王 燕，占婷婷，孫彩杰，王麗麗，李 祥

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 1.護理學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院腦病三科，安徽 合肥 230031)

目前在我國有超過700萬的卒中后幸存者，其中大約有70%的患者存在不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能性障礙[1]，上肢神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是卒中后最常見損傷之一，患者常伴有受損側(cè)的肢體無力、痙攣以及肌肉間的收縮不相適應(yīng)等表現(xiàn)[2]，造成患者活動范圍受限[3]，也會使患者產(chǎn)生負性情緒[4-6]。因此尋求一種有效的康復(fù)治療十分重要。肌電生物反饋技術(shù)是一種利用視覺或聲音等信息來檢測病人肌肉正常活動情況的技術(shù)[7]，通過使用肌電生物反饋儀將病人肌肉正常活動所產(chǎn)生的肌電信號直接轉(zhuǎn)化為視聽等信息反饋給病人,協(xié)助患者調(diào)節(jié)活動[8]。Peih-Ling Tsaih等人的研究表明，肌電生物反饋可改善腦卒中患者的肌肉力量[9]。近年來針對卒中偏癱的康復(fù)治療，已有不少研究使用肌電生物反饋，效果較好[10]。而總結(jié)此方面療效的系統(tǒng)評價文章尚無，故本研究通過對有關(guān)肌電生物反饋在卒中后偏癱患者上肢中的研究進行Meta分析，綜合評價其作用與療效,以期能夠為其在臨床上的應(yīng)用研究提供有力的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略本研究檢索了從建庫到2021年2月21日公開發(fā)表的中英文隨機對照實驗(randomized controlled trial,RCT)。英文數(shù)據(jù)庫：Web of Science、PubMed、Cochrane Library、EMbase；中文數(shù)據(jù)庫：CBM、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普中文期刊數(shù)據(jù)庫；中文檢索詞：“肌電生物反饋”、“中風(fēng)/腦卒中/腦出血/腦血管意外/腦梗死”、“偏癱”、“上肢功能”；英文檢索詞：“stroke/cerebrovascular accident/Cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/apoplexy/Cerebral stroke/cerebral infraction/cerebral hemorrhage”、“Electromyographic biofeedback/EMG biofeedback”、”upper limb function/upper limb”，使用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式。具體檢索式詳見圖1。

圖1 以Pubmed為例的檢索策略

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準

1.2.1 文獻的納入標(biāo)準 (1)研究的類型：所有肌電生物反饋治療法用于腦卒中偏癱病人上肢功能的治療的臨床RCT,文獻全文要求為中文或英文,無發(fā)表時間限制。(2)本文主要研究患者：明確診斷為腦卒中病例的患者,并可能伴有手臂和肢體偏癱,患者的其他生命體征較平穩(wěn),患者的性別、年齡、病例來源不限。(3)臨床干預(yù)治療措施：臨床干預(yù)組主要采用肌電生物反饋康復(fù)治療方法結(jié)合各種常規(guī)神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練及(或)其他各種常規(guī)神經(jīng)血管內(nèi)科藥物；對照組主要采用其他各種常規(guī)神經(jīng)恢復(fù)治療訓(xùn)練及(或)其他各種常規(guī)神經(jīng)血管內(nèi)科藥物結(jié)合治療,干預(yù)時間≥4周。(4)主要結(jié)局指標(biāo)：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)；腕關(guān)節(jié)主動活動度(Active Range Of Motion，AROM)；腕背伸時肌肉最大收縮時的肌電(electromyogram,EMG)幅值；日常生活活動能力，又稱為Barthel指數(shù)(BI指數(shù))。

1.2.2 文獻的排除標(biāo)準 (1)研究類型：排除非RCT研究。如病例的對照性研究、隊列學(xué)的研究、縱向斷面的研究以及相關(guān)文獻的綜述。(2)主要結(jié)局指標(biāo)不符合納入要求的文獻。(3)排除肌電生物反饋治療聯(lián)合其他治療方法的文獻。(4)排除發(fā)表重復(fù)、質(zhì)量低以及報道信息太少等無法利用的文獻。

