王凱 巨積輝 金光哲 葛成偉 李占利 張向南 柳志錦 劉勝哲

尺骨撞擊綜合征是過長的尺骨長期對遠端組織撞擊導(dǎo)致的腕部尺側(cè)疼痛伴活動受限、握力下降等一系列腕尺側(cè)臨床癥狀。尺骨短縮術(shù)可降低腕尺側(cè)負荷，是治療尺骨撞擊綜合征的有效方法。但是，對尺骨短縮術(shù)中的尺骨截骨量往往是通過術(shù)前腕部后前位X線檢查來進行預(yù)估，缺乏依據(jù)，特別是對術(shù)前X線表現(xiàn)為零變異的尺骨撞擊綜合征患者，截骨值無法評估。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已在腕部損傷的治療中得到廣泛應(yīng)用，使直視下測量尺骨變異成為可能。將尺骨截至與橈骨尺側(cè)緣同一水平，能有效避免尺骨對遠端組織的撞擊。本研究對20例尺骨撞擊綜合征患者采用腕關(guān)節(jié)鏡下精確測量尺骨變異值，行尺骨精確截骨短縮術(shù)進行治療，收到了較好的療效。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：年齡>18歲；診斷為尺骨撞擊綜合征；符合尺骨短縮截骨術(shù)適應(yīng)證；同意接受尺骨截骨短縮術(shù)治療。(2)病例排除標準：月骨、三角骨發(fā)生缺血性壞死、塌陷或碎裂；出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)炎改變；前臂或腕部存在明顯畸形；有不良嗜好、精神疾病或嚴重心腦血管疾病。

2.一般臨床資料：納入2016年2月至2020年9月蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科收治的尺骨撞擊綜合征患者20例。其中男8例，女12例；年齡(37.0±8.7)(19～54)歲；左側(cè)14例，右側(cè)6例；病程為(12.0±5.3)(1～38)個月。

二、方法

1.尺骨撞擊綜合征的診斷標準：將顧玉東[1]提出的尺骨撞擊綜合征臨床診斷依據(jù)與Cerezal等[2]提出的尺骨撞擊綜合征影像學(xué)診斷依據(jù)相結(jié)合，作為診斷標準：(1)有腕部外傷史或特殊手部作業(yè)史；(2)腕部旋轉(zhuǎn)或尺偏、受壓時腕部尺側(cè)疼痛，腕部活動受限；(3)遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)區(qū)域彈響、壓痛，尤其在尺腕關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)和外側(cè)；(4)腕X線檢查可見尺骨較橈骨長出2 mm以上；(5)對僅有腕部尺側(cè)間歇性疼痛、活動受限并有特殊手部作業(yè)史的患者，MRI檢查可見三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷及月骨、三角骨和尺骨莖突信號改變。

2.術(shù)前檢查：通過患側(cè)前臂中立位X線像測量尺骨變異值。

3.手術(shù)：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位。用氣壓止血帶。先于腕關(guān)節(jié)鏡下對腕關(guān)節(jié)進行探查，清除增生滑膜，修整損傷的TFCC。于前臂中立位下測量尺骨變異值(即三角纖維軟骨板橈側(cè)緣與橈骨尺側(cè)緣軟骨面的高度差)。沿尺側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌之間縱行切開，于尺骨中遠1/3交界處使用擺鋸橫形截骨，截骨長度為關(guān)節(jié)鏡下測量的尺骨變異值。將鋸片厚度計算在截骨長度內(nèi)。對尺骨使用2.5鎖定加壓截骨板，遠、近端分別以1枚鎖定螺釘和加壓螺釘松弛固定。于腕關(guān)節(jié)鏡下檢查尺骨是否對遠端組織發(fā)生撞擊，適當微調(diào)加壓程度，達到零撞擊，再行其他鎖定釘固定。

4.術(shù)后處理：予以外固定制動腕關(guān)節(jié)于中立位4周，其間指導(dǎo)患者進行手部各關(guān)節(jié)活動。拆除外固定后開始逐步腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

