卓致遠，李 軍，2*，栗春麗，陳 娟

(1.徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009；2.徐州市醫(yī)學科學研究所，徐州 221006；3.蚌埠醫(yī)學院研究生院，蚌埠 233030)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前呼吸內(nèi)科最常見的疾病之一，病因與大量暴露于有毒顆?；驓怏w有關(guān)，其典型病理特征是氣道、肺泡慢性炎癥，黏液分泌增高，不完全可逆的氣流受限，臨床表現(xiàn)為慢性的咳、痰、喘等呼吸道癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，全球范圍內(nèi)發(fā)病率高、死亡率高[1]。2014年“全球疾病負擔研究項”估計，預計到2020年，COPD將位居全球死亡原因的第3位[2]。同時，該病可能被周期性的氣道癥狀加重而分級，呈現(xiàn)反復加重態(tài)勢，稱之為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)[1]。

AECOPD發(fā)病因素具有多樣化，細胞層面研究顯示，急性加重期氣道內(nèi)多種炎癥因子活化聚集，氣道炎癥持續(xù)加重[3]。既往一些研究表明，孟魯司特可有效降低COPD患者的血清炎癥因子，改善臨床癥狀，提高治療效果[4-5]。本研究選取80例中重度AECOPD患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉，并在治療前后檢測并記錄患者的肺功能、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分、6 min步行試驗距離(6MWD)及血氣分析結(jié)果，旨在探討孟魯司特鈉對中重度AECOPD患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇徐州市中心醫(yī)院(以下簡稱我院)收治的中重度非高齡AECOPD患者，診斷標準依照慢性阻塞性肺疾病診治全球策略(2019年修訂版)[1]。排除其他慢性氣道疾病，排除心、肝、腎等重要器官疾病，可配合肺功能檢查，肺通氣功能中度及重度減損(第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值 30%～79%)，且入組前1周內(nèi)未使用過白三烯受體拮抗劑者列入本研究。所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。共計80例，男女比例為53∶27，年齡為51～79歲，平均年齡為69.2歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，每組40例。2組受試者性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組患者在研究期間均無退出者，無失訪者。見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2治療方法 住院期間對照組患者根據(jù)病情選擇使用抗生素、化痰藥物(如乙酰半胱氨酸泡騰片、福多司坦、氨溴索等)、擴張支氣管及平喘藥物(如多索茶堿、特布他林霧化、異丙托溴胺霧化等)、布地奈德霧化液霧化吸入和/或根據(jù)病情全身應用激素、氧療等常規(guī)治療。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉(本研究使用默沙東制藥公司產(chǎn)品順爾寧，規(guī)格：10 mg，國藥準字JJ20130047)，每晚口服1粒，持續(xù)治療2周。

1.3觀察指標 比較治療前及治療后2組患者的肺通氣功能指標差異、健康狀態(tài)及運動耐力評分改變和血氣分析結(jié)果的變化。主要觀察指標為:

①肺通氣功能測定:主要測定指標為FEV1、用力最大肺活量 (FVC)，觀察指標為FEV1 /FVC百分比及FEV1占預計值百分比(FEV1%)，以評價肺通氣功能障礙程度[6]。

②健康狀態(tài)評估：采用CAT評分評估患者治療前后的健康相關(guān)生活，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6項主觀指標以及運動耐力、日常運動影響2項耐受力評價指標，患者根據(jù)自身情況，對每個項目做出相應評分(0～5分)，CAT分值范圍為0～40分[7-8]。見表2。

表2 CAT評分問卷

③運動耐力評估：采用6MWD測定方法，評估地點選擇呼吸內(nèi)科病房內(nèi)一段長50 m的平坦走廊，試驗前檢查患者的生命體征，確定其各項生命體征平穩(wěn)，并確保不會干擾試驗結(jié)果，囑患者休息10 min以上后，在測試地點內(nèi)往返行走6 min，監(jiān)測其在可耐受范圍內(nèi)可以完成的最大步行距離[9]。

④血氣分析測定：治療前、后同一患者均于同一時間未活動狀態(tài)下、同一吸氧流量下抽取血氣分析，記錄二氧化碳及氧分壓，并評價氧合指數(shù)(即動脈氧分壓與吸入氧濃度百分比，PaO2/FiO2)。

2 結(jié)果

2.12組治療前后肺功能的分析

2.1.12組治療前后FEV1%比較 治療前，2組FEV1%比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組的FEV1%均顯著高于治療前，且治療后觀察組的FEV1%顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.335，P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后FEV1%比較

2.1.22組治療前后FEV1/FVC比較 治療前，2組的FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組的FEV1/FVC均顯著高于治療前，且治療后觀察組的FEV1/FVC顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.300，P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FEV1/FVC比較

