方嘉欣，張大華，楊 姮，韓飛飛，楊 丹，韓 柳

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 102488；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

母乳喂養(yǎng)是最經(jīng)濟(jì)、科學(xué)和有效的喂養(yǎng)方法[1]，母乳喂養(yǎng)在改善兒童生存健康、促進(jìn)兒童健康成長方面起著重要作用[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議產(chǎn)婦在嬰兒最初6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，但目前全球的母乳喂養(yǎng)率約為40%[2]，母乳喂養(yǎng)率低成為母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀。選擇一種科學(xué)的方式提高母乳喂養(yǎng)率成為目前諸多學(xué)者的研究目標(biāo)。杜美晨等[1,3]采取循證實(shí)踐、Meta分析的方法對已有指南、隨機(jī)對照試驗(yàn)和類隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行整合。但已有的隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究方向以及是否有必要根據(jù)原始研究的質(zhì)量進(jìn)一步擬定適合母乳喂養(yǎng)的指南構(gòu)建方法仍有待研究。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，以Web of Science數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，以CiteSpace、BICOMB、Ucinet等軟件進(jìn)行分析，梳理母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的脈絡(luò)，總結(jié)展望發(fā)展趨勢及研究熱點(diǎn)，旨在為制定循證證據(jù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 以美國科學(xué)數(shù)據(jù)情報(bào)研究所出版的Web of ScienceTM數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源。檢索方式為#1 TI=(randomized controlled trial)OR TS=(randomized controlled trial)；#2 TS=(breast feeding)OR TS=(breast milk)；#3 #2 AND#1。檢索時(shí)間為建庫至2020年7月2日。

1.2 方法 文獻(xiàn)導(dǎo)出選擇的記錄內(nèi)容為全記錄與引用的參考文獻(xiàn)，文件格式為純文本，分4次導(dǎo)出，每條記錄均包括作者、標(biāo)題、來源出版物、摘要、年份、關(guān)鍵詞、引用信息等。將下載的文獻(xiàn)信息導(dǎo)入CiteSpace 5.0可視化軟件中進(jìn)行分析，根據(jù)分析主題的不同依次選擇不同的時(shí)間分區(qū)、閾值；對于關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜法直接用CiteSpace 5.7生成的內(nèi)容，采用書目共現(xiàn)分析輔助系統(tǒng)BICOMB和Ucinet 6進(jìn)行分析；對于高頻（＞15次）關(guān)鍵詞合并形成共現(xiàn)矩陣、相異矩陣后，采用SPSS 20.0進(jìn)行高頻關(guān)鍵詞的聚類分析。本研究以機(jī)構(gòu)、作者為節(jié)點(diǎn)做共現(xiàn)分析，對關(guān)鍵詞做聚類分析、網(wǎng)絡(luò)圖譜、時(shí)間演化分析、突變詞分析和Brust分析，以構(gòu)建完整的母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的知識圖譜和發(fā)展脈絡(luò)為目標(biāo)，對40年來的母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的知識基礎(chǔ)、研究熱點(diǎn)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照研究概況

2.1.1 文獻(xiàn)的發(fā)表情況 最終納入1 595篇文獻(xiàn)。利用CiteSpace 5.0分析母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的發(fā)文量，并將每年發(fā)文量導(dǎo)入Excel生成折線圖。結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照研究的發(fā)文量呈逐年上升趨勢，2016年達(dá)到最高點(diǎn)。見圖1。

圖1 母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照研究的時(shí)間分布圖

2.1.2 研究機(jī)構(gòu)分布現(xiàn)況 國際上發(fā)表母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的相關(guān)論文數(shù)量居前14位的研究機(jī)構(gòu)主要位于美國和澳大利亞，其次是英國、加拿大、瑞典和印度。發(fā)文量居前5位的依次為美國的加州大學(xué)戴維斯分校、加拿大的多倫多大學(xué)、美國的哈佛大學(xué)、澳大利亞的墨爾本大學(xué)、澳大利亞的西澳大學(xué)和澳大利亞的阿德萊德大學(xué)。與其他機(jī)構(gòu)合作最多的是加州大學(xué)戴維斯分校（中心度=0.09），其次是多倫多大學(xué)（中心度=0.08）和墨爾本大學(xué)（中心度=0.08）。具體見表1。

