劉盛國(guó)，吳 迪，李秀媚，鄭瑤珊，何正強(qiáng)

（深圳市人民醫(yī)院<暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院>呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518020）

氣管支氣管異物（tracheobronchial foreign body）發(fā)病率高，可引起氣道出血、狹窄、阻塞、窒息。隱匿性氣管支氣管異物是指無(wú)明確異物吸入史、無(wú)典型支氣管異物三期臨床經(jīng)過(guò)（初始期+無(wú)癥狀期+并發(fā)癥期）、無(wú)陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn)的患者，此類患者往往容易被誤診、漏診[1，2]。異物滯留在氣道內(nèi)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療延誤，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。為了提供更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)隱匿性氣管支氣管異物的認(rèn)識(shí)，早期識(shí)別表現(xiàn)隱匿的氣管支氣管異物患者，減少誤診漏診的發(fā)生，現(xiàn)對(duì)隱匿性氣管支氣管異物患者的臨床特征、危險(xiǎn)因素等特點(diǎn)進(jìn)行回顧分析并報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析2010 年1 月-2020 年6月就診于深圳市人民醫(yī)院的氣管支氣管異物患者96例，男57例，女39例，所有患者均行胸部CT 及氣管鏡檢查，經(jīng)支氣管鏡檢查確診為氣管支氣管異物。同時(shí)符合以下3 條標(biāo)準(zhǔn)定義為隱匿性氣管支氣管異物：①對(duì)于無(wú)明確異物吸入史；②無(wú)典型支氣管異物初始期+無(wú)癥狀期+并發(fā)癥期三期臨床經(jīng)過(guò)；③無(wú)陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將患者分為隱匿組（n=44）和非隱匿組（n=52）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集患者的一般資料及人群特征、支氣管鏡取異物時(shí)長(zhǎng)、異物部位、異物種類、形狀及體積、合并癥特點(diǎn)、治療及預(yù)后等資料，比較兩組患者臨床特征差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010 收集數(shù)據(jù)，SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及人群特征比較 隱匿組癥狀以咳嗽為主（95.45%），非隱匿組以呼吸困難為主（80.77%）；兩組急診入院、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、使用抗生素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、＜60歲患者、存在基礎(chǔ)疾病、存在神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、同一部位反復(fù)感染、住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及人群特征比較[±s，n（%）]

表1 兩組一般資料及人群特征比較[±s，n（%）]

2.2 兩組異物及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隱匿組支氣管鏡取異物時(shí)長(zhǎng)、異物位于段以下支氣管、異物種類為食物、異物形狀為圓形或類圓形均大于非隱匿組，異物體積≥1 cm3、異物取出時(shí)出血均小于非隱匿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組異物部位為右側(cè)支氣管、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。2.3 兩組治療及預(yù)后 所有患者均在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下行經(jīng)支氣管鏡采用異物籃、活檢鉗、冷凍或上述工具聯(lián)合為兩組患者取異物常用內(nèi)科方法；隱匿組經(jīng)支氣管鏡取出44例（100.00%），術(shù)后病情惡化2例（4.54%），死亡1例（2.27%）；非隱匿組經(jīng)支氣管鏡取出50例（96.15%），經(jīng)支氣管鏡取異物失敗后改外科手術(shù)取異物2例（3.85%），外科術(shù)后入住ICU 1例（1.92%），無(wú)病情惡化及死亡。

表2 兩組異物及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[±s，n（%）]

表2 兩組異物及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[±s，n（%）]

3 討論

氣管支氣管異物的正確診治仍是臨床一大難點(diǎn)，常被誤診為哮喘、慢性支氣管炎、肺部感染等，尤其臨床表現(xiàn)隱匿的患者[3，4]。異物吸入史作為疑診氣管支氣管異物的重要線索，但是52%的氣管支氣管異物并無(wú)確切的異物吸入史[1]。同時(shí)氣管支氣管異物患者分別有34%的體格檢查陰性，53%的影像學(xué)檢查陰性。因此，胸部影像學(xué)正常不能完全排除氣管支氣管異物的存在，尤其部分顯影差的異物[2，5，6]。沒(méi)有明確異物吸入史及胸部影像檢查陰性的患者，定性為隱匿性氣管支氣管異物患者，這部分患者診斷及治療難度增加。此類41.6%的患者出現(xiàn)誤診，診斷往往延遲72 h 以上[2，7]，最終導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，預(yù)后變差。氣管支氣管異物的死亡率為0～1.8%。本研究中，隱匿組2例（4.54%）患者術(shù)后出現(xiàn)病情惡化，1例（2.27%）患者死亡，較Mahajan JK等[8]報(bào)道高，提示臨床工作中需要提高對(duì)隱匿性氣管支氣管異物的認(rèn)識(shí)。

