魯留平

（樂平市人民醫(yī)院急診科，江西 樂平 333300）

闌尾炎（appendicitis）是臨床常見的急腹癥，通常需要手術(shù)治療[1]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用[2]。研究顯示[3]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等一系列優(yōu)勢，在臨床備受歡迎。常規(guī)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)是通過Trocar 穿刺孔取出切除組織，操作難度較大[4]。特別是系膜水腫、粘連情況嚴重的患者，通常伴隨系膜扭轉(zhuǎn)[5]，而腹腔鏡操作角度調(diào)整難度較大，臨床強行分離會增加闌尾根部系膜出血風險[6]。隨著臨床不斷的深入研究，有學者提出腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)，該術(shù)式是先將系膜順行剝離至闌尾根部后，再進行闌尾切除，一定程度上可促進闌尾的分離和取出[7]。但是具體的應(yīng)用效果如何，還需要進一步探究[8]。為此，本研究選擇2020 年6 月-2021 年6 月在我院診治的98例闌尾炎患者，比較腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)和腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年6 月在樂平市人民醫(yī)院診治的98例闌尾炎患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各49例。對照組男性26例，女性23例；年齡22～76歲，平均年齡（48.19±5.28）歲。觀察組男性27例，女性22例；年齡24～75歲，平均年齡（48.67±5.09）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合臨床闌尾炎診斷標準[9]；②均經(jīng)B 超、CT 等確診[10]；③符合腹腔鏡切除術(shù)指征[11]。排除標準：①腹痛時間小于3 d；②存在闌尾周圍膿腫；③合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；④闌尾穿孔者。

1.3 方法 兩組患者均取仰臥位，應(yīng)用三孔法，于臍部上緣做弧形切口（10 mm）為觀察孔，建立氣腹，壓力設(shè)置為12 mmHg 左右，然后于左側(cè)反麥氏點留置5 mm 套管為牽引孔，左側(cè)鎖骨中線平臍下2 cm 位置做10 mm 切口，作為主操作孔，并留置10 mm 直徑套管。

1.3.1 對照組 采用腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)，具體方法：采用超聲刀于闌尾根部闌尾漿膜面于系膜間戳空，然后以Hem-o-lock 夾夾閉闌尾及系膜遠端并切斷。從主操作孔Trocar 內(nèi)將標本取出，如果取出困難，置入取物袋，將標本放入袋內(nèi)后，由皮膚戳孔處取出，最后縫合各戳孔。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)：從闌尾中點至闌尾頂端間用超聲刀將系膜切斷至闌尾漿膜面，然后剝離系膜至闌尾根部，將闌尾及系膜根部遠端用Hem-o-lock 夾閉，然后切斷。再從主操作孔Trocar分別將離斷的系膜與闌尾取出，若取出困難，置入無取物袋，將切除標本套入袋內(nèi)，從皮膚戳孔處取出，并對戳孔進行縫合。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間）、炎癥因子水平（CRP、PCT、TNF-α、IL-6）、術(shù)后疼痛評分、標本從Trocar 取出率及并發(fā)癥（腸梗阻、腸腔粘連、腸腔膿腫、活動性出血、穿刺部位感染）發(fā)生率。疼痛評分[12]：采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10分，評分越高疼痛度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

2.2 兩組炎性指標水平比較 兩組術(shù)后CRP、PCT、TNF-α、IL-6 水平均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性指標水平比較（±s）

表2 兩組炎性指標水平比較（±s）

2.3 兩組疼痛評分、標本從Trocar 取出率比較術(shù)后兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組標本從Trocar 取出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評分、標本從Trocar 取出率比較[±s，n（%）]

表3 兩組疼痛評分、標本從Trocar 取出率比較[±s，n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)通過腹腔鏡可獲得良好的術(shù)野，對腹腔進行全方位探查，可發(fā)揮良好的應(yīng)用價值[13，14]，同時可快速找到闌尾，并將腹腔內(nèi)殘余膿液、膿苔更徹底的去除[15]。但常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)存在大出血的風險，加之手術(shù)在密閉的狀態(tài)下操作，止血困難，可能會延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風險[16]。針對常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)存在的缺陷，臨床提出系膜剝離法闌尾切除術(shù)[17]。由于闌尾動脈通常遠離系膜與闌尾結(jié)合處，位于系膜外側(cè)，同時闌尾動脈具有從尖端至根部變粗的特點[18]。因此，系膜剝離法闌尾切除術(shù)可將系膜和闌尾分別進行離斷、取出，相對可減輕操作難度，使標本順利取出，但是具體與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)缺點尚未完全明確[19]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均小于對照組，表明腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短肛門排氣時間和下床活動時間，進一步促進患者的康復(fù)，縮短住院時間。同時，兩組CRP、PCT、TNF-α、IL-6 均高于術(shù)前，且觀察組各項指標低于對照組，提示雖然術(shù)后兩組炎癥指標因子水平均有升高，但是觀察組低于對照組，進一步反映腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)小，對患者創(chuàng)傷小，利于患者的恢復(fù)。分析認為由于該術(shù)式將系膜與闌尾分離，依次取出，可避免剝離闌尾漿膜造成的活動性出血，提高了手術(shù)的安全性。本研究還顯示，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)后患者的疼痛度基本相似。另外，觀察組標本從Trocar 取出率高于對照組，表明腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)標本從Trocar 取出率較高。因為，該手術(shù)是將系膜和闌尾分離，并依次取出，可避免因標本較大難以取出的問題，進而可促進標本從Trocar 順利取出。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有相對較高的安全性。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)比較，腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，可縮短住院時間。同時標本從Trocar 取出率高，患者術(shù)后炎癥因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)用效果顯著。