表1 1986年—2019年母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)文量居前14位的研究機(jī)構(gòu)

2.1.3 作者 1986年－2019年，全國共有7 159名作者參與母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究，核心作者為144名[4]。在所導(dǎo)入的文獻(xiàn)中被引次數(shù)最多的是Makrides M（31篇，LCS=156），其次是Gibson RA（21篇，LCS=145）、Birch EE（8篇，LCS=113）、Hoffman DR（7篇，LCS=112）和Simmer K（17篇，LCS=103）?？偙灰l次最多的作者為Kramer MS（11篇，GCS=1 303），其次為Uauy R（9篇，GCS=1 259）、Makrides M（31篇，GCS=1 233）、Birch EE（8篇，GCS=1211）、Hoffman DR（7篇，GCS=1 195）和Gibson RA（21篇，GCS=1 029）。發(fā)文量居前11位的作者中有6位來自澳大利亞，5位來自美國，其他分別來自英國、加拿大。見表2。

表2 1986年—2019年母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)LCS居前14位的作者

2.1.4 期刊統(tǒng)計(jì)分析 涉及的494種期刊中，期刊載文量最高的期刊是Cochrane Database of Systematic Reviews（LCS=0）；下載期刊中被引用頻次居前5位的期刊依次為Pediatrics、American Journal of Clinical Nutrition、Journal of Nutrition、Journal of Pediatrics、Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition。見表3。

表3 1986年—2019年母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)LCS居前5位的期刊

2.2 研究熱點(diǎn)分析

2.2.1 高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì) 將文本信息導(dǎo)入BICOMB軟件，對關(guān)鍵詞數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗合并，轉(zhuǎn)換大小寫，提取頻次≥15次的關(guān)鍵詞，具體見表4。

表4 1986年－2019年母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的高頻關(guān)鍵詞（頻次≥15次）

2.2.2 聚類結(jié)果分析 聚類結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究熱點(diǎn)主要集中在預(yù)防過敏、DHA、人類免疫缺陷病毒、補(bǔ)充營養(yǎng)、疼痛、維生素D、學(xué)齡前兒童、早產(chǎn)兒等方面。

2.2.3 共現(xiàn)矩陣 分析顯示，母乳喂養(yǎng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)重點(diǎn)集中在母乳喂養(yǎng)、成長、母乳、哺乳期等，維生素A、純母乳喂養(yǎng)、嬰兒配方食品、嬰兒營養(yǎng)、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒、懷孕、新生兒等領(lǐng)域位于網(wǎng)絡(luò)邊緣，較少和其他領(lǐng)域建立聯(lián)系，節(jié)點(diǎn)中心性不強(qiáng)。

2.2.4 時(shí)間演化分析 母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的脈絡(luò)是以母乳喂養(yǎng)、隨機(jī)對照為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上演化成了空白對照、DHA、益生菌等，再演化成早產(chǎn)、管理等領(lǐng)域，具體見圖2。

圖2 母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照研究的時(shí)間演化分析圖

2.3 研究前沿分析

2.3.1 突變詞分析 本部分的突變詞是由CiteSpace 5.7軟件制作完成，vitamin D（維生素）、gut microbiota（腸道菌群）、intensive care unit（特護(hù)病房）、premature（早產(chǎn)兒）是文獻(xiàn)截至分析時(shí)間的突變詞，估計(jì)未來的研究也會(huì)更多地聚集在以上4個(gè)方向，具體見圖3。

圖3 母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照研究的突變詞分析

2.3.2 Burst分析 本部分的Burst分析是通過CiteSpace 5.7完成的，按照關(guān)鍵詞的Brust系數(shù)進(jìn)行降序排列，對母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)有提示意義的關(guān)鍵詞依次為：DHA、女性、視敏度、維生素A、前6個(gè)月、人體免疫缺損病毒、發(fā)病率、足月兒、花生四烯酸、早產(chǎn)兒、支持、特護(hù)病房、乳腺癌和維生素D。具體見表5。

