鐘雪怡，徐學(xué)虎，黎敏儀，李佳萌，黃文娟，羅艷華

（廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510180）

粵港澳大灣區(qū)建設(shè)是新時代國家重大發(fā)展戰(zhàn)略， 高等教育在這一戰(zhàn)略中具有十分重要的使命與作用[1]。 如何建立新時代粵港澳高等護(hù)理教育的新型合作關(guān)系，推動灣區(qū)內(nèi)護(hù)理教育協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展，助推大灣區(qū)建設(shè)，成為三地護(hù)理教育合作的新內(nèi)容，而深度認(rèn)識三地高等教育優(yōu)勢與短板，融合教育資源，成為三地高等教育合作的前提條件。 護(hù)理本科教育作為高等護(hù)理教育的立命之根、發(fā)展之本，是促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、滿足社會需求的重要內(nèi)容。而臨床實(shí)踐作為護(hù)理教育的重要組成部分， 是護(hù)生從理論走向?qū)嵺`的重要階段[2]。 本研究旨在運(yùn)用比較研究法，對灣區(qū)內(nèi)10 所護(hù)理院校的實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行比較，旨在為灣區(qū)內(nèi)護(hù)理院校提供可資借鑒的臨床實(shí)踐教學(xué)改革的思考方向。

1 研究資料

選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)校在本地區(qū)具有代表性；（2）人才培養(yǎng)方案經(jīng)過本地區(qū)主管部門或權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證。本研究納入中山大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、暨南大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)、廣州醫(yī)科大學(xué)、香港中文大學(xué)、香港大學(xué)、香港理工大學(xué)、澳門理工學(xué)院、澳門鏡湖護(hù)理學(xué)院（下文分別簡稱為：中大、南醫(yī)、暨大、廣中醫(yī)、廣醫(yī)、港中大、港大、港理工、澳理工、鏡湖護(hù)理學(xué)院）10 所高校。

2 方法

2.1 網(wǎng)絡(luò)資源調(diào)查法與文獻(xiàn)研究法 于2020 年12月—2021 年2 月，登錄各院校官方網(wǎng)站收集護(hù)理本科人才培養(yǎng)方案及臨床實(shí)踐教學(xué)的相關(guān)資料， 并通過文獻(xiàn)研究法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。 確定中文檢索詞（香港、澳門、護(hù)理本科實(shí)踐、臨床實(shí)踐模式、課程設(shè)置、 臨床教學(xué)） 及英文檢索詞（mainland China、Hong Kong、Macau、nursing undergraduate practice、clinical practice mode、curriculum、clinical teaching）等主題詞，通過CNKI、CBM、VIP、 萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、WOS 進(jìn)行檢索。

2.2 訪談法 為確保對相關(guān)資料解讀的可靠與準(zhǔn)確性，以及進(jìn)一步補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，于2021 年3 月，訪談承接南醫(yī)、廣醫(yī)、廣中醫(yī)、鏡湖護(hù)理學(xué)院等高校護(hù)生實(shí)習(xí)工作的廣州某教學(xué)醫(yī)院的9 名臨床帶教老師， 以及鏡湖護(hù)理學(xué)院負(fù)責(zé)臨床實(shí)踐教學(xué)的4 名學(xué)院老師。其中9 名廣東臨床帶教老師均有10 年及以上帶教經(jīng)驗(yàn)， 熟悉各大合作高校的臨床教學(xué)工作辦法、學(xué)生實(shí)習(xí)大綱等相關(guān)文件，對實(shí)踐教學(xué)有一定見解。

3 結(jié)果

3.1 廣東高校與香港高校分別參照國標(biāo)、香港護(hù)士管理局規(guī)定設(shè)立培養(yǎng)目標(biāo)，澳門無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 廣東高?，F(xiàn)行的護(hù)理本科教育標(biāo)準(zhǔn)及培養(yǎng)目標(biāo)以2018年教育部頒布的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)(護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn))》（以下簡稱國標(biāo)）為參照。香港高校根據(jù)香港護(hù)士管理局設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身的使命、愿景制定培養(yǎng)目標(biāo)。 目前澳門未設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2 所學(xué)校均參照國際護(hù)士會、香港護(hù)士管理局核心才能及內(nèi)地標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)合本澳實(shí)際情況編寫。 2 所學(xué)校人才培養(yǎng)方案均通過了英國高等教育質(zhì)量保證局（Quality Assurance Agency for Higher Education，QAA）的素質(zhì)核證[3-4]。 對三地護(hù)理本科人才培養(yǎng)目標(biāo)詳細(xì)分析見表1。

