李 欣，楊惠英，蘇慧珊

（中山市小欖人民醫(yī)院心理睡眠科，廣東 中山 528415）

近年來，隨著生活與工作節(jié)奏的不斷加快，我國抑郁癥發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。抑郁癥不僅嚴重影響患者正常的生活和工作，并且嚴重的情感障礙極易導致患者出現(xiàn)自殺企圖或行為，威脅患者生命[2]?，F(xiàn)階段，臨床以完全治愈為主要治療目標，但由于多種因素影響，仍有20%～50%的患者存在殘留癥狀，抑郁癥殘留癥狀在增加患者痛苦的同時加重患者病情反復的風險，對患者認知、社會功能等均具有較大的負面影響[3，4]。盡管目前臨床對抑郁癥患者殘留癥狀的治療給予了一定的重視，相關(guān)研究也隨之開展，但目前缺乏對抑郁癥患者殘留癥狀發(fā)生因素的認識。為此，本研究選擇2019 年6 月-2021 年3 月我院收治的抑郁癥患者進行研究，分析抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀發(fā)生的影響因素，旨在為該病的診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月-2021 年3 月中山市小欖人民醫(yī)院收治的抑郁癥患者作為分析對象。根據(jù)是否存在殘留癥狀（QIDs 得分＞5分）將634例患者分為殘留組（n=248）和非殘留組（n=386）。納入標準：①符合《International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10》抑郁發(fā)作（F32）或復發(fā)性抑郁障礙（F32）[5]診斷標準者；②資料收集完整者；③急性期且有效治療8～12 周者；④生命體征穩(wěn)定者；⑤治療后較治療前病情恢復≥50%者。排除標準：①先天精神、智力異常者；②合并惡性疾病者；③合并其他精神疾病；④擬參與或已參與其他臨床研究者；⑤自行中斷治療、退出、中止研究或死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者本人自愿參與本研究并簽署同意書。

1.2 方法 采用本院自制的一般資料調(diào)查問卷對被納入者性別、年齡、文化水平、既往史、婚姻狀態(tài)、工作狀態(tài)等信息進行采集。根據(jù)患者現(xiàn)病歷和既往病史對患者病程、近2 年復發(fā)次數(shù)、家族史、首次發(fā)病時精神癥狀、自殺行為、合并癥、席漢殘疾量表（SDS）評分、15 項患者健康問卷（PHQ-15）評分、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）評分、急性期治療藥物分類等信息進行采集，由同組醫(yī)師對患者及至少1 名熟悉患者病情進展及治療經(jīng)過的知情者進行采集。并于患者入院后收集患者初次清晨空腹血實驗室檢查資料，記錄患者血清C 反應蛋白（CRP）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）、中性粒細胞計數(shù)（NEU）。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）=NEU/LYM。

1.3 調(diào)查工具 ①殘留癥狀：采用抑郁癥狀快速評定量表（QIDs）評估急性期治療后患者殘留癥狀，QIDs包含16 個項目，采用3分4 級法評分，評分將前4項、6～9 項和15～16 項評分最大值相加，總分27分，得分越高抑郁癥狀越嚴重。以QIDs 得分＞5分判定為存在殘留癥狀[6]；②功能損害：采用SDS 評分評估患者功能損害情況，SDS 包含3 方面，包括患者家庭、工作/學校和社交，總分10分，得分越高功能損害越嚴重[7]；③軀體癥狀：采用PHQ-15 評分評估患者軀體癥狀，PHQ-15 包含15 項條目，2分3 級法評分，總分30分，分數(shù)越高，軀體癥狀越嚴重[8]；④生存及生活質(zhì)量：采用WHOQOL-BREF 評分評估患者生存質(zhì)量，WHOQOL-BREF 評分包括生理、心理、社會和環(huán)境4 個方面共計26 項條目，單項條目計分1～5分，得分越高，生存質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以[M（P25，P75）]表示，行t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 殘留癥狀篩出率 最終納入634例急性期治療后患者，年齡25～55歲，平均年齡（40.78±4.05）歲；經(jīng)臨床評估QIDs 得分＞5分者248例，篩出率為39.12%（248/634）。

2.2 抑郁癥殘留癥狀的單因素分析 殘留組與非殘留組性別、飲酒史、工作狀態(tài)、病程、近2 年復發(fā)次數(shù)、首次發(fā)病時精神癥狀、SDS 評分、PHQ-15 評分、WHOQOL-BREF 評分、急性期治療藥物分類、CRP、LYM、NEU、NLR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PPD 發(fā)生的單因素分析[±s，M（P25，P75）]

表1 PPD 發(fā)生的單因素分析[±s，M（P25，P75）]

表1 （續(xù)）

2.3 抑郁癥殘留癥狀的Logistic 回歸分析 將2.2 單因素分析中有意義的項目進行賦值，性別（男=1，女=0）、飲酒史（有=1，無=0）、工作狀態(tài)（有=1，無=0）、首次發(fā)病時精神癥狀（有=1，無=0）、急性期治療藥物分類（SSRIs=0，NaSSAs=1，SNRIs=2，其他=3，合并鎮(zhèn)靜催眠藥=4，合并抗精神病藥=5）、病程、近2年復發(fā)次數(shù)、SDS 評分、PHQ-15 評分、WHOQOLBREF 評分、CRP、LYM、NEU、NLR 均為連續(xù)變量，以是否抑郁癥患者急性期治療后是否存在殘留癥狀（QIDs 得分＞5分）為因變量（是=1，否=0）進行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示男性、近2 年發(fā)作次數(shù)、SDS 評分、合并鎮(zhèn)靜催眠藥、合并抗精神病藥和NLR 水平是抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的Logistic 回歸分析