1.3 研究質(zhì)量評價與資料提取由2名研究者(王燕,孫彩杰)檢索得到的所有文獻資料進行嚴格篩選,并對所有的擬納入的文獻資料進行詳細探討,達成一致共識后決定采用了Cochrane協(xié)作網(wǎng)中關(guān)于RCT的資料偏倚文獻風(fēng)險評估研究的標(biāo)準[11]，對擬納入的每個研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括以下6點：(1)采用何種隨機分配方法；(2)有無做到分配隱藏；(3)盲法；(4)數(shù)據(jù)是否完整；(5)有無選擇性報告；(6)有無其他偏倚。運用3分的方法進行綜合分析評價以上每個判斷點,評價的主要用語分別可以采用“是”、“否”和“不清楚”。如果研究完全符合以上的標(biāo)準,質(zhì)量評定為A；如果有一部分符合這些規(guī)范標(biāo)準,質(zhì)量保證程度為B；完全不符合這些規(guī)范,則其等級應(yīng)稱為C。由兩人獨立地進行了的數(shù)據(jù)提取,其內(nèi)容主要包括：題目、作者信息及發(fā)表日期、患者資料、樣本量、主要的結(jié)局指標(biāo)、評價工具等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。本次研究納入的指標(biāo)均為連續(xù)型變量，因此采用均方差(MD)或標(biāo)準均數(shù)差(SMD)，對所有數(shù)據(jù)設(shè)置95%置信區(qū)間(CI)。研究結(jié)果進行異質(zhì)性分析，根據(jù)P和I2值判斷異質(zhì)性的大小，若P<0.1，I2≥50%則表示研究間存在異質(zhì)性，此時應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型；若P≥0.1，I2<50%證明研究間同質(zhì)性良好，可采用固定效應(yīng)模型。對異質(zhì)性較大者則采用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共檢索得到1085篇文獻,中文資料庫總量共1051篇,英文資料庫34篇,對于檢索得到的文獻剔重后納入230篇文獻,通過仔細閱讀選取題目和摘要,排除了綜述9篇、非RCT 7篇、主題不符136篇，初篩納入78篇文獻；進一步閱讀全文，結(jié)合納排標(biāo)準刪除66篇，最終選出12篇。流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征經(jīng)過層層篩選最終納入12項研究[12-23]，發(fā)表于2002～2020年。合計樣本量為733例(試驗組368例、對照組365例)。所納入研究中各組的因素大致匹配，具備一定的可比性。各研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 所納文獻質(zhì)量評價所納的12項RCT研究中對干預(yù)對象基線資料進行檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所納入的4項研究[15-16，21-22]采取隨機數(shù)字表法進行分組，有1項研究[18]按照病人入院順序進行分組，有7項研究[12-14，17，19-20，23]具體的隨機分組方法并沒有明確的提及。本研究納入的所有文獻都沒有明確提及是否進行分配隱藏,也沒有明確地提及是否采取了盲法。文獻等級均為B級。具體的質(zhì)量評價見表2。結(jié)合Cochrane評價手冊中RCT評價標(biāo)準對文獻行風(fēng)險偏倚評估見圖3。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

圖3 納入研究的總體偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組FMA評分比較的Meta分析 簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)由圖5可見，有11篇文獻[12-15，17-23]報告了卒中后偏癱患者在使用肌電生物反饋治療后上肢運動功能的改變，納入研究結(jié)果存在異質(zhì)性(I2=57%，P=0.010)，通過逐一刪除每篇文獻進行敏感性分析后，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性改變，因此采用隨機效應(yīng)分析模型對其進行分析。結(jié)果顯示、肌電生物反饋與結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療組患者的FMA評分水平明顯高于常規(guī)康復(fù)治療組,差異具有顯著性意義[MD=3.55，95%CI(2.46，4.63)，P<0.00001]，證明肌電生物反饋可以有效改善患者上肢運動功能。

圖4 觀察組與對照組FMA評分比較的Meta分析

圖5 觀察組與對照組AROM評分比較的Meta分析

2.4.2 患肢腕關(guān)節(jié)主動活動度(AROM) 由圖6可見，有5篇文獻[16-20]報告了偏癱患者治療后腕關(guān)節(jié)主動活動度的變化，因為各研究結(jié)果之間不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.67)，所以采用固定效應(yīng)分析模型進行Meta分析。結(jié)果表明，肌電生物反饋結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療組比常規(guī)康復(fù)治療組的AROM評分更高，差異具有顯著性意義[MD=5.27，95%CI(3.86,6.69)，P<0.00001]，證明肌電生物反饋可以改善偏癱患者腕關(guān)節(jié)的主動活動度，增加其活動范圍。

圖6 觀察組與對照組EMG比較的Meta分析

2.4.3 患腕背伸肌最大收縮時肌電(EMG)幅值 由圖7可見，有5篇文獻[14,16,18-20]報告了患腕背伸肌最大收縮時肌電幅值，由于所納入的各研究之間不存在異質(zhì)性(I2=0，P=0.95)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果表明，肌電生物反饋結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療組比常規(guī)康復(fù)治療組的EMG波幅值更高,差異具有顯著性意義[MD=41.13，95%CI(39.14，43.12)，P<0.00001]，證明肌電生物反饋可以提高患腕背伸時的EMG波幅值。

