楊 昕，姚姝妍，楊宏杰

(1.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，上海 200060; 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院 內(nèi)分泌科，上海 200437)

糖尿病是全球最常見慢性病之一，隨著人民生活水平的提高，其發(fā)病率日益增高，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示已達(dá)11.6%[1]。而2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占糖尿病的85%～95%, 且T2DM及其并發(fā)癥是患者致死和致殘的主要原因[2]，為家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。T2DM是需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和治療的慢性疾病，患者對(duì)自我的管理起了非常重要的作用，影響疾病的控制、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，各種智能App軟件系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于工作和生活中，本研究通過觀察智能穿戴設(shè)備和智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)在T2DM院外管理中的有效性、安全性及實(shí)用性，探索新型移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式，為下一步T2DM臨床大數(shù)據(jù)建設(shè)和醫(yī)學(xué)智能臨床決策平臺(tái)的建立提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月-2019年1月于上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者300例，男性149例，女性151例，年齡22～60歲，平均(46.7±9.6)歲，病程1～12年，平均(6.2±4.9)年。隨機(jī)分為常規(guī)組、對(duì)照組和觀察組，每組100例。3組在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、手機(jī)使用習(xí)慣、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》[3]中糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②患者意識(shí)清楚，能熟練使用智能手機(jī)；③患者能全程配合調(diào)查回訪；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①心肺功能嚴(yán)重不全者；②肝腎功能嚴(yán)重異常者；③妊娠糖尿?。虎軒?kù)興綜合征、垂體瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖、非糖尿病性高胰島素血癥等可能影響血糖的其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑤糖尿病急性并發(fā)癥者；⑥精神或心理障礙，語言能力缺失或正常交流障礙；⑦高血壓；⑧心律失常。

1.2研究設(shè)備

1.2.1智能穿戴設(shè)備 ①智能腕表：可自動(dòng)監(jiān)測(cè)血壓、心率，過高或過低均自動(dòng)警示提醒，內(nèi)置藍(lán)牙自動(dòng)傳輸監(jiān)測(cè)數(shù)值至智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)中。②智能血糖儀：測(cè)量血糖數(shù)值后，內(nèi)置藍(lán)牙自動(dòng)傳輸監(jiān)測(cè)數(shù)值至智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)中。

1.2.2智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng) 可實(shí)現(xiàn)以下功能：①飲食指導(dǎo)：每日食物總熱量、食物營(yíng)養(yǎng)成分搭配、營(yíng)養(yǎng)素?zé)崃糠治?、提醒戒煙限酒等，提高患者的自我飲食管理能力，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者個(gè)人身體情況和運(yùn)動(dòng)愛好特長(zhǎng)，給予個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，督促患者加強(qiáng)鍛煉，養(yǎng)成定時(shí)定量運(yùn)動(dòng)的良好生活習(xí)慣。③血壓、血糖、心率監(jiān)測(cè)：藍(lán)牙自動(dòng)上傳智能穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)到的血壓、血糖、心率的數(shù)值和時(shí)間，在患者智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)中自動(dòng)生成數(shù)據(jù)曲線圖，并回傳至醫(yī)護(hù)人員的App軟件系統(tǒng)中。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)上傳的血壓、血糖、心率數(shù)值指導(dǎo)患者個(gè)體化地調(diào)整治療方案、調(diào)整運(yùn)動(dòng)頻次強(qiáng)度、調(diào)整血壓、血糖、心率監(jiān)測(cè)頻次，提醒患者按時(shí)用藥、定期體重監(jiān)測(cè)。④普及疾病知識(shí)：智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)上每日推送疾病相關(guān)的科普小文章，使患者提高疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度。⑤指導(dǎo)患者填寫調(diào)查問卷、生活質(zhì)量和自我管理能力量表。

1.3方法 所有患者住院治療結(jié)束后，均由內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者病情確定個(gè)體化診療方案，負(fù)責(zé)健康教育的內(nèi)分泌?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者及其家屬簽署知情同意書、填寫一般資料調(diào)查表。

常規(guī)組給予常規(guī)出院健康教育指導(dǎo)：指導(dǎo)糖尿病患者生活中的注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、監(jiān)測(cè)血糖頻次、用藥相關(guān)知識(shí)、定期按時(shí)復(fù)檢、監(jiān)測(cè)數(shù)值的達(dá)標(biāo)目標(biāo)等。對(duì)照組在常規(guī)組基礎(chǔ)上，給予智能穿戴設(shè)備，并由?？谱o(hù)士講解使用方法和注意事項(xiàng)，患者可自行監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率等數(shù)值，進(jìn)行自我管理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)。責(zé)任護(hù)士通過App軟件系統(tǒng)觀察患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，及時(shí)和醫(yī)生溝通，將醫(yī)生調(diào)整的診療方案及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)給患者及家屬，敦促其遵囑執(zhí)行，并就患者及家屬提出的問題給予解答。