氣管支氣管異物常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括智力低下、頜面部外傷、中毒、癡呆、使用鎮(zhèn)靜藥、腦血管意外、癲癇發(fā)作、昏迷、酗酒或吸毒等[5，9]。本研究發(fā)現(xiàn)，隱匿組較非隱匿組存在神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的比例更高，年齡更高。一方面，此類患者可能因?yàn)檠哉Z(yǔ)障礙無(wú)法表述清楚異物吸入情況導(dǎo)致延誤診斷；另一方面，有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，咳嗽反射變差，控制吞咽的神經(jīng)功能受到不同程度的損害如球神經(jīng)麻痹，嗆咳機(jī)率增加，異物吸入氣管支氣管的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2]。

氣管支氣管異物最常見(jiàn)的癥狀是咳嗽和呼吸困難[6]，因異物刺激氣道，導(dǎo)致氣道痙攣發(fā)生咳嗽，異物堵塞氣道導(dǎo)致呼吸困難，同時(shí)異物類型、大小、部位的不同表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性氣管支氣管異物患者的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽，而非隱匿性氣管支氣管異物癥狀主要為呼吸困難，與隱匿性氣管支氣管異物患者的異物位置主要位于支氣管遠(yuǎn)端，氣道梗阻的范圍及面積相對(duì)小相關(guān)。無(wú)論隱匿還是非隱匿氣管支氣管異物患者的呼吸道癥狀均無(wú)特異性，單純依靠咳嗽、呼吸困難難以明確是否為隱匿性氣管支氣管異物。

氣管支氣管異物所處的位置與氣管支氣管樹(shù)的結(jié)構(gòu)和患者誤吸時(shí)的體位有關(guān)[6]。氣管支氣管異物最常阻塞右側(cè)支氣管系統(tǒng)，因?yàn)橛抑髦夤鼙茸笾髦夤芏獭?、陡直[10，11]。本研究中氣管支氣管異物位于右側(cè)支氣管系統(tǒng)的比例無(wú)論隱匿組還是非隱匿組均較左側(cè)支氣管系統(tǒng)高，其中隱匿組氣管支氣管異物分布于右側(cè)支氣管系統(tǒng)的比例高于非隱匿組，提示對(duì)于治療效果欠佳的右肺系統(tǒng)病變，需要排查有無(wú)隱匿性異物存在可能。

氣管支氣管異物的種類以骨頭、其他食物、金屬制品、牙科修復(fù)體、牙齒和塑料制品常見(jiàn)，其中動(dòng)物性異物和植物性異物出現(xiàn)率相當(dāng)[1，6，10，12]。本研究中，骨性異物占比在隱匿組與非隱匿組兩組比較無(wú)差異。隱匿性組異物的種類以食物為主，異物形狀以圓形或類圓形為主，而且異物體積往往偏小，容易滯留在段及段以下支氣管，以上為異物臨床表現(xiàn)隱匿的主要因素。

