王正毅

（泗洪縣分金亭醫(yī)院麻醉科，江蘇 泗洪 223900）

下肢骨折（lower limb fracture）是骨折的常見類型之一，可影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低患者生活質(zhì)量。對嚴(yán)重下肢骨折患者，需通過手術(shù)方式復(fù)位骨折，改善預(yù)后[1]。目前，臨床常用的麻醉方式有硬膜外麻醉、靜吸復(fù)合麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等麻醉方式[2]，其中硬膜外麻醉在臨床中已發(fā)展得較為成熟，但起效緩慢，且麻醉用藥劑量高，麻醉期間易導(dǎo)致頭痛、惡心、寒顫等不良反應(yīng)，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究指出[4]，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉具有起效快、安全性高、麻醉效果理想、術(shù)后清醒快、麻醉用量低等優(yōu)點(diǎn)，且對機(jī)體其他功能無明顯影響。本研究主要探討腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對老年人下肢骨折手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2020 年5 月泗洪縣分金亭醫(yī)院接受手術(shù)治療的下肢骨折老年患者62例，根據(jù)麻醉方式的不同分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組31例。常規(guī)組中男16例，女15例；年齡61～78歲，中位年齡67.45歲；手術(shù)類型：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，人工股骨頭置換術(shù)7例，下肢內(nèi)固定術(shù)5例，其他11例。聯(lián)合組中男19例，女12例；年齡62～79歲，中位年齡69.22歲；手術(shù)類型：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，人工股骨頭置換術(shù)7例，下肢內(nèi)固定術(shù)6例，其他8例。兩組年齡、性別、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意，患者知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為新鮮骨折；②均存在手術(shù)指征；③臨床資料完整，可參與研究；④年齡60歲以上。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①陳舊性骨折；②合并全身其他部位骨折；③合并全身臟器受損嚴(yán)重者；④合并存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 實(shí)施硬膜外連續(xù)麻醉：患者取仰臥位，下鋪消毒巾。選擇肋骨L3～L4節(jié)段作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，頭側(cè)置管，使用3 ml 1%鹽酸利多卡因注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023825，規(guī)格：2 ml∶40 mg）麻醉，觀察患者生命體征，若無明顯不良反應(yīng)，繼續(xù)使用10～12 ml 0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20140764，規(guī)格：10 ml∶75 mg）連續(xù)麻醉，至麻醉效果良好。麻醉期間，始終給予面罩吸氧。

1.3.2 聯(lián)合組 實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉：手術(shù)體位、穿刺點(diǎn)同常規(guī)組。穿刺針進(jìn)入硬膜外腔時(shí)，轉(zhuǎn)用內(nèi)針穿刺蛛網(wǎng)膜下方間隙，待腦脊液回流，并確認(rèn)回流正常后，經(jīng)穿刺針注入10～15 mg 鹽酸布比卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021409，規(guī)格：5 ml∶25 mg），并在硬膜外腔置管，幫助患者更換體位，控制阻滯平面＜T10。對麻醉不理想者，可經(jīng)硬膜外追加適量0.25%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 ml∶75 mg）至麻醉效果良好。麻醉期間，始終給予面罩吸氧。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組麻醉效果：顯效為用藥后15 min 內(nèi)麻醉起效，肌肉松弛，按壓無疼痛，生命體征穩(wěn)定；有效為用藥后30 min，麻醉起效，肌肉松弛較好，按壓有輕微痛感，生命體征穩(wěn)定；無效為用藥30 min 后，麻醉未起效，或肌肉輕微松弛，按壓疼痛明顯[5]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②比較兩組生命體征：于麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min 對患者行心電監(jiān)護(hù)，記錄患者生命體征相關(guān)的指標(biāo)，包括心率（HR）、血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]；③比較兩組術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后第1、2、3天記錄患者疼痛程度，使用簡易視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評估，共0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者痛感越明顯；④比較兩組麻醉情況：記錄患者的阻滯起效時(shí)間，包括感覺和運(yùn)動(dòng)2 方面，同時(shí)記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間；⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄患者麻醉期間惡心、感覺障礙、頭痛、紅疹等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 聯(lián)合組麻醉總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組生命體征比較 麻醉前，兩組HR、SBP、DBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組麻醉后15 min 及30 min HR、SBP、DBP 水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生命體征比較（±s）

表2 兩組生命體征比較（±s）

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較 聯(lián)合組術(shù)后第1、2、3天VAS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

2.4 兩組麻醉情況比較 聯(lián)合組感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉情況比較（±s，min）

表4 兩組麻醉情況比較（±s，min）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

骨折可對老年人的健康造成較大威脅[6]。手術(shù)為老年人下肢骨折的常用治療方式，可有效糾正骨折狀態(tài)[7]，但由于老年人自身生理功能減弱，對手術(shù)和麻醉的耐受力下降，加之高血壓、糖尿病等慢性疾病的影響，術(shù)中麻醉方式的選擇對患者影響較大[8]。選擇一種有效、安全性高、術(shù)后預(yù)后好的麻醉方式是臨床研究的重點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組麻醉總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05）；聯(lián)合組麻醉后15 min 及30 min HR、SBP、DBP 水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組術(shù)后第1、2、3 天VAS 評分低于常規(guī)組（P＜0.05）；聯(lián)合組感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05），與馬燕等[10]研究結(jié)果一致，提示腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對老年下肢骨折患者的麻醉效果理想，可減輕對心率、血壓的影響，縮短麻醉起效時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)其意識(shí)轉(zhuǎn)醒，安全性高，分析原因?yàn)檠猜?lián)合阻滯麻醉方式通過緩慢、少劑量注入麻醉藥物，可減輕機(jī)體對麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，提高心臟、血管對麻醉藥物的適應(yīng)性，避免患者在麻醉期間出現(xiàn)心率失常、血壓升高或下降等不良反應(yīng)[11，12]。有研究顯示[13]，麻醉藥物用藥劑量過高是不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一。本研究中聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉通過在操作期間控制麻醉用量，可使麻醉效果達(dá)到理想狀態(tài)，進(jìn)而降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率。此外，實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉時(shí)，要求麻醉師有較高的專業(yè)水平，以提高麻醉成功率。

綜上所述，對老年人下肢骨折患者實(shí)施手術(shù)期間，使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的麻醉效果理想，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持正常的生命體征，縮短鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，且麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率低。