表5 1986年-2019年母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Burst分析表

3 討論

3.1 預(yù)防過敏 聚類結(jié)果顯示，預(yù)防過敏是目前母乳喂養(yǎng)相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究熱點(diǎn)。應(yīng)用配方奶粉治療牛奶蛋白過敏總結(jié)的專家共識[5]指出，大豆、廣泛水解和氨基酸的3種配方奶粉均可以治療牛乳蛋白過敏，配方的選擇取決于過敏癥[5]，且廣泛水解的乳清低過敏配方可以減少初級保健環(huán)境中嬰兒哭泣的持續(xù)時(shí)間[6]。以往研究發(fā)現(xiàn)，評估預(yù)防過敏性疾病的干預(yù)研究需要考慮疾病的自然進(jìn)程，IgE抗體和吸入性過敏原的IgE特異性抗體分別在出生后2～3年和兒童后期常見[7]。另外，歐洲過敏和臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)（EAACI）意見書建議對母乳喂養(yǎng)的非IgE介導(dǎo)的過敏建立診斷和管理，提倡對疑似非IgE介導(dǎo)的食物過敏的嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[8]。

Boyle等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前給予鼠李糖乳桿菌GG(Lactobacillus rhamnosus GG,ATCC 53103)不足以預(yù)防濕疹，可能需要一種替代的益生菌菌株或出生后治療的方式預(yù)防，但目前研究顯示含有巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶2的母乳喂養(yǎng)可以使有較高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)嬰兒2歲時(shí)出現(xiàn)IgE相關(guān)性濕疹的風(fēng)險(xiǎn)降低[10]。研究發(fā)現(xiàn)，龍舌蘭中的果聚糖成分加入嬰兒配方奶粉可有效改善新生兒的免疫反應(yīng)[11]，極低出生體重兒腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺不會(huì)改變血漿中谷氨酰胺、谷氨酸或其他氨基酸的濃度，無法改善免疫抑制情況[12]。提示醫(yī)護(hù)人員可以增加對母乳喂養(yǎng)的非IgE介導(dǎo)過敏的關(guān)注，且可從含果聚糖成分的配方奶粉研究改善新生兒免疫反應(yīng)的措施，增加對極低出生體重兒改善免疫抑制方案的研究。

3.2 DHA 關(guān)鍵詞聚類分析和Burst分析顯示，DHA是母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的高頻且有意義的關(guān)鍵詞。有研究顯示，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將大腦DHA濃度降低與認(rèn)知、行為測試中表現(xiàn)的改變聯(lián)系起來的證據(jù)難以推斷到人類身上，添加該成分的配方奶粉效果不顯著[13]。然而共識指出，孕婦、健康嬰幼兒、無法母乳喂養(yǎng)或母乳不足的嬰兒、早產(chǎn)兒均提倡維持DHA水平，且機(jī)體適宜的DHA水平有利于降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育、改善睡眠，但由于目前研究不足，DHA與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)發(fā)育、睡眠模式、產(chǎn)后抑郁、免疫調(diào)節(jié)等關(guān)系仍需進(jìn)一步證實(shí)[14]。此外，Nancy等[15]的研究顯示，嬰兒配方奶粉中補(bǔ)充DHA和花生四烯酸(ARA)的兩種長鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFA），可使無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒在39個(gè)月時(shí)的視覺和認(rèn)知正常發(fā)育，在嬰兒營養(yǎng)中起重要作用[16]。但Maria等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充LCPUFA對營養(yǎng)良好的配方奶嬰兒的視力發(fā)育沒有影響，多鏈不飽和脂肪酸對視覺的研究仍沒有一致結(jié)論。

此外，雞蛋中n-3多不飽和脂肪酸在生后6個(gè)月可能增加膳食DHA[18]。含有乳脂的配方奶粉增加了Omega-3長鏈脂肪酸的內(nèi)源性轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致紅細(xì)胞中DHA含量更高[19]，且此方法耐受性良好，有望成為改善配方奶粉脂肪質(zhì)量、減少異常胃腸道反應(yīng)的新方法[20]。提示對于DHA的研究仍不夠豐富，需增加對DHA影響、營養(yǎng)狀況等益處和DHA、ARA在營養(yǎng)不好的嬰幼兒中的研究，且可增加關(guān)注含乳脂的配方奶粉對減少胃腸道反應(yīng)、增加DHA水平的研究，進(jìn)一步改善配方奶粉質(zhì)量，促進(jìn)嬰幼兒更好地成長。

