)錄活化因子，調(diào)節(jié)肝臟脂蛋白的合成。HNF1α基因通過(guò)啟動(dòng)子直接調(diào)節(jié)胰島素基因的表達(dá)，如葡萄糖激酶和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)酶的啟動(dòng)子均含有HNF1α的結(jié)合區(qū)。至今共發(fā)現(xiàn)了超過(guò)193種HNF1α基因突變[10]。HNF-1α基因突變可能引起顯性負(fù)性效應(yīng)或單倍體不足機(jī)制，進(jìn)而造成有功能的轉(zhuǎn)錄因子數(shù)量改變，使mRNA的表達(dá)降低，影響葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，引起胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致MODY3患者胰島細(xì)胞分泌缺陷。大多數(shù)MODY3患者10歲以前葡萄糖耐量正常，之后隨著進(jìn)行性胰島素分泌受損而發(fā)生明顯高血糖，但無(wú)胰島素抵抗且僅部分患者需要藥物治療。MODY3患者還可表現(xiàn)有腎臟葡萄糖重吸收障礙，是由于HNF-1α基因突變可降低鈉-葡萄糖協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)的表達(dá)，減少腎臟近端小管對(duì)葡萄糖的重吸收導(dǎo)致腎糖閾降低，因此MODY3患者尿糖陽(yáng)性往往早于血糖異常。MODY3患者常伴有糖尿病并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿、神經(jīng)病變、高血壓、冠心病等[11]?；加蠱ODY3的患者在疾病早期可以通過(guò)飲食干預(yù)治療，隨著疾病進(jìn)展，需要啟用藥物治療。MODY3患者對(duì)磺脲類(lèi)藥物敏感[12]，治療效果顯著，較胰島素能更好地控制血糖，尤其是對(duì)于兒童和年輕患者。有研究對(duì)平均病程為4年且主要采用胰島素治療的MODY3患者進(jìn)行了39個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)格列齊特治療能有效控制血糖,平均HbA1c為6.9%[13]。這是因?yàn)镠NF-1α基因突變影響了胰島β細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、糖酵解及葡萄糖刺激的腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)產(chǎn)生，導(dǎo)致胰島素分泌缺陷，而磺脲類(lèi)藥物能繞過(guò)缺陷通路，直接作用于ATP敏感性鉀通道。但有研究發(fā)現(xiàn)，墨西哥人群中HNF-1α基因p.E508Kin突變的MODY3患者對(duì)磺脲類(lèi)藥物并不敏感[14]，提示并非所有MODY3都對(duì)磺脲類(lèi)藥物敏感。近來(lái)研究提出，HNF-1α功能喪失通過(guò)下調(diào)miR-122可促進(jìn)肝細(xì)胞增殖和膽固醇代謝異常為MODY3發(fā)生的新機(jī)制，因此miR-122可能成為治療MODY3的潛在治療靶標(biāo)[15]。關(guān)于MODY3的發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步探索。

經(jīng)過(guò)本例患者各項(xiàng)輔助檢查結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果，明確診斷為特殊類(lèi)型糖尿病，MODY3型，糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變，雙眼玻璃體混濁。本例患者及其母親均調(diào)整治療方案，停止胰島素注射，并更換為以磺脲類(lèi)藥物治療為主的降糖方案，同時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療及眼科專(zhuān)科治療后，血糖控制及治療效果均較為理想。此外，患者兒子攜帶突變基因，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)門(mén)診隨訪。由于MODY3患者相較于其他MODY亞型的起病年齡較早，臨床易將其誤診為1型糖尿病(T1DM)。本例患者起病年齡早，起病后一直使用胰島素降糖治療，未對(duì)其分型進(jìn)行深入研究。明確診斷后，對(duì)于疾病治療方案的選擇和隨訪策略均截然不同。很多被誤診為T(mén)1DM的MODY3患者在確診后采用磺脲類(lèi)藥物口服治療取代原來(lái)的每日胰島素皮下注射治療，使患者的血糖控制狀況與生活質(zhì)量同時(shí)得到改善。研究顯示，攜帶HNF-1α基因突變的父母，其后代的糖尿病診斷年齡比其診斷年齡更早。因此，臨床中應(yīng)注重對(duì)起病年齡輕、有糖尿病家族史的患者進(jìn)行深入分型診斷，在MODY3患者中篩查是否存在HNF-1α基因突變，可進(jìn)一步篩查家系成員的基因攜帶狀態(tài)，避免誤診、漏診，這不僅對(duì)患者及其家庭具有重要意義，還提供了遺傳咨詢(xún)的重要依據(jù)。