3 討論

抑郁癥是目前常見的精神類疾病之一，且近年來隨著生活、工作節(jié)奏的不斷加快，抑郁癥等精神疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[10]。抑郁癥治療以臨床治愈和功能恢復為主要目標，但目前達到臨床期望目標面臨巨大的挑戰(zhàn)，一方面由于不同藥物和治療方案療效有所差異，另一方面患者間的個體差異不容忽視，且多種因素對患者心理及干預療效均有影響，導致治療效果局限或病情反復。隨著研究的深入，臨床對抑郁癥治療后的殘留癥狀倍加關(guān)注；研究證實[11]，殘留癥狀可導致患者病情慢性化、復發(fā)，加重患者社會、生理及心理功能的損害。肖樂等[12]在2017 年的報道顯示，我國抑郁癥患者急性期治療主觀有改善的患者48.8%存在殘留癥狀；而張旭等[13]2019 年的報道顯示，我國抑郁癥患者有49.8%的患者存在殘留癥狀，兩組數(shù)據(jù)雖未出現(xiàn)較大的波動，但均提示我國抑郁癥患者治療后具有較高的殘留癥狀篩出率。本研究調(diào)查分析顯示，634例抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的篩出率為39.12%，低于上述兩項報道，考慮與地域、研究樣本量差異有關(guān)，但盡管如此，39.12%的篩出率仍值得臨床重視。

由于目前多種因素影響抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的發(fā)生，故明確抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的影響因素具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，男性、近2 年發(fā)作次數(shù)、SDS 評分、合并鎮(zhèn)靜催眠藥、合并抗精神病藥和NLR 水平是抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的危險因素（P＜0.05）。提示男性、近2 年發(fā)作次數(shù)、SDS 評分、合并鎮(zhèn)靜催眠藥、合并抗精神病藥和NLR 水平均與抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀呈現(xiàn)正相關(guān)，均能夠不同程度增加抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的發(fā)生率。性別差異在抑郁癥發(fā)病率中表現(xiàn)相對明顯，患病率比例男∶女約為1∶2；但研究發(fā)現(xiàn)，男女性抑郁癥患者臨床表現(xiàn)和自殺率等方面同樣存在性別差異[14]。Zhao N等[15]研究認為，性別是影響抑郁癥患者社會功能和生活質(zhì)量不可忽視的因素，男性患者在急性期治療后工作和社會生活方面的功能損害更大，情緒、工作和性生活等生活質(zhì)量評分中更差。本研究Logistic回歸分析結(jié)果同樣提示，男性急性期治療后殘留癥狀發(fā)生的幾率是女性的2.115 倍，與Zhao N 等[15]和張旭等[13]研究報道一致。抑郁癥具有高復發(fā)的特點，現(xiàn)階段普遍認為，反復的復發(fā)可加重患者各項功能和職能的受損程度，且反復發(fā)作也更易導致患者腦室結(jié)構(gòu)的改變，增加患者病情反復與各項功能損害。本研究Logistic 回歸分析結(jié)果提示，近2 年發(fā)作次數(shù)越高，急性期治療后患者殘留癥狀的發(fā)生風險越高。SDS 評分直接反映患者功能損害程度，與抑郁癥患者病情呈正相關(guān)，高水平的SDS 評分提示患者具有較差的家庭、工作與社交功能，其更傾向于存在軀體化、強迫、人際敏感、偏執(zhí)和精神病性等因素[16]，且男性尤甚，增加急性期治療后殘留癥狀的發(fā)生。本研究結(jié)果中合并鎮(zhèn)靜催眠藥與合并抗精神病藥同樣是抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的危險因素，合并鎮(zhèn)靜催眠藥與合并抗精神病藥分別提示患者存在睡眠障礙和精神癥狀，睡眠障礙或睡眠節(jié)律異常被認為是抑郁癥患者發(fā)病的內(nèi)源性因素，且可存在于患者整個病程，與病情程度呈現(xiàn)正相關(guān)，而睡眠障礙也是抑郁癥患者常見的殘留癥狀之一。精神癥狀的出現(xiàn)可能提示患者認知、記憶功能的進一步損害，且睡眠質(zhì)量進一步低下[17]，加重抑郁癥患者殘留癥狀的發(fā)生。免疫炎性在抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展中扮演重要的角色，可引起中樞神經(jīng)的功能異常，參與腦功能改變的病理過程[18]。LYM 降低和NEU 的升高是炎性的常見表現(xiàn)，NEU 可介導多種途徑產(chǎn)生和釋放多種炎性因子，介導氧化應激過程，而氧化應激一定程度上進一步損害細胞功能，加劇炎性促進抑郁癥病情的進展，LYM 主要參與免疫反應，與生理應激關(guān)系密切。NLR 水平作為反映全身免疫狀態(tài)的常用指標，其受生理、物理等因素的影響較小，在多種疾病的預測和評估中具有重要作用。張捷等[19]在研究中證實，NLR 在輕度和重度抑郁癥患者中具有預測價值，且與抑郁癥患者早醒具有明顯的正相關(guān)關(guān)系，可見NLR 在抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展中同樣扮演重要的角色，本研究結(jié)果顯示，NLR 水平與抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀呈現(xiàn)正相關(guān)，是抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的風險因素，與上述研究報道基本一致。

綜上所述，抑郁癥患者急性期治療后殘留癥狀的發(fā)生受多種因素的影響，臨床應對男性、近2 年發(fā)作次數(shù)、SDS 評分、合并鎮(zhèn)靜催眠藥、合并抗精神病藥和NLR 水平給予高度重視，及時予以藥物和心理干預，降低殘留癥狀的發(fā)生，促進患者康復。