表1 粵港澳三地護(hù)理本科高校人才培養(yǎng)目標(biāo)

3.2 港澳高校實(shí)踐課程設(shè)置體現(xiàn)了循序漸進(jìn)的教學(xué)理念 各校臨床實(shí)踐時間與學(xué)分分配見表2[5-6]，港澳實(shí)踐學(xué)分/總學(xué)分占比高于廣東，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014）?？梢姼郯母咝Ｊ肿⒅貜?qiáng)化學(xué)生的臨床護(hù)理實(shí)踐能力。 澳門護(hù)理本科課程均為四年制， 從一年級至四年級分段進(jìn)行臨床實(shí)踐， 采用“教-學(xué)-做”一體化的模式，及時有效地將理論與實(shí)踐結(jié)合起來[7]。 香港護(hù)理本科課程均為五年制，以港中大課程結(jié)構(gòu)為例，分為健康之基礎(chǔ)、社會與健康、個人與健康、 綜合護(hù)理與健康。 各學(xué)年內(nèi)容緊密相連，幫助學(xué)生建立穩(wěn)固的理論及知識基礎(chǔ)后，二年級開始臨床實(shí)踐。二至五年級臨床實(shí)踐學(xué)分分別為：2、4、8、12 分，占各年級總學(xué)分比例分別為：10.53%、11.43%、32.00%、66.67%[8]。 隨著學(xué)習(xí)內(nèi)容的深入，港澳高校臨床實(shí)踐學(xué)分比重日漸加大， 實(shí)習(xí)內(nèi)容從簡單操作技巧，到復(fù)雜的臨床推理、判斷與決策。

表2 粵港澳三地護(hù)理本科高校實(shí)踐課程時間與學(xué)分的比較

3.3 澳門臨床師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)明確，具有相對完善的臨床教學(xué)架構(gòu) 澳門高校與實(shí)習(xí)基地共建臨床教學(xué)管理組織架構(gòu)（以鏡湖護(hù)理學(xué)院為例，見圖1），各層分工清晰嚴(yán)密，呈閉環(huán)管理，以保證教學(xué)質(zhì)量不斷提升?！杜R床帶教人員委任制度》明確提出，專職帶教老師職責(zé)：（1） 必須熱愛護(hù)理與教學(xué)工作， 關(guān)愛學(xué)生；（2）完成由澳理工與鏡湖護(hù)理學(xué)院舉辦的《護(hù)理臨床教師課程》或《護(hù)理臨床教師進(jìn)階課程》并通過評核；（3）獲得學(xué)士學(xué)位并有3 年或以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；（4）具有豐富的理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)與精湛的技術(shù)，能根據(jù)學(xué)生背景與教學(xué)大綱， 能主動地提供教學(xué)指導(dǎo)。學(xué)院教師與臨床老師共同直接參與帶教工作，雙方老師發(fā)揮各自理論及實(shí)踐專長，相互促進(jìn)。

圖1 臨床教學(xué)管理組織架構(gòu)及工作分工

廣東高校的學(xué)院老師不直接參與臨床實(shí)踐教學(xué)，只負(fù)責(zé)理論課程的講授，承擔(dān)臨床帶教工作多為高年資護(hù)士。其次，臨床老師與課程負(fù)責(zé)老師未能建立有效溝通渠道， 現(xiàn)行反映問題與建議的模式為：“臨床帶教老師-片區(qū)總帶教-醫(yī)院教學(xué)秘書-課程負(fù)責(zé)人”， 該模式增加了解決問題的時間與難度，導(dǎo)致學(xué)生與老師建議缺乏時效性。再者，部分醫(yī)院與學(xué)院對帶教老師的資質(zhì)無統(tǒng)一規(guī)定， 或未能嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行委任。