2.22組治療前后CAT評分比較 治療前2組CAT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組的CAT評分均顯著低于治療前，且治療后觀察組的CAT評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.79，P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后CAT評分比較

2.32組治療前后6MWD比較 治療前，2組的6MWD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組的6MWD均顯著長于治療前，且觀察組顯著長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.290，P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后6MWD比較

2.42組治療前后血氣分析結(jié)果比較 治療前，2組間的氧合指數(shù)及二氧化碳分壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組氧合指數(shù)均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.103，P<0.05)；治療后2組二氧化碳分壓均顯著下降，且觀察組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.031，P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后氧合指數(shù)及二氧化碳分壓比較

3 討論

COPD是呼吸內(nèi)科最常見的慢性氣道疾病[10],該病慢性漸進性發(fā)展過程中常合并急性加重，其間氣道痙攣較穩(wěn)定期更加嚴重，導致缺氧及二氧化碳潴留加重，患者活動耐力減低，并嚴重影響患者的生活質(zhì)量?；诖税Y狀特點及病理生理情況，臨床常在急性加重期給予患者氧療、抗感染、化痰以及癥狀分層相適宜的抗炎、平喘治療[11]。從病理生理層面，在AECOPD 的氣道炎癥反應中，肺泡巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥細胞被多通道激活，白三烯等多種炎性介質(zhì)得以大量釋放，進而造成上述嚴重的臨床癥狀。因此，近年來，如何控制AECOPD炎癥因子釋放、降低氣道炎癥反應成為AECOPD藥物治療研究的熱點。

半胱氨酰白三烯(CysLT)是一種重要的脂質(zhì)炎性介質(zhì)，是花生四烯酸(AA)代謝產(chǎn)物，在人體多系統(tǒng)尤其是呼吸系統(tǒng)疾病炎癥發(fā)展過程中起著重要的作用，可增加嗜酸粒細胞游走，增加黏液分泌，導致支氣管收縮[12]。研究已知，白三烯與過敏性鼻炎、支氣管哮喘密切相關(guān)，COPD與白三烯的關(guān)系亦有多項研究[13-15]，國內(nèi)外研究表明，白三烯在氣道和肺結(jié)構(gòu)的破壞、加速中性粒細胞炎癥反應方面起到了重要的作用，在COPD 患者血中，白三烯E4(LTE4) 水平明顯高于健康對照組患者，且其水平與COPD嚴重程度相關(guān)[16-17]。劉海玲等[18]在對COPD穩(wěn)定期患者的研究中發(fā)現(xiàn)，相較于健康人群，COPD患者尿中LTE4水平明顯較高，提示 CysLT 參與了COPD的發(fā)病過程。白三烯受體拮抗劑可拮抗氣道平滑肌等表面的白三烯受體，抑制白三烯的致炎、致喘作用，減輕氣道炎癥，改善氣道痙攣，減少痰液分泌；治療性研究顯示，其代表藥物孟魯司特鈉可降低AECOPD患者血清中炎癥反應相關(guān)細胞因子，提高患者肺功能，且具有較高的安全性[19-20]。此外，國外一項動物實驗表明，孟魯司特鈉還可改善激素治療不敏感，聯(lián)合用藥可提高抗炎平喘療效，縮短療程[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺功能輕度減損者癥狀較輕，治療及檢查依從性相對差，治療過程中干擾因素多，對結(jié)果可靠性影響較大；而極重度患者大多難以配合肺通氣功能檢查，6MWD試驗耐受性差，故本研究選取AECOPD患者中肺功能分級為中重度減損者，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用孟魯司特鈉治療后，相較于常規(guī)治療的患者，其FEV1%、FEV1/FVC、CAT評分、6WMD及血氣分析好轉(zhuǎn)程度更顯著，與其他藥物協(xié)同治療，患者癥狀可得到更快好轉(zhuǎn)，住院時間縮短，促進了患者的康復。且每日口服1粒，治療簡單易行，本研究過程中未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，安全性較高，可被廣大AECOPD患者所接受。

綜上所述，在中重度AECOPD患者的治療中，孟魯司特鈉可減輕患者的臨床癥狀，在通氣功能指標的好轉(zhuǎn)及Ⅱ型呼吸衰竭的糾正方面更加獲益，并在健康生活評分及活動耐力方面可獲得更大的改善，今后可考慮作為臨床治療AECOPD患者的規(guī)范路徑治療之一。但本研究亦存在不足，如持續(xù)時間尚短，且只評價了肺功能中重度減損的AECOPD患者的療效，存在樣本量較小等不足，仍需在今后的研究中進一步擴大樣本量，進一步追蹤AECOPD穩(wěn)定期患者的預后，深入探討孟魯司特鈉治療AECOPD患者的療效。