謝方瑜，孫秀杰，蘆秀燕，王佳弘，梁濤

（1.青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266071；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100143）

推薦意見分級(jí)依賴于所給予的證據(jù)類型及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果， 而推薦強(qiáng)度則依賴于證據(jù)強(qiáng)度及利弊關(guān)系、經(jīng)濟(jì)性、患者價(jià)值觀意愿等。 針對臨床問題，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，在比較不同干預(yù)措施利弊基礎(chǔ)上，形成的明確清晰、切實(shí)可行的推薦意見是指南的核心部分， 是指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的重要工具和決策依據(jù)[1-2]。 同時(shí)，國際指南制訂專家組指出：當(dāng)證據(jù)可信度為低或極低時(shí)，應(yīng)考慮弱推薦；如果對指南中低或極低的證據(jù)進(jìn)行強(qiáng)推薦， 應(yīng)質(zhì)疑這個(gè)指南專家組的判斷[3]。 但國內(nèi)推出的護(hù)理指南中，有相當(dāng)比例的強(qiáng)推薦證據(jù)， 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)為低甚至極低，且未對推薦理由作出詳細(xì)闡述，影響臨床護(hù)理工作者對指南的使用[4-5]。 本研究旨在評(píng)價(jià)我國臨床護(hù)理實(shí)踐指南中， 證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)為低或極低卻是強(qiáng)推薦的條目在指南整體條目中分布現(xiàn)狀， 以引起注意。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：近年公開發(fā)表在中國學(xué)術(shù)期刊上的臨床護(hù)理實(shí)踐指南。 納入指南的內(nèi)容是針對特定的臨床護(hù)理問題， 由臨床護(hù)理專家組織或主要參與制訂，為臨床護(hù)理提供決策依據(jù)，指南內(nèi)容須包含證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦等級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）國外指南的解讀版、翻譯版、改編版、科普版、新聞版；（2）預(yù)防、診斷、治療指南；（3）重復(fù)發(fā)表的指南；（4）同一指南的陳舊版；（5）無法獲取全文的指南；（6）護(hù)理常規(guī)；（7）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或護(hù)理體會(huì)；（8）護(hù)理專家共識(shí)；（9）非患者相關(guān)護(hù)理指南；（10）指南制作流程不清楚；（11）缺乏證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及（或）推薦強(qiáng)度。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMB）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）。檢索策略：以（指南AND 護(hù)理）為檢索詞，在CNKI 使用篇名檢索，在萬方及VIP 使用題名檢索，在CMB 使用中文標(biāo)題檢索。 同時(shí)檢索復(fù)旦大學(xué)護(hù)理中心循證實(shí)踐資源中的實(shí)踐指南并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)補(bǔ)充檢索。 限制條件：檢索時(shí)間為2010 年7月28 日—2020 年7 月28 日； 研究對象類型為人類；語言類型為中文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者按照本研究的納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選， 并對比結(jié)果進(jìn)行討論，如有異議請第3 名研究者進(jìn)行決定。指南的資料提取內(nèi)容包括：指南編號(hào)、指南名稱、制訂機(jī)構(gòu)、發(fā)布/更新時(shí)間、證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、推薦意見呈現(xiàn)方式、推薦意見等級(jí)數(shù)量、低/極低質(zhì)量強(qiáng)推薦條目比例等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果具體篩選流程 見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入指南的基本特征 本研究共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南15 篇，均由護(hù)理領(lǐng)域機(jī)構(gòu)制訂并有科學(xué)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦標(biāo)準(zhǔn)， 詳見表1。

表1 納入15 篇指南的基本特征

2.3 低/ 極低質(zhì)量強(qiáng)推薦證據(jù)在指南中的分布納入的15 篇指南中有6 篇指南的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用GRADE 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2011 版），采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的指南數(shù)目分別為：1 篇 （2009 版）、3 篇（2010版）、1 篇（2012 版）、2 篇（2014 版），其余2 篇指南證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分別使用了美國Preventive Services Task Force 和牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)布的2011版證據(jù)質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。在證據(jù)推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，有7 篇指南使用GRADE 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2011 版），采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的指南數(shù)目分別為：1 篇（2009 版）、3 篇（2010 版）、1 篇（2012 版）、3 篇（2014 版）。 15 篇指南總形成推薦意見778 條，其中低/極低證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)推薦的條目達(dá)256（32.9%）條（詳見表2），40.0%（6/15）的指南低/極低質(zhì)量強(qiáng)推薦條目超過總推薦意見條目的50%（詳見圖2）。 在15 篇指南中，僅有8（53.3%）篇指南[9-10，12-14，16-17，20]描述了證據(jù)形成推薦的決策過程。