3.4 港澳實(shí)習(xí)基地注重與社會的聯(lián)系，重視學(xué)生國際視野的培養(yǎng)，廣東高校臨床資源豐富，臨床實(shí)踐任務(wù)承載能力強(qiáng) 澳門高校實(shí)踐基地的選擇充分凸顯了澳門社會環(huán)境一大特點(diǎn)—社團(tuán)文化。 官資民營的澳門社團(tuán)具有較大的社會影響力， 具備多種社會功能， 如母親會為長者及其他弱勢群體提供服務(wù)和援助、 利民會為精神病康復(fù)患者提供職業(yè)訓(xùn)練。 學(xué)校與各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社團(tuán)聯(lián)系緊密，共同背負(fù)培養(yǎng)護(hù)理人才重任。 以鏡湖護(hù)理學(xué)院為例，除課程內(nèi)的臨床實(shí)習(xí)計劃安排外[9]（見表3），學(xué)院在充分考慮學(xué)生意愿、 學(xué)習(xí)層次等因素的基礎(chǔ)上， 鼓勵學(xué)生參與社會活動， 提高社會服務(wù)能力。 護(hù)生從一年級到四年級（香港從二年級到五年級）均有機(jī)會在離家出走少年中心開展心理輔導(dǎo)、去教養(yǎng)院給予失足人員幫助及在孤兒院陪同孤兒玩耍等。 同時，為解決當(dāng)?shù)嘏R床資源不足問題，及加深學(xué)生對境外的護(hù)理實(shí)踐及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的認(rèn)識，鏡湖護(hù)理學(xué)院與內(nèi)地、臺灣、新加坡等院校均有合作； 港中大承擔(dān)75%費(fèi)用派送護(hù)生到英、 美、澳等國進(jìn)行2～3 周交流與實(shí)踐[10]。

表3 鏡湖護(hù)理學(xué)院臨床實(shí)習(xí)計劃及實(shí)踐基地安排

相比港澳，廣東高校與其附屬醫(yī)院聯(lián)系緊密，實(shí)踐教學(xué)網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)。 各大高校系統(tǒng)具有龐大的醫(yī)療規(guī)模與豐富的臨床資源， 在滿足本校護(hù)生實(shí)習(xí)需求的同時，承接其他高校護(hù)生的臨床實(shí)踐任務(wù)，承載能力強(qiáng)。 為培養(yǎng)護(hù)理人才提供了優(yōu)質(zhì)的教學(xué)平臺與強(qiáng)大的學(xué)科支撐， 但存在與社會醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及境外醫(yī)院合作較少的困境。

3.5 港澳高校實(shí)踐方法與評價方式的運(yùn)用始終服務(wù)于人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 在護(hù)生進(jìn)入臨床前，港理工采用工作坊形式對護(hù)生進(jìn)行跨專業(yè)教育[11]。 護(hù)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化案例， 通過與其他專業(yè)團(tuán)隊(duì)溝通、探討、提出并執(zhí)行相應(yīng)措施。幫助學(xué)生進(jìn)一步理解所學(xué)知識，促進(jìn)各專業(yè)學(xué)生對其他專業(yè)認(rèn)識，鍛煉學(xué)生的跨專業(yè)溝通合作能力[12]，最終提升患者安全與護(hù)理質(zhì)量。

鏡湖護(hù)理學(xué)院將翻轉(zhuǎn)課堂運(yùn)用于實(shí)驗(yàn)室教學(xué)中。 實(shí)驗(yàn)課前，學(xué)生需自行觀看操作視頻。 課上選取1 名學(xué)生進(jìn)行操作示范，教師現(xiàn)場觀察指導(dǎo)，安排自評與他評環(huán)節(jié)（老師與同學(xué)的評價），以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題能力。學(xué)生需設(shè)立操作記錄本，課后自行與老師預(yù)約練習(xí)時間，操作通過即可獲得老師的簽字。學(xué)生憑具有老師簽字的操作記錄本獲得終末考試資格。為盡可能接近實(shí)際臨床工作情況，操作流程并無絕對標(biāo)準(zhǔn)與流程，能夠在規(guī)定時間內(nèi)遵循原則完成，則判定通過。此外，臨床實(shí)踐評價分為中期評價與終末評價，中期評價分為自評與他評，圍繞“護(hù)理照顧、法律與倫理、溝通與合作、管理、專業(yè)發(fā)展、個人發(fā)展”六大核心才能進(jìn)行評價， 中期評價只作為提示性質(zhì)，不計入最終評核結(jié)果， 終末評價以A（excellent）、P（pass）、F（fail）為評核結(jié)果。 實(shí)踐教學(xué)評核結(jié)果計入平均學(xué)分績點(diǎn)（grade point average，GPA）。 實(shí)際操作中，評核結(jié)果受不同老師的標(biāo)準(zhǔn)與主觀影響，教學(xué)組長需根據(jù)學(xué)生背景對評核結(jié)果進(jìn)行核實(shí)， 以保證評核的公平性。