5.隨訪：術(shù)后 1，6，12個月進行門診復(fù)查并攝X線像。由患者填寫疼痛模擬評分及功能評分表格；由1名未參與手術(shù)的手外科醫(yī)生對患者腕關(guān)節(jié)活動度和握力進行評估和測量；由1名未參與手術(shù)的手外科醫(yī)生依據(jù)X線檢查結(jié)果對患者尺骨愈合情況進行評估。

6.效果評價：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者術(shù)前與術(shù)后疼痛程度進行評價；采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分對腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、活動度和握力進行評價。記錄患者術(shù)前與術(shù)后評價結(jié)果并進行比較。

結(jié) 果

本研究組患者術(shù)后隨訪時間為(19.0±5.8)(3～25)個月。所有患者截骨部位均獲得骨性愈合，愈合時間為(13.0±1.8)(11～15)周。術(shù)前通過X線像測得尺骨變異值為(4.1±1.8)(3～8)mm；術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡下測得尺骨變異值為(5.9±1.2)(5～9)mm，較術(shù)前測量值大(1.8±0.75)(1～3)mm。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪VAS評分分別為(6.4±0.4)分和(1.2±0.3)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)；術(shù)前及術(shù)后末隨訪腕關(guān)節(jié)疼痛評分分別為(9.0±5.5)(5～15)分和(22.0±3.2)(18～25)分，功能狀態(tài)評分分別為(8.0±3.6)(5～12)分和(23.0±2.7)(20～25)分，關(guān)節(jié)活動度評分分別(11.0±5.2)(7～17)分和(20.0±2.7)(19～25)分，握力由(6.0±4.3)(3～12)分提高至(19.0±1.7)(18～23)分。根據(jù)改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，將腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(60～79分)和差(<59分)4級，術(shù)前評價結(jié)果為優(yōu)0例，良2例，可16例，差2例，評分為(54.4±12.8)(34～80)分，術(shù)后評價結(jié)果為優(yōu)13例，良6例，可1例，差0例，評分為(89.0±8.1)(75～92)分；術(shù)前與術(shù)后改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，32歲，診斷為左尺骨撞擊綜合征。接受尺骨截骨短縮術(shù)治療 A 腕關(guān)節(jié)鏡下探查三角纖維軟骨復(fù)合體 B 關(guān)節(jié)鏡下探測尺骨變異值5 mm C 截骨后再次測量尺骨，呈零變異 D 術(shù)前左腕后前位X線見尺骨變異3 mm E 術(shù)中截除的尺骨約5 mm F 術(shù)后4周左腕后前位X線見尺骨變異-1 mm

討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛躍發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下TFCC 損傷的修復(fù)和重建已成常規(guī)手術(shù)。通過腕關(guān)節(jié)鏡不僅可以對損傷的TFCC予以修復(fù)，行腕關(guān)節(jié)內(nèi)清理后也可直視下觀察三角纖維軟骨板腕骨面與橈骨乙狀切跡尺側(cè)緣，并可測量其高度差，使直視下測量尺骨變異得以實現(xiàn)。按照測量的尺骨變異值進行精確截骨，可使腕尺側(cè)負荷獲得完全卸載，恢復(fù)尺骨遠端生理性對合；截骨后再行關(guān)節(jié)鏡下探查與測量，可作為截骨效果的評估手段[3]。

尺骨截骨短縮術(shù)是治療尺骨撞擊綜合征的常規(guī)手術(shù)方法，通過減少尺骨對遠端組織的撞擊緩解患者的臨床癥狀[4]。以往對截骨長度的確定是通過術(shù)前前臂中立位腕后前位X線像測得尺骨遠端關(guān)節(jié)面與橈骨乙狀切跡關(guān)節(jié)面的高度差，以該尺骨變異值作為參考，一般截骨結(jié)果達到尺骨輕度負變異。Fufa等[5]對33例尺骨短縮術(shù)病例進行回顧性研究，長期隨訪結(jié)果顯示，88%患者對手術(shù)滿意或非常滿意，臂肩手功能障礙評分(disability of arm shoulder and hand,DASH)平均11分，優(yōu)良率77%。療效與截骨長度相關(guān)，截骨過少雖然可以減輕但不能消除尺骨撞擊，截骨過多又存在尺骨延遲愈合或不愈合的可能性[6]，同時腕部應(yīng)力過分集中于月骨橈側(cè)緣，可能引起月骨疲勞損傷從而導(dǎo)致月骨壞死。截骨后再次行關(guān)節(jié)鏡檢查可在直視下探測截骨效果，為精確截骨提供判斷依據(jù)[7]。腕關(guān)節(jié)鏡檢查可使術(shù)者在直視下對損傷部位和程度做出很好的定性判斷，是診斷TFCC損傷的金標準[8]。腕關(guān)節(jié)鏡檢查也可以作為尺骨變異測定的金標準，同時也是尺骨截骨術(shù)后效果評定的金標準。