3.3 HIV 高頻關(guān)鍵詞、聚類結(jié)果、Burst分析均顯示，HIV是目前母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的高頻且有意義的關(guān)鍵詞。中國艾滋病診療指南顯示，HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)[21]，這與HIV陽性母親母乳喂養(yǎng)少、艾滋病病毒嬰兒口服脊髓灰質(zhì)疫苗抗體滴度低有關(guān)[22]。此外，母乳中HIV-1分泌量的增加可能促進(jìn)病毒在有乳腺炎的艾滋病病人中的母嬰傳播[23]。

首先，有研究顯示，促進(jìn)和改進(jìn)婦女檢測、治療等戰(zhàn)略是一個(gè)重大的需求[24]。在HIV感染的婦女所生的嬰兒中接種重組痘病毒載體疫苗[ALVAC-HIV（v CP1521）]是可行且安全的，可進(jìn)行后續(xù)的試驗(yàn)研究[25]。Roshan等[26]的研究顯示，需要為HIV感染的婦女優(yōu)化孕期營養(yǎng)策略。其次，預(yù)防措施應(yīng)根據(jù)具體的情景，研究顯示在擁有預(yù)防艾滋病病毒母嬰傳播計(jì)劃且暴發(fā)腹瀉的國家，嬰兒有較小概率接受母嬰喂養(yǎng)，需避免接觸與污染有關(guān)的環(huán)境因素[27]；但也有研究顯示，在HIV感染母親的早期斷奶嬰兒中，安全水的供應(yīng)不足以預(yù)防與斷奶有關(guān)的腹瀉發(fā)生[28]。提示醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)HIV的母嬰傳播研究，且關(guān)注重組痘病毒載體疫苗在HIV感染婦女中的應(yīng)用研究；其次，需為HIV感染的婦女優(yōu)化營養(yǎng)策略、改進(jìn)檢測治療，減少母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)；最后，需關(guān)注HIV感染母親腹瀉等并發(fā)癥，提出合理的控制策略。

3.4 補(bǔ)充營養(yǎng) 聚類結(jié)果顯示，補(bǔ)充營養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照研究的高頻關(guān)鍵詞。目前諸多指南提及關(guān)注母乳喂養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)，補(bǔ)充物質(zhì)涵蓋葉酸[29]、碳水化合物[29]、奶蛋[29]、鐵[30]、鋅[30]、維生素D[30]，補(bǔ)充喂養(yǎng)注意事項(xiàng)包括早期喂養(yǎng)管理、健康足月兒補(bǔ)充喂養(yǎng)跡象、補(bǔ)充喂養(yǎng)的選擇、補(bǔ)充喂養(yǎng)量、補(bǔ)充喂養(yǎng)的方法、不恰當(dāng)補(bǔ)充喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對策略等[31]，對補(bǔ)充喂養(yǎng)的研究內(nèi)容豐富。此外，新生兒也被認(rèn)為缺乏維生素E，天然形式和合成的α-生育酚（α-TOH）均有增加初乳中維生素E濃度的作用，前者效果更佳[32]，且非貧血的母乳喂養(yǎng)母親不需要補(bǔ)鐵[30]，如果需要通過補(bǔ)充食物補(bǔ)充機(jī)體鐵則應(yīng)在4～6個(gè)月時(shí)及早開始[33]，但是改善血液指標(biāo)的長期效應(yīng)尚不清楚，可繼續(xù)對其進(jìn)行研究。目前的研究還對補(bǔ)充營養(yǎng)的作用進(jìn)行了研究，例如合生素補(bǔ)充劑對母乳礦物質(zhì)含量有積極作用[34]；豐富的微量營養(yǎng)素強(qiáng)化飲食不僅可以改善整個(gè)人群的鐵缺乏，減少貧血，而且可以促進(jìn)HIV感染母親的未行6個(gè)月母乳喂養(yǎng)嬰兒的線性增長[35]。