圖7 觀察組與對照組BI評分比較的Meta分析

2.4.4 Barthel指數(shù)(BI) 由圖8可見，有三篇文獻[15,21-22]選擇使用BI指數(shù)評估患者的日常生活活動能力，Meta分析結(jié)果表示存在較大的異質(zhì)性(I2=91%)，進行敏感性分析后分析發(fā)現(xiàn)謝碧靈[15]的數(shù)據(jù)是其異質(zhì)性來源，去除后異質(zhì)性發(fā)生了顯著變化(I2=0%)，因此采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果表示，實驗組BI指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=10.52,95%CI(9.05,11.99),P<0.00001]。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，肌電生物反饋對卒中后偏癱患者上肢功能恢復(fù)具有臨床意義，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，目前臨床常用的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方法主要包括良肢位擺放、日常生活能力訓(xùn)練及平衡能力訓(xùn)練等[24]，雖有一定療效，但起效慢、費用高、并且這些康復(fù)治療多以被動鍛煉為主，無法調(diào)動患者康復(fù)訓(xùn)練積極性[25]，肌電生物反饋使患者主動參與訓(xùn)練過程，將人體在正常情況下意識不到的生理功能轉(zhuǎn)變成可視聽的信號，從而糾正機體功能的一種治療方法。

現(xiàn)有的分析表明,肌電生物反饋治療方法與常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)鍛煉相結(jié)合,可有效地提高卒中后偏癱病人的上肢運動功能評分。究其原因主要是為：單純進行健康訓(xùn)練的過程往往具有一定的盲目性,而且采取肌電生物反饋治療方法則可以將肌電信號經(jīng)由視覺和心理學(xué)的信息反饋回報給病人,為病人建立了反饋的通路,便于患者進行自我調(diào)節(jié),進而改善預(yù)后。

本研究分析顯示，干預(yù)后實驗組的AROM高于對照組。究其原因為：(1)過神經(jīng)電刺激降低了上肢屈肌的痙攣程度；(2)增強了橈側(cè)腕伸肌的肌力；(3)通過反復(fù)的主被動訓(xùn)練，擴大了腕關(guān)節(jié)背伸的角度。另外,肌電生物反饋的療效和病人主動配合的積極程度也是密切相關(guān)的,治療中斷的次數(shù)愈少,配合越積極,療效就愈明顯。蘇巍[26]等人的研究表明，肌電生物反饋組腕部肌張力在治療后與治療前進行比較，治療組在進行肌電生物反饋治療后肌張力有顯著性的降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究分析顯示，干預(yù)后試驗組EMG幅值高于對照組，并且各研究的可信區(qū)間橫線未觸及無效線，說明合并效應(yīng)擁有較好穩(wěn)定性且有統(tǒng)計學(xué)意義。偏癱病人上肢肢體機械功能的康復(fù),尤其特別是以腕背伸肌功能為主的運動機械功能康復(fù)較緩慢,難度相對較大,采用肌電生物學(xué)反饋治療,可使偏癱病人腕背伸肌的機械功能得到最大程度的提高和改善,對于關(guān)節(jié)的活動程度予以有效地維持,進而促進偏癱病人上肢的運動機械功能康復(fù)。本次實驗結(jié)果提示，干預(yù)后實驗組的BI指數(shù)評分高于對照組,說明肌電生物反饋治療有助于患者重新感知自身的生理信號,并利用其訓(xùn)練和改善上肢運動功能,使癱瘓肢體功能得到恢復(fù)和改善,提高了患者的日常生活能力。

4 小結(jié)與啟示

綜上所述，肌電生物反饋療法有助于改善腦卒中后偏癱患者的上肢運動功能評分，改善腕關(guān)節(jié)活動度患側(cè)腕背伸肌最大收縮時的肌電幅值，提高患者的日常生活活動能力。在本次分析中，對卒中后偏癱患者實施肌電生物反饋療法未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明其改善運動功能具有較高的安全性，因此，可以考慮將肌電生物反饋療法更廣泛地運用到患者的康復(fù)訓(xùn)練中，這將有望為更多的病人帶來良好的預(yù)后。

本研究僅限于檢索了公開發(fā)表的中文和英文學(xué)術(shù)文獻,未發(fā)現(xiàn)陰性檢查結(jié)果的學(xué)術(shù)文獻,可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚的學(xué)術(shù)問題。納入研究沒有詳細說明樣本數(shù)目的估計,部分學(xué)術(shù)文獻的樣本數(shù)目相對較少,可能還會影響到實驗結(jié)果的精度,夸大了治療的效果,進而直接影響Meta分析的有效率。在今后的科學(xué)研究中,應(yīng)該更多地注意如何提高隨機對照試驗的科學(xué)規(guī)范化、增加樣本數(shù)量、實施分配隱藏及盲法等,增加科學(xué)研究成果結(jié)局的可靠度。