尺骨短縮截骨術(shù)的適應(yīng)證為存在由各種原因引起的尺骨遠端正變異、TFCC損傷和橈骨骨折后相對短縮等導(dǎo)致的尺側(cè)腕痛、腕活動受限、腕關(guān)節(jié)彈響、持物無力和握無力等，腕關(guān)節(jié)在伸腕尺偏或旋前等動作時往往疼痛明顯，體格檢查見腕部誘發(fā)試驗陽性，同時影像學(xué)檢查結(jié)果提示尺骨陽性變異及近排腕骨和TFCC 改變，經(jīng)嚴格保守治療2個月無效或癥狀進行性加重的患者。遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)進展期骨關(guān)節(jié)炎、嚴重腕部骨結(jié)構(gòu)異常及長期吸煙患者為手術(shù)禁忌。

本研究組患者術(shù)中尺骨截骨均達到關(guān)節(jié)鏡下探查為對遠端軟組織零撞擊，患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，疼痛緩解明顯。尺骨撞擊綜合征患者疼痛及腕關(guān)節(jié)功能受限原因與TFCC損傷有直接關(guān)系，而TFCC損傷是尺骨正變異造成的。尺骨對損傷的TFCC反復(fù)撞擊是患者疼痛產(chǎn)生的直接原因，這也是尺骨短縮術(shù)可以有效治療尺骨撞擊綜合征的原因。生物力學(xué)研究結(jié)果也證實三角纖維軟骨的厚度與尺骨撞擊綜合征的發(fā)生呈負相關(guān)[9]。避免再撞擊的發(fā)生是尺骨撞擊綜合征臨床療效的評判標準，應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡可直視觀察截骨后尺骨是否發(fā)生撞擊，從而直接判別尺骨截骨的精確性。

術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡下測得尺骨正變異值不是尺橈骨高度差，其差值包含三角纖維軟骨板厚度和尺橈骨遠端關(guān)節(jié)軟骨厚度差值。因此，術(shù)前通過X線測得尺骨正變異值較術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡下測量值偏小。截骨后使三角纖維軟骨板與橈骨面平齊是否更加合理有待進一步的生物力學(xué)研究結(jié)果證實?；颊咛弁淳徑饧巴箨P(guān)節(jié)功能改善的真正原因包括正常解剖對合關(guān)系恢復(fù)、應(yīng)力極限范圍內(nèi)活動、可耐受范圍內(nèi)運動。正常腕尺側(cè)解剖對合關(guān)系除尺橈骨遠端關(guān)節(jié)面平齊，還應(yīng)參照遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)對合情況。個體腕關(guān)節(jié)所能承受的應(yīng)力極限范圍以及腕關(guān)節(jié)活動范圍存在差異。個體對疼痛所耐受程度也存在較大差異。握力恢復(fù)情況的評價缺乏參照對象，患側(cè)與健側(cè)缺乏可比性，個體間及雙手優(yōu)劣情況存在較大差異。采用尺骨截骨短縮術(shù)治療尺骨撞擊綜合征后，術(shù)前與術(shù)后評價指標差異較明顯，但可比性不強，而以術(shù)后恢復(fù)至傷前水平的程度作為手術(shù)療效評判標準更為合理，但傷前評價數(shù)據(jù)獲得較為困難，可采用日常生活基本動作影響程度來體現(xiàn)功能恢復(fù)程度[10]。

本研究對研究對象未做細分，病例數(shù)偏少，且缺乏長期隨訪研究。應(yīng)用尺骨截骨短縮術(shù)治療尺骨撞擊綜合征可獲得較好的近期臨床效果，遠期效果有待進一步研究證實。