4 啟示

為滿足未來醫(yī)療保健需求， 以結(jié)果為導(dǎo)向的教學(xué)理念被運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教育中[13]。 制定明確的教學(xué)目標(biāo)是教學(xué)過程的首要環(huán)節(jié)，指導(dǎo)著人才培養(yǎng)的設(shè)計、實(shí)施與評價。目前，部分廣東院校設(shè)立培養(yǎng)目標(biāo)仍停留在宏觀層面，未能很好結(jié)合自身教學(xué)理念、學(xué)校資源，不能具體指導(dǎo)教學(xué)工作，與教學(xué)實(shí)踐活動存在脫節(jié)現(xiàn)象： 課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容未能緊緊圍繞培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行革新,與培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)缺乏聯(lián)系；師資配備與教育經(jīng)費(fèi)投入無法滿足實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的需要；教學(xué)方法與評價方式未能與實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的需要相結(jié)合[14]。 為解決上述問題，筆者就護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的課程設(shè)置、師資隊(duì)伍、實(shí)習(xí)基地、教學(xué)方法與評價方式提出幾點(diǎn)建議。

4.1 整合優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，保持理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)并行發(fā)展 廣東高校需遵照國標(biāo)要求設(shè)置一定比例的思政教育與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。相比港澳，廣東高校要在不加重學(xué)生負(fù)擔(dān)的情況下， 實(shí)現(xiàn)增加護(hù)理實(shí)踐課時的目標(biāo)， 就必須進(jìn)一步精簡整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。（1）護(hù)理院系課程負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)與學(xué)校層面溝通，統(tǒng)籌和調(diào)配資源， 避免學(xué)生在疾病理論的學(xué)習(xí)上花過多時間，將把學(xué)生從課堂解放出來，為護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)爭取更多時間與精力。（2）可參考鏡湖護(hù)理學(xué)院的“平行式”教學(xué)模式，即理論與實(shí)踐課同步進(jìn)行，完成每個章節(jié)的學(xué)習(xí)后，立即安排學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)，以此取代完成整個科目的學(xué)習(xí)后才統(tǒng)一安排學(xué)生見習(xí)的實(shí)踐模式，增進(jìn)學(xué)生對書本知識的理解，利于學(xué)生創(chuàng)造知識；提前熟悉醫(yī)院環(huán)境，消除學(xué)生對臨床工作的陌生感，利于學(xué)生進(jìn)入專業(yè)角色。 在完成整個科目的學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床后，則可在帶教老師的指導(dǎo)下完成臨床護(hù)理操作。 澳門護(hù)生常在反思日記中提到，因首次成功的穿刺，得到患者與老師的肯定，體會到成功的喜悅與護(hù)理工作的意義，從而更加熱愛護(hù)理。

4.2 明確師資選拔標(biāo)準(zhǔn)，建立有效溝通渠道，優(yōu)化臨床師資隊(duì)伍結(jié)構(gòu) 港澳地區(qū)受西方文化影響，護(hù)士社會地位高，港澳護(hù)生本身就有較高的職業(yè)認(rèn)同[15]。 老師較高的職業(yè)認(rèn)同感能進(jìn)一步對護(hù)生的職業(yè)精神產(chǎn)生正面影響，如此良性循環(huán)。 護(hù)生初入臨床，對周遭事物的認(rèn)識仍處于探索階段，醫(yī)護(hù)患關(guān)系相對復(fù)雜，若未能得到臨床帶教老師正面的引導(dǎo)， 則可能對心智未完全成熟的護(hù)生專業(yè)認(rèn)同造成一定沖擊[16]。 筆者認(rèn)為：（1）選拔師資時，應(yīng)以熱愛護(hù)理與教學(xué)工作、關(guān)愛學(xué)生為首要條件，進(jìn)而考慮能力與知識儲備，確保每位帶教老師的職業(yè)情感“軟思想”與操作技術(shù)“硬實(shí)力”并存，提高護(hù)生專業(yè)思想；（2）充分利用微信、釘釘?shù)溶浖⒅苯訙贤ㄇ?，臨床帶教老師可與課程負(fù)責(zé)人進(jìn)行即時有效的溝通， 可提高臨床老師反映問題與建議的積極性， 課程負(fù)責(zé)人亦可根據(jù)現(xiàn)存問題及時調(diào)整教學(xué)計劃[17]。 （3）鼓勵學(xué)院老師與臨床帶教老師共同承擔(dān)帶教工作。 學(xué)院老師負(fù)責(zé)與學(xué)生溝通現(xiàn)存問題、引導(dǎo)學(xué)習(xí)、考核工作，臨床帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)、動態(tài)地評估護(hù)理病人。

