羅冬華，張曉梅，曹 猛，吳永明

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 510515

急性腦卒中后吞咽障礙是人類健康最具挑戰(zhàn)的問題之一。據(jù)報(bào)道，急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為64%～78%[1]，腦卒中后有吞咽困難的病人誤吸發(fā)生率為51%～73%，吞咽困難造成72%的住院卒中相關(guān)性肺炎[2]。此外，腦卒中后吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，改變食物質(zhì)地和液體增稠逐漸成為臨床解決吞咽障礙的主要手段之一[5]，并被廣泛認(rèn)為安全、有效[6]。但是在臨床使用增稠劑[7]進(jìn)行干預(yù)的過程中，缺乏相應(yīng)的黏度系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量?jī)x器，因此，國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）于2013年制定了吞咽障礙食物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（見圖1）[8]，用于建立全球范圍內(nèi)規(guī)范化的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，準(zhǔn)確描述適用于不同文化和不同年齡層吞咽障礙病人的食物質(zhì)地和增稠飲品。本研究通過觀察IDDSI飲食指導(dǎo)在急性腦卒中后吞咽障礙病人的應(yīng)用效果，以期為我國(guó)急性腦卒中后吞咽障礙病人提供更加科學(xué)、合理的飲食指導(dǎo)。

圖1 IDDSI吞咽障礙食物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[8]

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2019年6月—11月入住某醫(yī)院的急性腦卒中病人，所有病人經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)初篩后評(píng)定吞咽功能為2級(jí)或3級(jí)并需經(jīng)口進(jìn)食。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將選取的病人分為干預(yù)組和對(duì)照組，各60例。急性缺血性腦卒中診斷依據(jù)2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)頒布的急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情處于穩(wěn)定期；容積黏度吞咽試驗(yàn)(V-VST)評(píng)估結(jié)果為可以安全吞咽，但有效性受損；病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е峦萄收系K者；肺部感染者；合并心臟、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；精神失常或認(rèn)知障礙者；研究對(duì)象處于非常緊急狀態(tài)，需快速進(jìn)行干預(yù)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：NFEC-2019-134）。兩組病人疾病史、性別、高血壓分級(jí)、年齡、巴氏指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血氧飽和度、呼吸頻率等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)組給予IDDSI飲食指導(dǎo)。根據(jù)IDDSI制定的吞咽障礙食物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，將食物從稀到稠分為稀薄、輕微稠、稍微稠、液態(tài)型中度稠、細(xì)泥型高度稠、細(xì)餡型、軟質(zhì)型及一口量、常規(guī)型8個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)均有具體的測(cè)試工具、測(cè)試方法和食物推薦。如稀薄型文字描述：水樣流動(dòng)、快速流動(dòng)、可使用與年齡和能力相符的奶嘴、杯子或吸管飲用；測(cè)試方法：應(yīng)用IDDSI流動(dòng)測(cè)試法，即液體在10 s內(nèi)經(jīng)10 mL注射器流出，無(wú)殘余；推薦食物：所有可正常飲用的水、飲料。病人入組后，研究者將根據(jù)IDDSI食物框架結(jié)合吞咽功能評(píng)估（V-VST）的結(jié)果，向病人推薦合適等級(jí)的食物，并指導(dǎo)病人正確應(yīng)用工具測(cè)試食物的質(zhì)地，確保食物質(zhì)地符合要求。例如：病人V-VST評(píng)分為2分，病人有口咽性吞咽障礙，可安全吞咽、有效性受損，在對(duì)應(yīng)的IDDSI食物框架中，病人吞咽細(xì)泥型食物順利并且有效，無(wú)嗆咳發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)病人和家屬制作細(xì)泥型食物，并將IDDSI的細(xì)泥型食物清單（肉泥、土豆泥、水果泥、粘黏谷制品等）提供給病人，協(xié)助病人在進(jìn)食前應(yīng)用餐叉壓力測(cè)試和湯匙傾側(cè)測(cè)試監(jiān)測(cè)食物是否符合細(xì)泥型特點(diǎn)；并在進(jìn)食速度、時(shí)間、體位上給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，接受家屬關(guān)于飲食的其他咨詢。見圖2。

