倪亞利，林文君，姜 悅，何小蘭，繆愛梅，衡曉莎，尹志勤

1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 325035；2.溫州醫(yī)科大學護理學院

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)[1]。雖然醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展讓截癱病人的生存率顯著提高，但截癱病人由于運動、感覺神經(jīng)的損傷，病人會出現(xiàn)活動障礙、大小便失禁、皮膚缺乏保護性感覺，故截癱病人易發(fā)生壓力性損傷，同時研究指出截癱病人也更容易發(fā)展為3期或4期壓力性損傷[2]。有數(shù)據(jù)顯示，在美國23.7%和39.5%接受康復治療的截癱與四肢癱病人至少有1個部位發(fā)生壓力性損傷，在日本85.7%的截癱病人曾患壓力性損傷，17.9%的患難治性壓力性損傷[3]。另外，Sprigle等[4]研究發(fā)現(xiàn)截癱病人壓力性損傷患病率為23%。在國內(nèi)，據(jù)統(tǒng)計如果預防措施缺乏，將有80%的截癱病人出現(xiàn)不同程度的壓力性損傷[5]。壓力性損傷不僅造成病人疼痛和生命危險，而且對整個醫(yī)療體系都構(gòu)成了重大負擔[6-8]。在2019年的《壓力性損傷國際指南》[9]將截癱病人歸為壓力性損傷發(fā)生的特殊人群，指出要重視該類病人壓力性損傷的預防。3期或4期壓力性損傷組織修復主要是依靠手術(shù)[10]，但是臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)治愈后，仍有部分病人因病情反復或再發(fā)而多次入院治療。因此，亟須明確治愈后截癱病人壓力性損傷再發(fā)的風險因素，才能有針對性采取防護措施，降低愈后再發(fā)率。本研究對某三級甲等綜合性醫(yī)院收治的截癱3期或4期壓力性損傷病人進行資料收集與分析，以期確定引起壓力性損傷再發(fā)的相關(guān)因素，為降低壓力性損傷再發(fā)率提供有效的科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取2014年1月1日—2019年12月31日某三級甲等綜合性醫(yī)院燒傷科收治的截癱病人3期或4期壓力性損傷經(jīng)手術(shù)治愈出院病人為研究對象。納入標準：①高位截癱；②經(jīng)手術(shù)治愈3期或4期壓力性損傷病人；③病人及照護者沒有認知障礙；④知情同意參與此次調(diào)查。排除標準：①精神疾病或自殺傾向；②放射性皮膚損傷；③癌癥晚期。剔除標準：①各種原因中斷治療；②失訪；③死亡。

1.2 方法

1.2.1 截癱壓力性損傷資料收集表 基于文獻及小組討論設計，并經(jīng)院內(nèi)專家審核，收集病人人口社會學和臨床特征資料。①病人一般資料：年齡、性別、婚姻、文化程度、Braden評分、截癱時間、活動方式等；②創(chuàng)面基本資料：大小、部位、數(shù)量；③輔助檢查：清蛋白、血紅蛋白、紅細胞；④壓力性損傷防護措施：體位改變、減壓設備、大小便管理、摩擦力和剪切力。

1.2.2 壓力性損傷評價標準 采用美國壓力性損傷專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）的壓力性損傷定義和分期進行評價。3期壓力性損傷是指全層皮膚缺失，常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷；4期壓力性損傷是指全層皮膚和組織的缺失，創(chuàng)面可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。再發(fā)率=壓力性損傷再發(fā)病人數(shù)/總壓力性損傷治愈出院病人數(shù)×100%，其中再發(fā)病人包括經(jīng)手術(shù)治愈后的原部位復發(fā)病人和其他部位新發(fā)病人。

1.2.3 資料收集方法 研究者通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)初步篩選出符合本研究的病人，并在調(diào)查前獲得病人知情同意，再由兩名傷口?？谱o士依據(jù)截癱壓力性損傷資料收集表完成病人初次入院至出院初始資料的收集。其中，實驗室檢查數(shù)據(jù)為入院后第1次的檢查結(jié)果。最后，結(jié)合門診復診、再次入院及電話隨訪等方式，對病人壓力性損傷再發(fā)及相關(guān)防護措施落實情況進行持續(xù)追蹤記錄。研究者連續(xù)追蹤病人至研究結(jié)束，主要結(jié)局事件為壓力性損傷再發(fā)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 用Excel建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入原始數(shù)據(jù)并核對，采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。本研究連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，分類變量資料采用頻率和構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗對連續(xù)變量組間差異的顯著性進行檢驗。分類變量用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。在做單因素組間比較分析后，篩選出具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以壓力性損傷再發(fā)情況作為因變量，進行Logistic回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（95%CI），以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 截癱壓力性損傷病人的一般資料 經(jīng)過數(shù)據(jù)篩選后，最終99例病人納入本研究，其中男71例，女28例；平均年齡為53.60歲。其中再發(fā)34例，再發(fā)率為34.34%，平均再發(fā)時間為8.84個月，創(chuàng)面共136個，損傷面積32.40 cm2。創(chuàng)面數(shù)共計136個，創(chuàng)面部位主要分布在臀部（52.94%）。