觀察3個(gè)月后， 比較3組血糖(FBG 2 hPPG、HbA1c、HbA1c達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率)、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、生活質(zhì)量(SF-36表)、自我管理能力(SDSCA量表)、護(hù)士工作滿意度量表評(píng)分的差異。

1.4觀察項(xiàng)目

1.4.1BMI 清晨的空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)量體重、身高，并計(jì)算BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 干預(yù)前(患者出院時(shí))及干預(yù)后(出院3個(gè)月后)檢測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、2 h血糖(2 hPPG)，采用美國(guó)beckman coulterAU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；糖化血紅蛋白(HbA1c)采用PremierHb9210全自動(dòng)生化儀及原裝試劑測(cè)定。

1.4.3生活質(zhì)量 采用SF-36表[4]評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者生活滿意度、情感指數(shù)、健康指數(shù)，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4.4自我管理能力 采用SDSCA量表[5]評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部干預(yù)、合理用藥，總分為0～35分，評(píng)分越高，表明患者自我管理能力越佳。

1.4.5護(hù)士工作滿意度量表 內(nèi)容包括：對(duì)目前智能App系統(tǒng)是否滿意，目前App系統(tǒng)應(yīng)用是否方便，目前App系統(tǒng)是否提高了工作效率，目前App系統(tǒng)是否使血糖輸入出錯(cuò)率降低，是否愿意向其他同行推薦此App系統(tǒng)，量表總分為0～5分，分值越高，表明滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.1血糖、血脂、BMI比較 干預(yù)前3組血糖(FBG、2 hPPG、HbA1c、HbA1c達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后3組的血糖、血脂、BMI指標(biāo)均明顯改善(P<0.05)，觀察組和對(duì)照組改善明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，且觀察組指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。僅低血糖發(fā)生率在3組患者干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組血糖、血脂、BMI比較

2.2生活質(zhì)量比較 干預(yù)前3組情感指數(shù)、健康指數(shù)、生活滿意度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后3組的情感指數(shù)、健康指數(shù)、生活滿意度評(píng)分明顯提高(均P<0.05)，觀察組和對(duì)照組評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 3組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3自我管理能力比較 干預(yù)前3組SDSCA總分及各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后3組的SDSCA總分及各維度評(píng)分均明顯提高(P<0.05)，觀察組和對(duì)照組評(píng)分明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 3組自我管理能力評(píng)分比較分)

2.4護(hù)士工作滿意度量表評(píng)分比較 干預(yù)前3組護(hù)士工作滿意度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。應(yīng)用智能穿戴設(shè)備和智能醫(yī)療APP軟件系統(tǒng)后，觀察組和對(duì)照組的護(hù)士工作滿意度量表評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.05)，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 3組護(hù)士工作滿意度比較分)

3 討 論

糖尿病作為一種慢性疾病，不僅增加患者和家庭的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，而且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療和監(jiān)測(cè)。 糖尿病患者出院回家后，常常因自我管理能力不足，又無法及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，導(dǎo)致院外血糖控制不佳，增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。糖尿病患者的傳統(tǒng)院外自我管理模式是以社區(qū)為基礎(chǔ)，通過人與人面對(duì)面互動(dòng)的方式進(jìn)行。雖然大量研究證實(shí)了傳統(tǒng)自我管理模式的有效性[7], 但是受益管理人群多為有空閑時(shí)間的老年人，無法覆蓋所有糖尿病患者，尤其是年輕的糖尿病患者，而大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)近幾年糖尿病發(fā)病年齡逐漸呈現(xiàn)年輕化，且年輕患者血糖控制達(dá)標(biāo)率較低[8]。2019年12月開始的新型冠狀病毒肺炎的疫情也進(jìn)一步提示我們，對(duì)于非面對(duì)面的糖尿病院外管理模式的需要迫在眉睫。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)指導(dǎo)糖尿病患者的院外自我管理受到越來越多的關(guān)注。