圖2 IDDS飲食指導(dǎo)流程圖

對(duì)照組給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，即臨床醫(yī)生根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果給予飲食醫(yī)囑，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食，研究者告知病人飲食類型，指導(dǎo)病人進(jìn)食速度、時(shí)間、體位，指導(dǎo)病人食物的選擇方法以及推薦常見食物，接受家屬關(guān)于飲食的咨詢。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①吞咽功能。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（SSA）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估分為3步：初步評(píng)價(jià)、飲用5 mL水重復(fù)3次、一次能否飲完60 mL水，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差。②病情嚴(yán)重程度。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為最佳狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高說明病情越重。③生活質(zhì)量。采用吞咽障礙病人特異性生活質(zhì)量量表（SWQOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，由11個(gè)維度、44個(gè)條目組成，涵蓋了吞咽障礙病人生活質(zhì)量的各個(gè)方面，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)（1～5分），分值越高代表生活質(zhì)量越好。④卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。卒中相關(guān)性肺炎于2003年由Hilker等[11]首次提出。2010年我國(guó)專家建議將卒中相關(guān)性肺炎定義為原無(wú)明確肺部感染的腦卒中病人入院后發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）的炎癥[12]。近年來(lái)，多數(shù)臨床研究以48 h為分界線，即腦卒中病人入院48 h后發(fā)生的肺炎，認(rèn)為其屬于醫(yī)院獲得性肺炎可能性大。本研究卒中相關(guān)性肺炎是指有頻繁嗆咳史，經(jīng)吞咽造影檢查確診發(fā)生誤吸，X線胸片顯示新近肺浸潤(rùn)病灶，且發(fā)生在病人入院48 h之后。⑤嗆咳次數(shù)：24 h內(nèi)進(jìn)食過程中發(fā)生的嗆咳次數(shù)總和。

1.2.3 質(zhì)量控制 由研究人員全程參與幫助并指導(dǎo)家屬完成食物的制作及質(zhì)地測(cè)試，研究人員需實(shí)時(shí)記錄研究對(duì)象的具體進(jìn)食情況，包括是否按時(shí)進(jìn)食以及進(jìn)食的量、進(jìn)食時(shí)間、疲勞度等，記錄資料保存成冊(cè)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料用次數(shù)、百分比表示。定量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間SSA、NIHSS、SWQOL評(píng)分及嗆咳次數(shù)比較（見表2）

表2 兩組不同時(shí)間SSA、NIHSS、SWQOL評(píng)分及嗆咳次數(shù)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間SSA、NIHSS、SWQOL評(píng)分及嗆咳次數(shù)比較（±s）

組別干預(yù)組對(duì)照組P組別干預(yù)組對(duì)照組P例數(shù)60 60 SSA（分）第1天21.98±6.55 20.85±5.22 0.29 SWQOL（分）第1天98.93±48.46 101.43±44.69 0.82第7天19.03±3.18 20.83±5.13 0.02第14天18.37±1.68 20.67±5.17 0.01 NIHSS（分）第1天3.98±4.48 3.70±4.07 0.71嗆咳次數(shù)（次）第1天7.17±3.13 6.97±3.14 0.72第7天1.83±3.23 3.57±4.04 0.01第14天1.27±2.69 3.42±4.01 0.01例數(shù)60 60第7天100.17±40.53 108.13±49.19 0.01第14天132.88±52.98 106.38±44.70 0.01第7天3.10±2.28 5.22±3.20 0.01第14天2.70±1.74 2.38±1.76 0.01

2.2 兩組不同時(shí)間卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組不同時(shí)間卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 單位：%

3 討論

據(jù)報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為64%～78%[13]，腦干部位腦卒中康復(fù)期吞咽障礙率為37%～45%，且我國(guó)每年腦卒中發(fā)病率和患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。腦卒中后吞咽障礙造成了72%的住院卒中相關(guān)性肺炎，而卒中相關(guān)性肺炎是急性腦卒中后第1個(gè)月內(nèi)死亡的第三大因素。腦卒中病人住院1周后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率上升[14]，而且隨著吞咽障礙的時(shí)間延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)問題會(huì)更加突出。急性腦卒中后吞咽障礙病人作為照護(hù)需求最大的群體之一，亟須相應(yīng)的健康指導(dǎo)。但是由于吞咽障礙病人及家屬缺乏對(duì)吞咽障礙的認(rèn)識(shí)，不清楚怎么進(jìn)食、能進(jìn)食哪些食物，我國(guó)也缺乏相應(yīng)的吞咽障礙病人的飲食指南，所以，臨床上對(duì)吞咽功能障礙的病人更傾向于選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[15]，不僅不利于吞咽功能的恢復(fù)，而且會(huì)影響病人的舒適度。IDDSI飲食指導(dǎo)規(guī)范了吞咽障礙病人的飲食標(biāo)準(zhǔn)，告訴病人可進(jìn)食的食物和進(jìn)食方法，緩解了病人選擇食物和進(jìn)食的壓力。