4.3 加強(qiáng)實(shí)習(xí)基地建設(shè)，提升護(hù)生就業(yè)競爭力 廣東護(hù)生常于當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院、 ?？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)，高校與社會、校企、境外院校合作深度有待推進(jìn)。部分高校通過設(shè)立雙語課程、 邀請國外專家開辦講座等形式，未能切實(shí)培養(yǎng)護(hù)生的國際視野。高校可借鑒港澳實(shí)習(xí)基地建設(shè)：（1）拓展校企合作方式，加強(qiáng)學(xué)生與社會的聯(lián)系。（2）學(xué)習(xí)環(huán)境的變化可激發(fā)護(hù)生的新奇感與求知欲[18]。 廣東高校可利用附屬醫(yī)院多的優(yōu)勢，安排護(hù)生輪轉(zhuǎn)多個醫(yī)院，加強(qiáng)護(hù)生對不同醫(yī)院的管理與工作細(xì)則的了解， 提高護(hù)生環(huán)境適應(yīng)能力，拓寬護(hù)生就業(yè)抉擇渠道。 （3）加大與境外院校開展多層次、寬領(lǐng)域的合作投入，支持學(xué)生赴境外交流與實(shí)習(xí)，提高學(xué)生的跨文化護(hù)理能力，為廣東護(hù)理高校加快護(hù)理人才培養(yǎng)國際化步伐、 提高國際化人才培養(yǎng)質(zhì)量提供參考。

此外，訪談中提到，澳方學(xué)生在粵實(shí)習(xí)時發(fā)現(xiàn)，大多患者具有身處教學(xué)醫(yī)院的意識， 主動配合教學(xué)活動，不抗拒護(hù)生為其進(jìn)行侵入性治療，女性患者亦不排斥男護(hù)生為其進(jìn)行會陰抹洗、術(shù)區(qū)備皮等操作，為護(hù)生提供了良好的實(shí)踐教學(xué)環(huán)境， 增強(qiáng)其實(shí)操能力與自信。提示港澳高校可借“粵港澳大灣區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略”東風(fēng)，繼續(xù)推進(jìn)與境內(nèi)合作，形成跨區(qū)域資源共享、合作共贏局面。

4.4 靈活運(yùn)用實(shí)踐教學(xué)方法與評價方式，促進(jìn)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 多校提出培養(yǎng)具有臨床思維的護(hù)理人才目標(biāo)。 （1）目前廣東高?，F(xiàn)行的是“教師演示-學(xué)生練習(xí)-教師指導(dǎo)”實(shí)驗(yàn)室教學(xué)模式。 該模式雖節(jié)省了教學(xué)時間與成本， 但不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)[19]。 研究表明，高水平的專業(yè)間協(xié)作可降低醫(yī)療保健成本、縮短住院時間、提高患者安全性和滿意度[17，20]。因此，可借鑒香港理工大學(xué)的工作坊形式，開展跨專業(yè)教育。 （2）Brown 認(rèn)為，如果學(xué)生無需對自己的行為負(fù)責(zé)，不對自己的失誤進(jìn)行反思與改進(jìn)，則不利于培養(yǎng)學(xué)生的安全意識與慎獨(dú)精神[21]，無法切實(shí)提高臨床能力。 因此，可在“帶教老師負(fù)責(zé)制”的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用“學(xué)生個人問責(zé)制”模式。 該模式要求學(xué)生坦然與他人承認(rèn)、分享錯誤經(jīng)驗(yàn)，形成“缺陷分享文化”氛圍，共同找出原因，制定規(guī)避措施，提高臨床思維能力[22]。 （3）自我評價是終身學(xué)習(xí)的必備技能，準(zhǔn)確客觀的自我評價可提高護(hù)生臨床能力及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[23]。 提示教育者應(yīng)結(jié)合學(xué)生的自我評價，多層次評價學(xué)習(xí)效果。如學(xué)生自評成績不計入最終考核，只作為持續(xù)改進(jìn)依據(jù)， 或?qū)⒆晕以u價能力作為評核指標(biāo)，即帶教老師結(jié)合護(hù)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)，評估護(hù)生自我評價報告的真實(shí)性與情感投入度， 而非簡單地把學(xué)生的自我評價分?jǐn)?shù)納入最終考核成績。 護(hù)生可在不斷的自評與他評中，加深對臨床工作的認(rèn)識與思考，促進(jìn)自身及專業(yè)發(fā)展。