2013年9月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)就頒布了《移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用指南》[9], 同年美國(guó)Welldoc公司的“BlueStar” 糖尿病移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用軟件也通過了FDA的II類醫(yī)療器械審批認(rèn)證[10]，“BlueStar” 是美國(guó)第一個(gè)由醫(yī)生開具、醫(yī)療保險(xiǎn)公司付費(fèi)的處方App。而到了2014年，美國(guó)醫(yī)療健康市場(chǎng)約有1 100個(gè)糖尿病App ，19%的美國(guó)成年患者在使用醫(yī)療App[11]。目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)信息中心數(shù)據(jù)顯示至2016年6月我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)民人數(shù)為7.1億[12]，其中手機(jī)網(wǎng)民的人數(shù)為6.56億，提示92.5%的網(wǎng)民利用手機(jī)上網(wǎng)，而88.1%的網(wǎng)民年齡為10～49歲。2016 年8月29日成立的“中國(guó)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟”、 “互聯(lián)網(wǎng) +”、3D及基因治療等進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的利用與創(chuàng)新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、患者通過互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端溝通共享醫(yī)療信息[13-19]。使用智能穿戴設(shè)備及智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)，使院內(nèi)外一體化、個(gè)性化管理模式成為可能。但我國(guó)目前糖尿病智能穿戴設(shè)備及智能醫(yī)療手機(jī)App軟件尚不多見，且大多功能存在缺陷，醫(yī)生和患者使用滿意度均較低[20]。2016年的關(guān)于智能醫(yī)療手機(jī)App軟件應(yīng)用現(xiàn)狀的一項(xiàng)調(diào)查研究提示，近360位被調(diào)查者中，雖然有63.03%下載了糖尿病智能醫(yī)療App軟件，但是從未使用；僅有17.09%患者在使用糖尿病智能醫(yī)療App軟件，但普遍反應(yīng)智能App軟件系統(tǒng)操作繁瑣；而對(duì)糖尿病智能醫(yī)療App軟件使用滿意的醫(yī)護(hù)人員僅占15.87%左右[10]。

本研究應(yīng)用智能穿戴設(shè)備及智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)對(duì)T2DM患者進(jìn)行管理指導(dǎo)，結(jié)果顯示，出院3月后，觀察組和對(duì)照組的血糖(FBG、2hPPG、HbA1c、HbA1c達(dá)標(biāo)率)、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、BMI改善均明顯優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)，且觀察組指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；僅低血糖發(fā)生率3組干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與樣本量較小有關(guān)；觀察組和對(duì)照組的SF-36表評(píng)分、SDSCA量表評(píng)分、護(hù)士滿意度量表評(píng)分均明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。以上結(jié)果提示應(yīng)用智能穿戴設(shè)備及智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)管理出院后T2DM患者效果良好，與傳統(tǒng)的出院健康教育、患者定期門診隨訪比較具有以下優(yōu)勢(shì)：①智能醫(yī)療App軟件系統(tǒng)可以遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者控制飲食、提供運(yùn)動(dòng)健康知識(shí)、指導(dǎo)患者預(yù)防并發(fā)癥、定期進(jìn)行心理健康疏導(dǎo)服務(wù)，監(jiān)測(cè)血糖、血壓、心率的頻率，醫(yī)護(hù)人員還可以根據(jù)上傳的血糖、血壓、心率數(shù)值指導(dǎo)患者用藥；②系統(tǒng)中定期的糖尿病健康教育相關(guān)知識(shí)，兼具趣味性、形象直觀、通俗易懂，提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量；③智能穿戴設(shè)備自動(dòng)采集患者血糖、血壓、心率數(shù)值，并通過藍(lán)牙自動(dòng)傳輸?shù)街悄茚t(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)中，減少護(hù)士的血糖、血壓、心率登記出錯(cuò)率，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度和工作效率；④智能App系統(tǒng)可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、愛好、營(yíng)養(yǎng)需求、具體身體狀況，提供個(gè)性化食譜及個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案；⑤系統(tǒng)中的血糖、血壓、心率報(bào)警系統(tǒng)，提醒患者及時(shí)就醫(yī)，以防延誤治療。此外智能穿戴設(shè)備及智能醫(yī)療手機(jī)App系統(tǒng)易于安裝及使用、操作簡(jiǎn)單方便、體驗(yàn)性好，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的智能化、個(gè)性化、院內(nèi)外管理的一體化。

本研究中對(duì)照組及觀察組100%應(yīng)用智能穿戴設(shè)備，且研究中及研究后隨訪均無脫失及失訪。觀察組智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)的使用率達(dá)到100%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于2016年的關(guān)于智能醫(yī)療手機(jī)App軟件應(yīng)用現(xiàn)狀的調(diào)查研究中17.09%的使用率，患者普遍反應(yīng)操作簡(jiǎn)單方便流暢。對(duì)智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)使用滿意的醫(yī)護(hù)人員比例為97.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以上2016年調(diào)查研究的15.87%的滿意率，醫(yī)護(hù)人員使用后普遍反應(yīng)，節(jié)約了時(shí)間，提高了工作效率和準(zhǔn)確率。

通過本研究可知, 智能穿戴設(shè)備及智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)在T2DM患者的院外管理中有很好的輔助治療作用，能有效改善患者血糖、血脂、BMI、提高健康知識(shí)認(rèn)知、增強(qiáng)體質(zhì)、提高患者生活質(zhì)量及自我管理能力、減輕醫(yī)務(wù)工作者工作量、提高工作效率。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展, 智能穿戴設(shè)備及智能醫(yī)療手機(jī)App軟件系統(tǒng)可采集醫(yī)療大數(shù)據(jù)，為非面對(duì)面新型移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī)學(xué)智能臨床決策平臺(tái)的建立提供科學(xué)理論依據(jù)，慢性病患者管理的輔助治療空間將越來越廣闊，值得臨床進(jìn)一步深入研究并推廣使用。