氣管支氣管異物的并發(fā)癥主要取決于異物的性質(zhì)，異物通過(guò)機(jī)械壓迫效應(yīng)、化學(xué)反應(yīng)、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣管支氣管粘膜充血和水腫，繼而誘發(fā)肉芽組織生成、疤痕狹窄、惡變、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺膿腫、縱隔炎、支氣管胸膜或氣管食管瘺形成等[2，12]。異物吸入后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺不張，其次是肺炎[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，隱匿組與非隱匿組氣管支氣管異物患者出現(xiàn)阻塞性肺炎的比例分別為38.64%、34.62%，較Sancho-Chust JN 等[10]報(bào)道的比例高，隱匿組患者的炎癥指標(biāo)較非隱匿組高，提示隱匿組患者的炎癥反應(yīng)可能更重。兩組患者使用抗生素的比例分別為99.45%、84.62%，說(shuō)明臨床可能存在過(guò)度使用抗生素的情況。異物在氣管支氣管停留時(shí)間長(zhǎng)，增加阻塞性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在警惕氣管支氣管異物合并阻塞性肺炎的同時(shí)，也需要兼顧使用抗生素可能導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生的問(wèn)題，應(yīng)慎重選擇抗菌藥物治療[13]。另外，如果規(guī)范使用抗生素治療無(wú)效的肺部感染或同一部位出現(xiàn)的反復(fù)感染，需要警惕支氣管異物存在可能。本研究未發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺膿腫、縱隔炎、支氣管胸膜或氣管食管瘺的患者，隱匿與非隱匿氣管支氣管異物的患者在疤痕狹窄、肉芽組織增生方面也無(wú)差別，可能與樣本量小相關(guān)，后續(xù)需要更大樣本量的研究。明確的氣管支氣管異物患者，如果有持續(xù)的臨床癥狀和體征，推薦進(jìn)行二次支氣管鏡檢查，去除肉芽組織避免肺葉切除。

氣管支氣管異物的早期診斷、及時(shí)治療主要依靠支氣管鏡。支氣管鏡檢查具有良好的視野和可操作性、成功率高、侵入性小、成本效益高等特點(diǎn)，對(duì)位于如段以下支氣管內(nèi)的異物具有優(yōu)勢(shì)[6，7，9，10]。吸入史陰性、影像學(xué)正常的隱匿支氣管異物患者，單一或聯(lián)合的檢查方法或指標(biāo)往往無(wú)法確診，必須進(jìn)行支氣管鏡探查[2]，但需要提高隱匿性氣管支氣管異物的識(shí)別意識(shí)。經(jīng)支氣管鏡異物取出術(shù)安全性較高，主要并發(fā)癥為出血，極少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的麻醉方法進(jìn)行支氣管鏡異物取出術(shù)，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，恢復(fù)快[14]。本研究采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的麻醉方法，經(jīng)支氣管鏡采用包括異物鉗、活檢鉗、異物籃、冷凍技術(shù)等手段，異物取出成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15，16]。隱匿性氣管支氣管異物的氣管鏡檢查時(shí)間較非隱匿組長(zhǎng)，與隱匿組異物的特點(diǎn)、位置相關(guān)，隱匿性支氣管異物位于支氣管遠(yuǎn)端，往往發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，確診時(shí)往往已經(jīng)被肉芽組織包埋，移除更困難[2]。若經(jīng)可彎曲支氣管鏡取異物失敗，可考慮采用硬質(zhì)支氣管鏡[9]。采用手術(shù)取出的氣管支氣管異物，比如氣管切開(kāi)、支氣管切開(kāi)和/或肺切除，在已發(fā)表的文獻(xiàn)比率從0.3%～4%不等[4，8]。本研究中隱匿組患者無(wú)經(jīng)外科手術(shù)取出的患者；而非隱匿組外科手術(shù)取出的患者共2例，其中1例患者異物為位于右中葉支氣管的骨性異物，因近端支氣管狹窄無(wú)法進(jìn)鏡；另1例患者異物位于氣管膜部的銳利金屬異物，一端刺入食管，為保障患者安全采取外科手術(shù)。

綜上所述，隱匿性氣管支氣管異物患者的炎癥反應(yīng)更明顯、住院天數(shù)更長(zhǎng)、異物取出時(shí)間更長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)差。臨床診斷需重視患者表現(xiàn)隱匿的危險(xiǎn)因素：高齡、存在基礎(chǔ)疾病尤其神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、異物位于段以下支氣管、異物種類為食物、異物形狀為圓形或類圓形、異物體積≤1 cm3，避免誤診漏診。大部分氣管支氣管異物經(jīng)支氣管鏡處理安全有效。對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病尤其合并精神疾病、同一部位反復(fù)感染的患者，常規(guī)治療效果不好，需注意有無(wú)氣管支氣管異物可能，盡早行支氣管鏡檢查，以最大限度地減少漏診和晚期并發(fā)癥。