呼亞麗，彭菊意，樊曉芬，史 越，張?zhí)烀?/p>

山西白求恩醫(yī)院，山西 030032

雙相障礙(bipolar disorder，BD)是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，常起病于兒童青少年時(shí)期[1]。雙相障礙即使在穩(wěn)定期精神心理功能仍有部分受損[2]。國(guó)際自傷研究協(xié)會(huì)（International Society for the Study of Self-injury,ISSS）將自傷明確定義為：在沒(méi)有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己的身體，并且不被社會(huì)所接受的行為[3]。青少年是自傷的高發(fā)人群，自傷行為在國(guó)內(nèi)青少年中檢出率為14%～56%[4]。有研究顯示，青少年自傷病人在出院后經(jīng)常多次發(fā)生自傷行為，青少年自傷是危險(xiǎn)行為的“標(biāo)志”，這些青少年在成年后更容易引發(fā)自殺[5-6]。因此，避免青少年采取自傷行為，尤其在疾病穩(wěn)定期，是當(dāng)前亟須解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前針對(duì)青少年雙相障礙自傷及其穩(wěn)定期自傷的相關(guān)研究較少見(jiàn)。本研究通過(guò)構(gòu)建并驗(yàn)證青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷預(yù)測(cè)的列線圖模型，旨在為精神科醫(yī)務(wù)工作者及青少年照顧者對(duì)青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷提供便捷的評(píng)估工具，防患于未然，減少青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月—2020年12月在太原市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科住院的青少年雙相障礙病人216例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由1名副主任及以上職稱的醫(yī)師，根據(jù)國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases,ICD）-10雙相障礙疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作；②經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，疾病處于穩(wěn)定期；③年齡為12～18歲；④知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有強(qiáng)烈的自殺觀念及沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；②目前或既往共患精神分裂癥、妄想性障礙、焦慮障礙、精神發(fā)育遲滯者及孤獨(dú)癥；③精神活性物質(zhì)濫用者；④合并嚴(yán)重軀體疾病病人。本研究采取自愿原則，尊重并保護(hù)研究對(duì)象的隱私。

1.2 研究工具

1.2.1 青少年雙相障礙一般資料調(diào)查表 通過(guò)查閱文獻(xiàn)并咨詢臨床醫(yī)生，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，分為兩部分。人口學(xué)特征包括性別、年齡、文化程度、是否獨(dú)生及父母關(guān)系等；臨床特征包括首發(fā)年齡、既往發(fā)病次數(shù)、本次住院天數(shù)、自傷史、自傷想法、是否發(fā)生不愉快的事情、自傷家族史及是否堅(jiān)持服藥等。

1.2.2 青少年自傷行為問(wèn)卷 參考國(guó)外自傷評(píng)估問(wèn)卷[7]以及本研究實(shí)際情況，界定自傷行為包括故意割傷自己、故意打自己、故意咬傷自己、故意撞頭、故意掐自己、故意抓傷自己、故意拽自己頭發(fā)、故意燙傷自己等8種自傷方式。本研究中將以上8個(gè)條目中只要有1項(xiàng)存在就判定為自傷，歸為自傷組；無(wú)自傷者歸為非自傷組。該問(wèn)卷在本研究的Cronbach'sα系數(shù)為0.89。

1.3 資料收集方法 由精神衛(wèi)生科病房3名主管護(hù)師通過(guò)查閱病歷及詢問(wèn)病人收集資料，研究者告知3名護(hù)理人員收集資料時(shí)的注意事項(xiàng)。對(duì)出院病人每周電話隨訪1次，詢問(wèn)其是否發(fā)生自傷，若發(fā)生自傷，需進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)，并做好記錄。隨訪至病人出院后31 d為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件和R軟件（R4.0.4）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素分析及Logistic回歸分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將危險(xiǎn)因素引入R軟件，應(yīng)用RMS程序包，構(gòu)建預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型并進(jìn)行驗(yàn)證。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自傷組和非自傷組臨床資料比較 216例病人中，73例青少年雙相障礙穩(wěn)定期發(fā)生自傷，發(fā)生率為33.8%，采取的自傷方式分別為故意割傷自己（62例）、故意抓傷自己（3例）、故意打自己（2例）、故意掐自己（2例）、故意燙傷自己（2例）、故意撞頭（1例）、故意咬傷自己（1例）。自傷組和非自傷組臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

（續(xù)表）

2.2 青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生自傷為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，采用Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，自變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，自傷史、不愉快的事情及自傷想法是青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2 分類資料自變量賦值情況

表3 青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 構(gòu)建青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷列線圖模型 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，應(yīng)用R軟件構(gòu)建青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷列線圖模型，見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷列線圖模型