此外，配方奶補(bǔ)充喂養(yǎng)的嬰兒通常比母乳喂養(yǎng)的嬰兒吃得更多[30]。目前的研究還發(fā)現(xiàn)，母乳攝入量、9～10個(gè)月母乳總能量攝入量的百分比與12～18個(gè)月的后續(xù)生長或18個(gè)月后的發(fā)育呈正相關(guān)[36]。提示科研人員既可以增加對早期鐵血液指標(biāo)的長期效應(yīng)的關(guān)注，也可以增加對母乳喂養(yǎng)總能量攝入影響后期生長發(fā)育的研究，關(guān)注營養(yǎng)物質(zhì)的作用，防止出現(xiàn)嬰兒營養(yǎng)物質(zhì)缺乏的情況。

3.5 疼痛 高頻關(guān)鍵詞及聚類結(jié)果顯示，疼痛是母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究熱點(diǎn)。相關(guān)指南指出，母乳喂養(yǎng)應(yīng)該是減輕新生兒接受單一操作（如靜脈穿刺或腳后跟刺痛）時(shí)的首選[37]，在接種疫苗時(shí)也建議對新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[38]。有指南指出，早產(chǎn)兒、年齡較大的嬰兒的疼痛緩解方式不明確[37]，但目前的研究發(fā)現(xiàn)袋鼠式母乳喂養(yǎng)可作為早產(chǎn)兒疼痛控制的首選方法[39]。然而，袋鼠式護(hù)理和純母乳喂養(yǎng)對經(jīng)歷剝離膠帶痛苦的極低出生體重兒無效[40]，經(jīng)歷巨大痛苦的新生兒的疼痛緩解方式也不明確[37]。且兒童不同年齡段增加葡萄糖或蔗糖的止痛效果的有效性仍需繼續(xù)研究[37]。目前的研究也發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)組新生兒疼痛評分明顯低于非干預(yù)組[41]，但母乳喂養(yǎng)相關(guān)疼痛的母體情緒、疼痛災(zāi)難化等功能障礙值得繼續(xù)研究[42]。這提醒科研工作者對早產(chǎn)兒、年齡較大的嬰兒、經(jīng)歷巨大痛苦的新生兒的疼痛緩解方式的研究仍需繼續(xù)開展，并且關(guān)注新生兒不同年齡段增加糖類的止痛效果、母乳喂養(yǎng)婦女相關(guān)的疼痛災(zāi)難化的研究。

3.6 維生素D 突變詞分析和Burst分析顯示，維生素D很有可能是未來母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究重點(diǎn)。研究顯示，每天補(bǔ)充維生素D 400 IU的早產(chǎn)兒在6周時(shí)大多數(shù)出現(xiàn)維生素D缺乏，需要更高劑量的維生素D補(bǔ)充劑的隨機(jī)對照試驗(yàn)[43]。此外，目前的指南顯示，有必要評估母乳喂養(yǎng)嬰兒的皮膚色素沉著、季節(jié)、緯度和陽光暴露的作用，確保不同人群維生素D的健康狀況[30]，確定最佳狀態(tài)時(shí)的25-羥維生素D[25（OH）D]狀態(tài)和上限[30]，但目前缺乏高質(zhì)量研究。指南顯示，需要明確孕婦補(bǔ)充的維生素D多大程度上可以滿足嬰兒需求的母乳中的維生素D含量[30]，已有隨機(jī)對照研究顯示孕期和嬰兒期每日補(bǔ)充維生素D分別為1 000 IU、400 IU或者2 000 IU、800 IU可以增加?jì)雰?0 ng/mL的25(OH)D[44]，但仍需后續(xù)研究。提示醫(yī)護(hù)人員需要增加對維生素D的高質(zhì)量研究，如早產(chǎn)兒維生素D補(bǔ)充劑含量，評估嬰兒的皮膚色素沉著、季節(jié)、緯度和陽光暴露的作用，確定最佳狀態(tài)時(shí)的25（OH）D狀態(tài)和上限，以確定我國的維生素D補(bǔ)充量，預(yù)防25(OH)D毒性反應(yīng)。

