馬建紅，吳瑞臻，葉正強，曹 峻，石 勤，王豪冬

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031

因頭頸部腫瘤解剖位置特殊，與病人消化系統(tǒng)密切相關(guān)，腫瘤本身的因素及治療急慢性不良反應(yīng)均使病人易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險[1]。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險可降低病人對治療的耐受性和敏感性、延長住院時間、增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，影響治療效果[2-5]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）是經(jīng)過驗證的篩查工具，被廣泛推薦為病人入院后的標(biāo)準(zhǔn)程序[6-9]。但因?qū)I(yè)人員匱乏、醫(yī)護精力不夠等原因，營養(yǎng)風(fēng)險篩查在大多數(shù)醫(yī)院都是結(jié)合“腫瘤營養(yǎng)示范病房”創(chuàng)建或依托于某個項目在逐步推進，難以在現(xiàn)有的就醫(yī)環(huán)境中全面實施。已有文獻(xiàn)報道，營養(yǎng)風(fēng)險篩查在腫瘤病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀不理想[10]?；卺t(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information management system,LIS）等進行智能化營養(yǎng)篩查設(shè)計，輔助醫(yī)護人員進行快速篩查是亟須解決的問題。王艷莉等[11]開發(fā)了一個針對住院腫瘤病人的營養(yǎng)篩查系統(tǒng)，提取了體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體重下降、進食減少、膳食醫(yī)囑、白蛋白等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與NRS-2002相比，智能篩查系統(tǒng)靈敏度為83.0%，特異性為80.1%。該研究中頭頸部腫瘤病人比例不高，占23.4%。Jabbott等[12]針對門診腫瘤病人基于BMI和體重變化建立了一個自動營養(yǎng)篩查系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)與整體營養(yǎng)狀況主觀評估（PG-SGA）相比未達(dá)到預(yù)期的靈敏度和特異度。也有學(xué)者探索了計算機自動篩查評分預(yù)測營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥[13]。本研究以NRS-2002為參考，探討自制智能營養(yǎng)篩查系統(tǒng)在頭頸部腫瘤住院病人中的適用性，從而促進營養(yǎng)篩查在醫(yī)院的落實。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以NRS-2002篩查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用PASS 15軟件估算樣本含量。通過預(yù)實驗，預(yù)計智能篩查系統(tǒng)靈敏度為75%，特異度為70%，靈敏度和特異度的容許誤差均為10%。選取置信度1-α=0.95，通過軟件運行取最大樣本量為81例，再加10%失訪，共需篩查結(jié)果為陽性病人89例。預(yù)實驗營養(yǎng)風(fēng)險篩查檢出率為24%，故需連續(xù)納入371例病人，可滿足本研究要求。采用連續(xù)抽樣的方法納入2018年11月—2020年6月在中國上海某三級甲等專科醫(yī)院接受手術(shù)治療或放化療的住院腫瘤病人439例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～90歲；病理學(xué)診斷為喉癌或鼻咽癌；無交流障礙，知情同意參加營養(yǎng)風(fēng)險篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸腹水或水腫；裝有心臟起搏器；住院時間不足24 h；臨時出院病人。該研究符合赫爾辛基宣言要求，并得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：NO.2018024)。

1.2 研究方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 ①NRS-2002:在病人入院后24 h內(nèi)使用NRS-2002對病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，包括營養(yǎng)狀況受損（BMI、體重下降、進食量減少等）、疾病嚴(yán)重程度（是否為腫瘤病人、有無糖尿病、慢病急性發(fā)作等）、年齡是否≥70歲3部分內(nèi)容。NRS-2002總分為0～7分，＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險，≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險[14-15]。②智能篩查系統(tǒng)：病人入院第2天，智能篩查系統(tǒng)從醫(yī)療信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)提取營養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)，如身高、體重、體重變化、年齡、膳食醫(yī)囑、有無糖尿病史、白蛋白、前白蛋白、診斷信息等對病人進行營養(yǎng)風(fēng)險識別。