2.2 截癱壓力性損傷病人組間差異性檢驗 對截癱壓力性損傷病人非再發(fā)組和再發(fā)組進行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組體位改變、減壓設備、活動方式、創(chuàng)面數(shù)、照護者不同，差異均有統(tǒng)計學意義。非再發(fā)組醫(yī)療費用40 078.88元，再發(fā)組55 646.02元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.205，P=0.001）。非再發(fā)組清蛋白（33.04±5.82）g/L、紅細胞（4.10±0.68）×1012/L、血紅蛋白（114.75±22.03）g/L，再發(fā)組分別為（34.83±5.33）g/L、（4.37±0.69）×1012/L、（122.85±21.65）g/L，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 壓力性損傷再發(fā)組和非再發(fā)組一般資料比較 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.3 截癱病人壓力性損傷再發(fā)風險的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的相關(guān)變量作為自變量，包括體位改變、減壓設備、活動方式、創(chuàng)面數(shù)、醫(yī)療費用、照護者，以壓力性損傷再發(fā)為因變量，進行Logistic回歸分析。各變量賦值：體位改變，是=1，否=0；減壓設備，有=1，無=0；活動方式，臥床=1，輪椅=0；創(chuàng)面數(shù)，單個=1，多個=2；照護者，是=1，否=0；醫(yī)療費用按實測值錄入。多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表2 截癱病人壓力性損傷再發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 截癱病人壓力性損傷再發(fā)現(xiàn)狀分析 我國由脊柱損傷引起的截癱病人以每年5萬例的速度增加[11]。而壓力性損傷作為截癱病人的第二大并發(fā)癥，在所有并發(fā)癥中產(chǎn)生醫(yī)療費用最高，并可導致再住院率增加、病人就業(yè)能力喪失和生活質(zhì)量下降等[12]。本研究對經(jīng)治愈的3期或4期壓力性損傷截癱病人隨訪發(fā)現(xiàn)，院外壓力性損傷再發(fā)率為34.34%，平均再發(fā)時間為8.84個月。Morel等[10]研究指出，治愈出院后壓力性損傷的復發(fā)率為8%～41%，與本研究結(jié)果相符。但Chiu等[13]對采用皮瓣治愈病人隨訪55.4個月發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復發(fā)率為16%，Zhang等[14]研究表明壓力性損傷愈合后復發(fā)平均間隔時間為19.8個月，與本研究存在差異。主要原因可能為：首先，本研究不僅包括原發(fā)部位復發(fā)，還包括其他新發(fā)部位；其次，隨訪調(diào)查時間也存在差異。

3.2 截癱病人壓力性損傷再發(fā)的影響因素分析 本研究中截癱病人3期或4期壓力性損傷平均發(fā)病年齡為53.60歲，男性占72%。雖然在單因素分析和多因素分析中年齡和性別不是壓力性損傷再發(fā)的顯著性影響因素，但是該結(jié)果可能反映了截癱病人終生壓力性損傷的風險。近年來，多項研究表明，年齡與壓力性損傷發(fā)病率呈正相關(guān)關(guān)系[15-16]。本研究發(fā)病年齡遠低于其他團隊報道的壓力性損傷病人的平均年齡[4]，其差異性可能原因主要是研究對象不同。