3.7 早產(chǎn)兒 關(guān)鍵詞分析、聚類分析、Burst分析、突變詞分析、時(shí)間矩陣顯示，早產(chǎn)兒是目前母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究熱點(diǎn)和研究趨勢。共現(xiàn)矩陣的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖譜分析，早產(chǎn)兒的中心性不強(qiáng)，較少和其他領(lǐng)域建立聯(lián)系，與早產(chǎn)兒目前研究較少有關(guān)。越來越多的證據(jù)強(qiáng)調(diào)母乳對早產(chǎn)兒健康狀況和神經(jīng)發(fā)育的積極影響[45]。同時(shí)，針對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)也存在著諸多問題。共識提出早產(chǎn)兒早期生長的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善[46]，需要滿足早產(chǎn)兒正常生長和追趕性生長兩方面的需求[46]；目前，無充分證據(jù)推薦在所有早產(chǎn)兒中常規(guī)使用某種益生菌[46]。共識總結(jié)了母乳強(qiáng)化劑的種類性質(zhì)、對象、使用時(shí)機(jī)、使用方法、強(qiáng)化原則、監(jiān)測、注意事項(xiàng)、問題、成分監(jiān)測等內(nèi)容[47]，服用強(qiáng)化人乳有利于減少膿毒血癥和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生[48]。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，口服乳鐵蛋白加或不加益生菌均可降低早產(chǎn)兒遲發(fā)性膿毒癥發(fā)生[49]，建議繼續(xù)完善早產(chǎn)兒的評價(jià)指標(biāo)以期滿足早產(chǎn)兒正常生長和追趕生長的需求，并繼續(xù)研究常規(guī)使用益生菌的問題以預(yù)防早產(chǎn)兒并發(fā)癥，促進(jìn)嬰兒健康。

3.8 益生菌 高頻關(guān)鍵詞、時(shí)間演化分析、聚類分析結(jié)果顯示，益生菌是目前母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究熱點(diǎn)。目前，我國還沒有專門針對益生菌的指南，但早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識中提及早產(chǎn)兒中某些低聚糖的益生菌產(chǎn)品模擬母乳的效果不佳[46]，以乳清為主的嬰兒配方奶粉比以益生菌為主的配方奶粉蛋白質(zhì)含量更接近母乳[50]。指南顯示，目前合生元（包括益生菌和益生元）減少早產(chǎn)兒敗血癥和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的隨機(jī)對照研究沒得到一致結(jié)論[46]，但2017年的Meta分析顯示，益生菌可以顯著降低極低出生體重兒發(fā)生壞死性結(jié)腸炎和膿毒癥相關(guān)醫(yī)療并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[51]。研究發(fā)現(xiàn)，羅伊氏乳桿菌(lactobacillus reuteri)比乳雙歧桿菌減少腹瀉次數(shù)的效果好[52]，但是無法預(yù)防兒童醫(yī)院內(nèi)腹瀉[53]。同時(shí)，補(bǔ)充布拉酵母菌（saccharomyces boulardii）的配方奶粉對糞便菌群有一定的改善作用，但不能改善D-木糖或脂肪的腸道吸收[54]。此外，產(chǎn)前至產(chǎn)后補(bǔ)充特定益生菌預(yù)防方案可以降低濕疹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[55-56]。但益生元對于腹瀉便秘、調(diào)節(jié)腸道菌群、預(yù)防癌癥免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、刺激礦物質(zhì)吸附等積極作用都是間接的，沒有得到很好的驗(yàn)證[57]，作用機(jī)制不清楚[58]。此外，母乳喂養(yǎng)組添加羅伊氏乳桿菌可以有效治療嬰幼兒絞痛[59-60]，且該菌密度和哭鬧時(shí)間呈正相關(guān)[61]。但沒有足夠的數(shù)據(jù)證實(shí)配方奶的治療效果[59]，有一篇隨機(jī)對照研究顯示含羅伊乳桿菌的配方奶粉對陰道出生嬰兒的微生物區(qū)系沒有影響但似乎在剖宮產(chǎn)嬰兒中扮演關(guān)鍵角色[62]，羅伊氏乳桿菌可能不是治療所有絞痛的合適方法[61]。攝入加氏乳桿菌的BNR17益生菌有助于減少肥胖成年人的內(nèi)臟脂肪量[63]，緩解腸易激綜合征[64]。食用發(fā)酵乳桿菌CECT 5716可以預(yù)防婦女哺乳期乳腺炎[65]。目前有研究顯示，嬰兒飲食中添加雙歧桿菌可以調(diào)節(jié)生命早期特定細(xì)菌和代謝物的產(chǎn)生，但沒有明顯的長期效應(yīng)[66]。