1.2.2 質(zhì)量控制 問卷調(diào)查、營養(yǎng)篩查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的營養(yǎng)師、護士完成。身高、體重測量時要求病人排尿、穿病號衣、脫鞋，使用已校正的身高體重計（Seca，中國）測量，身高精確到0.01 m，體重精確到0.1 kg，計算BMI。實驗室指標(biāo)包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。體成分使用便攜式人體分析儀（Biospace Inbody S10，韓國）測定，分析指標(biāo)包括身體細(xì)胞量（BCM）、去脂指數(shù)（FFMI）、骨骼肌指數(shù)（SMI）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫專人雙錄入并核查錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。以NRS-2002為參照，計算智能篩查系統(tǒng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度、Kappa系數(shù)等。相關(guān)分析采用Person相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究期間共篩查了439例病人，其中男386例(87.9%)，女53例(12.1%)；年 齡20～84（60.63±10.12）歲；喉癌378例，鼻咽癌61例。病人基本特征見表1。入院時NRS-2002和智能系統(tǒng)篩查營養(yǎng)風(fēng)險檢出率分別為22.8%(100/439)、34.3%（151/439），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。按照腫瘤TNM分期，兩種篩查方法均發(fā)現(xiàn)喉癌病人Ⅲ期、Ⅳ期營養(yǎng)風(fēng)險檢出率高于Ⅰ期、Ⅱ期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在鼻咽癌病人中Ⅲ期、Ⅳ期營養(yǎng)風(fēng)險檢出率差異無統(tǒng)計 學(xué) 意 義(P＞0.05)。有12.8%（56/439）體 重 不 足（BMI＜18.5 kg/m2）的 病 人。有7例 超 重（BMI為24.0～27.9 kg/m2）病人被NRS-2002判定為有營養(yǎng)風(fēng)險，有21例超重肥胖（BMI≥24.0 kg/m2）病人被智能篩查系統(tǒng)判定為有營養(yǎng)風(fēng)險。

表1 不同營養(yǎng)風(fēng)險病人基本特征分析

（續(xù)表）

2.2 靈敏度、特異度 以NRS-2002為參考，智能篩查系統(tǒng)有較高的靈敏度(84.0%)、特異度(80.2%)和準(zhǔn)確度(81.1%)；有16例（16.0%）NRS-2002判定為有風(fēng)險的病人未被智能系統(tǒng)識別。NRS-2002與智能篩查系統(tǒng)篩查結(jié)果一致性中等(Kappa=0.544，P＜0.001)。見表2。

表2 智能篩查系統(tǒng)的靈敏度及特異度

2.3 不同營養(yǎng)風(fēng)險病人的血液學(xué)及體成分指標(biāo)比較 NRS-2002和智能篩查系統(tǒng)兩種結(jié)果均顯示有營養(yǎng)風(fēng)險組的血液學(xué)指標(biāo)（包括ALB、PA）及體成分指標(biāo)（包括BMI、BCM、FFMI、SMI、AC、AMC）較無營養(yǎng)風(fēng)險組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 不同營養(yǎng)風(fēng)險病人的血液學(xué)及體成分指標(biāo)比較（±s）

表3 不同營養(yǎng)風(fēng)險病人的血液學(xué)及體成分指標(biāo)比較（±s）

項目NRS-2002例數(shù)339 100智能篩查系統(tǒng)288 151項目NRS-2002智能篩查系統(tǒng)分類無營養(yǎng)風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險t值P無營養(yǎng)風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險t值P分類無營養(yǎng)風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險t值P無營養(yǎng)風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險t值P BMI（kg/m2)23.53±2.55 19.33±2.72 14.260＜0.001 23.66±2.59 20.21±3.03 10.870＜0.001 FFMI(kg/m2)18.11±1.69 16.19±1.48 9.556＜0.001 18.12±1.69 16.81±1.76 7.032＜0.001 ALB（g/L)44.16±5.44 40.77±8.16 3.554 0.001 44.96±4.95 40.45±7.37 6.400＜0.001 SMI(kg/m2)7.51±0.79 6.64±0.78 8.829＜0.001 7.51±0.80 6.93±0.86 6.528＜0.001 PA（mg/L)256.78±67.62 207.29±44.63 6.817＜0.001 273.75±54.73 190.66±51.05 15.581＜0.001 AC(cm)30.00±2.51 26.10±2.49 13.244＜0.001 30.06±2.53 27.29±2.96 9.445＜0.001 BCM（kg)33.55±4.47 29.29±4.46 7.781＜0.001 33.64±4.52 30.59±4.72 6.166＜0.001 AMC(cm)26.96±2.05 24.12±1.98 11.390＜0.001 26.99±2.02 25.04±2.41 7.909＜0.001

2.4 相關(guān)性分析 NRS-2002與智能篩查系統(tǒng)的篩查結(jié)果有中等程度相關(guān)性（r=0.567,P＜0.001）。NRS-2002、智能篩查系統(tǒng)兩種工具篩查結(jié)果與年齡、3個月體重下降百分比相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，與血液學(xué)指標(biāo)（包括ALB、PA）及體成分指標(biāo)（包括BMI、BCM、FFMI、SMI、AC、AMC）相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。NRS-2002與體成分指標(biāo)（包括BMI、BCM、FFMI、SMI、AC、AMC等）、2個月體重下降百分比、1個月體重下降百分比等參數(shù)的相關(guān)性優(yōu)于智能篩查系統(tǒng)；智能篩查系統(tǒng)與血液學(xué)指標(biāo)（包括ALB、PA）的相關(guān)性優(yōu)于NRS-2002。見表4。