截癱病人通常需要照護者負責日常生活護理，如協(xié)助病人翻身、日常皮膚護理等。但是鑒于家庭經(jīng)濟條件等因素，部分病人只能依靠自己進行日常護理。本研究發(fā)現(xiàn)，有照護者壓力性損傷再發(fā)的風險是無照護者的0.224倍，與國內(nèi)外同類研究結(jié)果[10,17]一致。但Chen等[18]指出，與伴侶一起生活是壓力性損傷復發(fā)的風險因素，結(jié)論存在差異的主要因素包括：①照護工作主要由家屬和保姆承擔，其缺乏相關(guān)的護理知識和技能，照顧行為多帶有隨意性和盲目性[19]；②照護者在早期對病人早日痊愈的愿望更強烈，照護行為更積極，然而時間會消磨一個人的積極性，健康行為的依從性會慢慢降低；③照護者難以對皮膚進行正確、全面的評估，對術(shù)后愈合局部皮膚和高危區(qū)域皮膚的觀察不到位。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，再發(fā)組病人多表現(xiàn)為多創(chuàng)面的壓力性損傷，多創(chuàng)面治愈后再發(fā)的風險為單一創(chuàng)面的3.269倍。相對于單一的創(chuàng)面，多個損傷創(chuàng)面修復更加困難，加重日常護理難度，出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，有的病人常常害怕手術(shù)部位受壓采取強迫體位。同時修復后的組織失去正常皮膚的保護機制，組織比較脆弱，更容易在原發(fā)部位再次發(fā)生壓力性損傷。

體位變換和減壓設備對局部受壓組織起到減壓作用，NPUAP在指南中建議：若使用普通床墊，最佳體位變換方案為2 h變換1次；若應用合格減壓床墊則可延長至4 h翻身1次[9]。研究結(jié)果顯示，相比沒有體位改變和減壓設備，有體位改變和減壓設備情況下引起壓力性損傷再發(fā)的風險分別為0.145倍和0.216倍。另外，截癱病人日?；顒又饕揽枯喴危Y(jié)果表明臥床病人引起再發(fā)的風險為以輪椅為主要活動方式的0.180倍，與Sprigle等[4]研究結(jié)果相符。其主要原因是坐輪椅病人外出時容易忘記改變體位，從而導致組織受壓增加。Lindan等[20]報道坐位時坐骨結(jié)節(jié)承受的壓力為80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而臥位時為60 mmHg，建議坐位病人每30 min抬空1次并重新擺放體位。

經(jīng)濟狀況是影響外傷性截癱病人生存質(zhì)量的最基本因素之一，本研究表明壓力性損傷的人均醫(yī)療費用約為50 859.13元。2006年，Russo等[21]對18歲以上壓力性損傷住院病人的進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)費用上升至110億美元。Dealey等[22]研究表明，醫(yī)療成本與壓力性損傷的嚴重程度、住院時間呈正相關(guān)。另外，單因素分析表明，雖然不同居住地差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但農(nóng)村病人在截癱病人壓力性損傷非再發(fā)和再發(fā)人數(shù)分別為49例（75.38%）和23例（67.65%），高于城鎮(zhèn)病人。農(nóng)村病人壓力性損傷比例高主要因素包括經(jīng)濟條件、醫(yī)療資源不易獲取、防護知識宣傳不到位等。李慧等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)高危壓力性損傷對象對防護認知現(xiàn)狀和積極應對心態(tài)均優(yōu)于農(nóng)村結(jié)果，與本研究所得結(jié)果一致。

3.3 對治愈后的壓力性損傷截癱病人的護理建議 體位管理是病人術(shù)后護理重點之一，同時也是難點，為防止移植皮瓣的受壓及血管蒂的扭曲和牽拉，常需采取被迫體位，這不僅降低病人舒適度，同時增加其他部位新發(fā)壓力性損傷的風險。此外，這一類病人創(chuàng)面部位主要位于臀部或尾骶部，為避免大便污染創(chuàng)面，術(shù)后病人需要禁食，是不利于病人康復的，與現(xiàn)在倡導的快速康復理念不符。目前，尚無完善的系統(tǒng)對出院病人進行持續(xù)追蹤，對院外的病人無法進行系統(tǒng)化、持續(xù)化管理。為此，降低院外病人壓力性損傷再發(fā)是臨床護理的一個工作新方向。在住院期間，應加強病人及照護者相關(guān)防護技能培訓，增加防護意識，具體包括減壓設備的選擇和使用、正確的體位變換方法、日常皮膚護理等。病人出院后，開展互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性的院外服務，對病人及照護者進行持續(xù)的追蹤，及時提供持續(xù)性的護理服務，是預防截癱病人壓力性損傷再發(fā)的重要措施。

4 小結(jié)

皮瓣轉(zhuǎn)移是3期或4期壓力性損傷治療的主要手術(shù)方式，但是治愈后病人仍有較高的再發(fā)率。體位改變不及時、減壓設備缺乏、輪椅使用不當都是引起壓力性損傷再發(fā)的關(guān)鍵因素，照護者的護理技能和創(chuàng)面數(shù)對壓力性損傷的再發(fā)也有一定的影響。所以，在病人的日常護理中，需對截癱病人及照護者存在的風險因素進行全面評估，制定個性化的防護措施，以降低截癱病人的壓力性損傷再發(fā)率。