圖2 15 篇指南中推薦意見分布

表2 低/極低質(zhì)量強(qiáng)推薦證據(jù)分布

3 討論

3.1 制定推薦意見及確定推薦強(qiáng)度的過程應(yīng)給予詳細(xì)描述 實(shí)踐指南所給出的推薦意見旨在提供患者治療或護(hù)理的最優(yōu)方案， 推薦意見的形成應(yīng)基于已有研究證據(jù)和專家在系統(tǒng)評(píng)估實(shí)施該證據(jù)的利弊和成本效益等而達(dá)成的共識(shí)， 最終才能得出推薦意見[21]。 為使臨床應(yīng)用者明晰推薦意見的使用，指南制訂的專家們不僅要提供推薦意見， 還要提供形成推薦意見以及決定推薦強(qiáng)度的判斷依據(jù)[3，21]。 在本研究納入的15 篇指南中，雖然指南制作者均有使用各大證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具， 卻僅有53.3%的文章闡述形成推薦證據(jù)的決策過程。 例如在《多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理實(shí)踐指南》中[6]，作者采用GRADE 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2011）版對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，雖然標(biāo)注了證據(jù)來源參考文獻(xiàn)， 但對證據(jù)質(zhì)量確定標(biāo)準(zhǔn)及降低證據(jù)質(zhì)量的5 類因素和提高證據(jù)質(zhì)量的3 類因素未見詳細(xì)描述， 如本指南納入的文獻(xiàn)不涉及降低或提高證據(jù)質(zhì)量問題，文章中亦應(yīng)給予相應(yīng)解釋。 此外，盡管證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具中降低或提高證據(jù)質(zhì)量的因素以及做出推薦時(shí)考慮的因素是客觀的， 但證據(jù)整體質(zhì)量的最終評(píng)價(jià)從根本上講是一個(gè)主觀的過程，它是一種連續(xù)性的把握度，包括對有效性、精準(zhǔn)性、一致性和結(jié)果適用性的把握度，在指南制訂過程中，應(yīng)防止將標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械地應(yīng)用于提高或降低證據(jù)質(zhì)量級(jí)別中[22]。

3.2 對低/極低證據(jù)質(zhì)量做強(qiáng)推薦時(shí)應(yīng)慎之又慎強(qiáng)推薦的意見給使用者的信息往往是該證據(jù)質(zhì)量的效應(yīng)值可信度較高，預(yù)期的效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于可能的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)大力執(zhí)行[23-24]。 但少數(shù)時(shí)候，盡管效應(yīng)值可信度極低，指南制訂專家仍給出了強(qiáng)推薦。例如：在《成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南》中[13]，88%（22/25）的條目為低/極低質(zhì)量強(qiáng)推薦證據(jù)，雖然作者對證據(jù)來源及利弊平衡做出分析， 但這種對低或極低質(zhì)量證據(jù)給予強(qiáng)推薦的情況應(yīng)需格外謹(jǐn)慎， 減少此時(shí)作出錯(cuò)誤決策的風(fēng)險(xiǎn)[21]。 國際指南制定學(xué)組指出，在決定給予低或極低質(zhì)量證據(jù)給予強(qiáng)推薦時(shí)， 應(yīng)符合以下任意一種情形[3]：（1）在威脅生命的情況下干預(yù)措施雖會(huì)產(chǎn)生不良事件，但可能會(huì)降低死亡率（強(qiáng)推薦使用）；（2）干預(yù)方案不確定獲益，但大量證據(jù)證明有害（強(qiáng)推薦不使用）；（3）備選方案獲益大小相似，我們認(rèn)為其中一種危害或成本更?。◤?qiáng)推薦使用危害或成本降低的方案）； （4）已明確各種方案有著相似的高獲益，一種有著可能更大的危害（強(qiáng)推薦不使用可增加危害或成本的方案）。（5）干預(yù)方案獲益度不等，但可能有著巨大的危害（強(qiáng)推薦不使用）。 如果不符合以上情形而對低或極低質(zhì)量證據(jù)給予強(qiáng)推薦，那么推薦強(qiáng)度的評(píng)級(jí)很可能是不恰當(dāng)?shù)模?我們在今后指南的制訂中應(yīng)避免此類情況的發(fā)生[3]。

4 結(jié)論

護(hù)理實(shí)踐指南是指導(dǎo)廣大護(hù)理同仁臨床工作的金標(biāo)準(zhǔn)， 在推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的進(jìn)步中亦有舉足輕重的位置。 雖然目前國內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐指南的制訂質(zhì)量已有長足進(jìn)步， 但指南制訂過程中推薦意見質(zhì)量及推薦強(qiáng)度的確定仍需進(jìn)一步規(guī)范， 建議指南制訂者嚴(yán)格遵循指南制訂標(biāo)準(zhǔn)，從而提高指南的可信度、促進(jìn)臨床工作者對指南的使用。