2.4 列線圖模型的驗(yàn)證 采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積(AUC)評(píng)估列線圖模型區(qū)分度，AUC為0.997，95%CI[0.094，1.000]，P＜0.001，提示該模型能很好地區(qū)分病人是否會(huì)發(fā)生自傷。通過(guò)繪制校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗(yàn)評(píng)估列線圖模型準(zhǔn)確度，校準(zhǔn)曲線在理想曲線附近，H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示：χ2=1.751，P=0.882，表明該模型預(yù)測(cè)青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷發(fā)生與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一致性良好，預(yù)測(cè)模型具有較好的準(zhǔn)確度。見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖3 校準(zhǔn)曲線圖

3 討論

3.1 青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷發(fā)生率較高 本研究顯示，216例病人中73例發(fā)生自傷，發(fā)生率為33.8%。陳小龍等[8]對(duì)江西省3 600名中學(xué)生進(jìn)行研究，結(jié)果顯示自傷檢出率為33.7%。與本研究自傷發(fā)生率基本一致。青少年雙相障礙自傷最常用的方式為“故意割傷自己”，與徐健昌等[9-10]研究結(jié)果一致。研究顯示，雙相障礙青少年較正常青少年有更多的自傷行為,包括試圖割傷、燙傷、有意咬傷、抓傷、撞傷等方式[11]。劉寶鵬[12]通過(guò)調(diào)查挪威5 151例多次自傷者，得出重復(fù)自傷的發(fā)生率為20.1%，因此自傷極易發(fā)生多次。雙相障礙病人穩(wěn)定期遇到不愉快的事情會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒和歪曲思維，采取消極的應(yīng)對(duì)方式[13]。因此，青少年雙相障礙病人即使在穩(wěn)定期也極易發(fā)生自傷。

3.2 自傷史、發(fā)生不愉快的事情和自傷想法是青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷的危險(xiǎn)因素 青少年介于兒童和成人之間，情緒調(diào)控能力較弱，不會(huì)通過(guò)合理的途徑發(fā)泄情緒。有學(xué)者認(rèn)為自傷動(dòng)機(jī)最主要的是發(fā)泄不良情緒[14]。實(shí)施自傷行為的個(gè)體通過(guò)自動(dòng)消極強(qiáng)化過(guò)程，減少負(fù)性情緒，同時(shí)在實(shí)施自傷行為后，通過(guò)自動(dòng)積極強(qiáng)化過(guò)程獲得愉悅感[15]。自傷是雙相障礙的疾病特征之一，通常青少年雙相障礙入院前有自傷史，是青少年雙相障礙穩(wěn)定期預(yù)測(cè)自傷的高危因素。有研究表明，抑郁癥狀是青少年自傷行為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，青少年自傷受到家庭、學(xué)校和社會(huì)環(huán)境的影響[17]，青少年雙相障礙抑郁病人在疾病穩(wěn)定期遇到不愉快的事情之后，會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒，比如父母的嚴(yán)厲懲罰、父母爭(zhēng)吵、批評(píng)、學(xué)習(xí)壓力、人際緊張、失戀等不良事件，也會(huì)引發(fā)自傷。自傷者從想實(shí)施到真正實(shí)施自傷的過(guò)程不會(huì)超過(guò)5 min[18]。因此，作為護(hù)理人員對(duì)雙相障礙疾病穩(wěn)定期青少年也應(yīng)加強(qiáng)溝通，了解其內(nèi)心想法。作為青少年成長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)人，要多與孩子溝通，在疾病穩(wěn)定期了解青少年是否遇到不愉快的事情、是否有自傷想法。這對(duì)青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷的預(yù)防及早期干預(yù)具有非常重要的意義。

3.3 列線圖模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值 列線圖是一種在多因素回歸分析基礎(chǔ)上同時(shí)將多個(gè)預(yù)測(cè)變量整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[19]。本研究對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，AUC為0.997，接近1，表明該模型區(qū)分度良好；在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，AUC＜0.7，表示預(yù)測(cè)效能較低，AUC為0.7～0.9，表示預(yù)測(cè)效能中等；AUC＞0.9表示預(yù)測(cè)效能較高[20]。校準(zhǔn)曲線在理想曲線附近，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，χ2=1.751，P=0.882，表明該模型準(zhǔn)確度良好。本研究建立的青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷預(yù)測(cè)模型能夠直觀、可視化地預(yù)測(cè)青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷的發(fā)生，為精神科醫(yī)護(hù)人員針對(duì)青少年雙相障礙照顧者的出院指導(dǎo)提供了可靠依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有良好的區(qū)分度與準(zhǔn)確度，能有效預(yù)測(cè)青少年雙相障礙穩(wěn)定期自傷的發(fā)生。本研究的局限性在于樣本量少，僅局限于1所三級(jí)甲等醫(yī)院，今后可擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展全國(guó)性調(diào)查，進(jìn)一步修正預(yù)測(cè)模型。本研究結(jié)果可為今后開(kāi)展青少年雙相障礙穩(wěn)定期延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。