不同益生菌可以從母親轉(zhuǎn)移到嬰兒身上[67]。研究發(fā)現(xiàn)，母乳補(bǔ)充羅伊氏乳桿菌可以在未經(jīng)治療的嬰兒中檢測到該益生菌[68]，但是沒有證據(jù)表明益生菌可以改變兒童的微生物組成[67]。有研究顯示，益生菌是很有希望的免疫營養(yǎng)干預(yù)措施，但是需要擔(dān)心質(zhì)量的安全性和可用性[69]，且菌株的質(zhì)量、劑量、給藥方式不同很難得到療效的結(jié)論，特定人群使用也應(yīng)謹(jǐn)慎[70]。因此，益生菌在母乳喂養(yǎng)中扮演重要角色，可以促進(jìn)排便、調(diào)節(jié)腸道菌群、進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)、控制絞痛、預(yù)防乳腺炎等，但是積極作用的機(jī)制不清楚，沒有得到很好的驗(yàn)證，且益生菌的長期效應(yīng)和特定人群使用原則有待進(jìn)一步研究，這提示科研人員應(yīng)精心設(shè)計(jì)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)并對結(jié)果進(jìn)行隨訪以明確益生菌的長期效應(yīng)。

3.9 菌群 聚類結(jié)果顯示，菌群是目前母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究熱點(diǎn)，腸道菌群是未來的研究趨勢。目前我國尚沒有專門的指南。以往研究顯示，羅伊氏乳桿菌的益生菌功能依賴于菌株，不同菌株聯(lián)合使用，可最大限度地發(fā)揮一定作用[71]。其中，長雙歧桿菌是健康母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒腸道菌群中最豐富的雙歧桿菌[72]，腸道菌群在特應(yīng)性皮炎中有作用[73]。目前研究顯示，母乳補(bǔ)充劑對母乳喂養(yǎng)期間轉(zhuǎn)移的母乳菌群的總體組成沒有顯著影響[74]。過量鐵攝入與其他微量元素會(huì)改變腸道菌群成為更多的致病菌[75]，但人乳低聚糖可以豐富保護(hù)腸道菌群[76]，補(bǔ)充喂養(yǎng)對腸道菌群的組成和功能有積極的短期和長期效應(yīng)[77]。這提示未來的研究需要繼續(xù)關(guān)注腸道菌群情況，尋找保護(hù)腸道菌群的措施，促進(jìn)嬰兒健康。

3.10 特護(hù)病房 Burst分析顯示，特護(hù)病房是母乳喂養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的未來發(fā)展趨勢?！缎律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議》對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)基本原則、實(shí)施、注意事項(xiàng)、促進(jìn)舉措提出了具體意見[78]。母乳有利于早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育[79]，但母乳對極低出生體重兒的神經(jīng)發(fā)育和認(rèn)知功能的影響需要進(jìn)行高質(zhì)量的研究[80]，經(jīng)巴氏殺菌的捐贈(zèng)母乳的優(yōu)勢也不確定[81]。研究顯示，極低出生體重兒在出院后補(bǔ)充母乳不能節(jié)約成本，但可以降低壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率[82]。同時(shí)，證據(jù)發(fā)現(xiàn)，袋鼠式護(hù)理、皮膚接觸、同伴咨詢、口咽初乳、使用捐贈(zèng)人乳庫可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)[83]。此外，隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，非營養(yǎng)性吸吮母親乳房[84]，在重癥監(jiān)護(hù)室提供專職哺乳支持服務(wù)[85]，提高母親自我效能感和多感官刺激的早期干預(yù)[86]均可以促進(jìn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，但缺乏高質(zhì)量研究。早產(chǎn)兒向母乳喂養(yǎng)的過渡存在困難，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)對新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的干預(yù)措施進(jìn)行高質(zhì)量研究，并增加樣本量，以促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)。

4 小結(jié)

本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量分析法，通過對母乳喂養(yǎng)護(hù)理隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)目前的研究熱點(diǎn)集中在預(yù)防過敏、DHA、HIV、補(bǔ)充營養(yǎng)、疼痛、維生素D、早產(chǎn)兒等方面，研究趨勢集中在維生素、腸道菌群、特護(hù)病房、早產(chǎn)兒。未來可以在這些方面繼續(xù)開展高質(zhì)量研究，以期更好地促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。