隨著吞咽功能篩查以及腦卒中后吞咽障礙康復(fù)方法的普及，改變食物質(zhì)地、促進(jìn)病人盡早安全進(jìn)食成為當(dāng)下臨床工作的重點(diǎn)，食物的質(zhì)地和液體的黏稠度已成為吞咽障礙管理的基礎(chǔ)[16]。不同質(zhì)地的食物可補(bǔ)償咀嚼疲勞，改善吞咽安全，液體的增稠可減慢其口腔和咽腔運(yùn)送過程，避免食物進(jìn)入呼吸道。由于世界各國(guó)食物名稱、改良等級(jí)和特征不同，因此，國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)建立了全球范圍內(nèi)規(guī)范化的專業(yè)術(shù)語(yǔ)和食物標(biāo)準(zhǔn)定義[8]，用以描述不同機(jī)構(gòu)、不同文化和不同年齡吞咽障礙病人的食物質(zhì)地和增稠飲品。干預(yù)組在IDDSI飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上，在不改變病人飲食喜好的前提下，改變食物質(zhì)地和液體增稠，即在食物的黏度、硬度、附著性和凝集性方面進(jìn)行調(diào)整，保證病人既能安全進(jìn)食，也能保證營(yíng)養(yǎng)供給。

V-VST是一種經(jīng)過臨床驗(yàn)證的評(píng)估吞咽功能安全性方法[17]，本研究在V-VST的基礎(chǔ)上結(jié)合了NIHSS評(píng)分，使處于急性期并且病情有快速發(fā)展可能的病人能得到及時(shí)處理。本研究發(fā)現(xiàn)，病人住院期間吞咽功能是不斷變化的，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，嗆咳次數(shù)不斷下降，這也從側(cè)面證實(shí)了吞咽功能是可塑的[18]。針對(duì)一些吞咽障礙的病人給予IDDSI飲食指導(dǎo)，由于病人可以安全進(jìn)食一些黏稠度較高的食物，并且可以小口量飲水，基本可以維持日常能量所需，雖然留置胃管可以減少誤吸的發(fā)生，但并不能杜絕誤吸，IDDSI飲食可以有效滿足病人的需要，又能改善吞咽功能，保障病人安全進(jìn)食，促進(jìn)病人的康復(fù)。

有研究顯示，腦卒中后吞咽障礙與臨床預(yù)后相關(guān)，腦卒中后吞咽障礙病人住院時(shí)間延長(zhǎng)且出院后康復(fù)情況較差[19]。系統(tǒng)的吞咽功能管理（包括吞咽功能評(píng)估、康復(fù)、飲食指導(dǎo)）可以改善病人的預(yù)后。NIHSS評(píng)分作為病情變化的一個(gè)可靠、有效、敏感的神經(jīng)功能指標(biāo)，在臨床應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果顯示，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，NIHSS評(píng)分逐漸降低。而安全、有效的進(jìn)食為病人生活質(zhì)量的改善及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取提供了保障，也促進(jìn)了病人神經(jīng)功能的恢復(fù)。《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》中明確提出早期干預(yù)吞咽功能是預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的重要方式。IDDSI飲食指導(dǎo)是吞咽功能障礙病人飲食干預(yù)措施之一，通過改變食物質(zhì)地改善病人進(jìn)食難度，降低嗆咳次數(shù)，從而預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。

4 小結(jié)

本研究嘗試將IDDSI飲食指導(dǎo)應(yīng)用于臨床，希望為我國(guó)急性腦卒中后吞咽障礙病人提供更多的飲食選擇，為食物質(zhì)地的分級(jí)提供數(shù)據(jù)支持。但I(xiàn)DDSI飲食指導(dǎo)是否真正適合我國(guó)腦卒中后吞咽障礙病人還有待更多數(shù)據(jù)和研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。