表4 不同篩查工具篩查結(jié)果與測量指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

NRS-2002在我國住院病人中的適用性已有報道[16]。本課題組的前期研究也顯示，NRS-2002適用于頭頸部腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查[17]。以NRS-2002為參考，基于醫(yī)院HIS、LIS系統(tǒng)探索實現(xiàn)智能篩查，對該工作在醫(yī)院的全面落實、及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險的病人具有積極的意義。

本研究將智能篩查系統(tǒng)與NRS-2002進行比較顯示，兩者營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果較為一致，但智能篩查系統(tǒng)營養(yǎng)風(fēng)險檢出率（34.4%）高于NRS-2002（22.8%）。智能系統(tǒng)較NRS-2002增加了白蛋白、前白蛋白指標(biāo)，可能是營養(yǎng)風(fēng)險檢出率高的主要原因。在2019年發(fā)布的營養(yǎng)不良診斷和分級新標(biāo)準(zhǔn)中，除C-反應(yīng)蛋白外，ALB、PA作為支持性炎癥替代反應(yīng)的生物標(biāo)記物被納入病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)[18]。由于我院C-反應(yīng)蛋白未列入入院病人檢驗常規(guī)，故智能系統(tǒng)提取字段只列入ALB、PA兩個實驗室指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，在NRS-2002和智能篩查系統(tǒng)兩種方法中，有營養(yǎng)風(fēng)險組ALB、PA水平均低于無營養(yǎng)風(fēng)險組。

以NRS-2002為參考，智能系統(tǒng)有較高的靈敏度(84.0%)、特異度(80.2%)和準(zhǔn)確度(81.1%)。但研究樣本中，有16例NRS-2002判定為有營養(yǎng)風(fēng)險病人未被智能系統(tǒng)所識別。進一步分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生寫病史時習(xí)慣性填“體重?zé)o變化”或“體重?zé)o明顯下降”，從而導(dǎo)致智能系統(tǒng)“體重變化”獲取的數(shù)據(jù)比人工NRS-2002篩查少。除加強對醫(yī)生病歷規(guī)范書寫的培訓(xùn)外，還需要尋找并在智能系統(tǒng)中添加與體重下降強相關(guān)的營養(yǎng)指標(biāo)，以進一步提高智能篩查系統(tǒng)的敏感性。

同時，從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，使用BMI確定營養(yǎng)不良風(fēng)險有一定的局限性。BMI＜18.5 kg/m2的比例為12.8%（56/439）。另外，有7例超重病人被NRS-2002判定為有營養(yǎng)風(fēng)險，有21例超重肥胖病人被智能篩查系統(tǒng)判定為有營養(yǎng)風(fēng)險。有研究報道，體重極度下降（消瘦）與極度增加（肥胖）都是醫(yī)療費用增加的相關(guān)危險因素[19]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，NRS-2002與體成分指標(biāo)（包括BCM、FFMI、SMI、AC、AMC等）的相關(guān)性優(yōu)于智能篩查系統(tǒng)；智能篩查系統(tǒng)與血液學(xué)指標(biāo)（包括ALB、PA）的相關(guān)性優(yōu)于NRS-2002。近年來，體成分測定被越來越多地應(yīng)用于臨床營養(yǎng)評估，與BMI相比，體成分測定可更準(zhǔn)確地評估肌肉營養(yǎng)狀況[20]。有研究表明，BCM、FFMI、SMI與營養(yǎng)狀況和結(jié)局密切相關(guān)[21]。在2019年發(fā)布的營養(yǎng)不良診斷和分級新標(biāo)準(zhǔn)中，低BMI、體重減輕、肌肉減少被納入表型標(biāo)準(zhǔn)[18]。黎娜等[22]報道，鼻咽癌病人存在不同程度的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)篩查評估評分聯(lián)合白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等血液學(xué)指標(biāo)以及體格測量指標(biāo)能更全面評價病人的營養(yǎng)狀況。本研究中NRS-2002與體成分指標(biāo)（包括BCM、FFMI、SMI、AC、AMC等）的相關(guān)性為中等，提示體成分測定不僅僅是營養(yǎng)評估指標(biāo)，在營養(yǎng)風(fēng)險篩查中也具有重要意義。智能篩查系統(tǒng)將ALB、PA列入提取項納入評分可能是其與血液學(xué)指標(biāo)相關(guān)性優(yōu)于NRS-2002的原因。

4 小結(jié)

智能篩查系統(tǒng)適用于頭頸部腫瘤住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查，與NRS-2002同樣有效，但其在其他病種中的適用性需要在更多病種的病人中進一步驗證。