陳林祥，陸 愷

（鹽城市大豐人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224199）

膿毒性休克又被稱為感染性休克，是由微生物及其毒素等產(chǎn)物感染所致，若感染沒有及時控制，將引起患者全身性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致患者機(jī)體器官功能障礙、各組織灌注不足以及出現(xiàn)難以糾正的低血壓現(xiàn)象，并逐步發(fā)展為重癥膿毒性休克階段。肝損傷為膿毒性休克的常見并發(fā)癥，其可發(fā)生于膿毒癥的任何階段，常有較高的致死率。相關(guān)研究表明，重癥膿毒性休克患者肝功能障礙的發(fā)生與肝損傷程度具有較大關(guān)聯(lián)，且肝損傷越嚴(yán)重可加重機(jī)體損耗，進(jìn)而影響患者的預(yù)后效果[1-2]。因此，對于重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者的預(yù)后效果成為臨床關(guān)注的重點，本文旨在探討重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者預(yù)后的相關(guān)危險因素，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鹽城市大豐人民醫(yī)院2016年8月至2020年5月收治的60例重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者的臨床資料，對其基本資料進(jìn)行分析，根據(jù)重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者生存情況分為存活組（40例）和死亡組（20例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]中關(guān)于重癥膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；參與本研究的膿毒癥患者序貫器官功能衰竭評估（SOFA）評分≥?2分、血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥?65 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）、血乳酸水平>2 mmoL/L；肝功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高，至少有兩項高于正常水平的2倍，且谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高定義為>80 U/L、總膽紅素（TBiL）升高定義為 > 34.1 μmol/L者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非膿毒性原因引起的肝部疾病患者；合并嚴(yán)重腦血管疾病或惡性腫瘤患者；臨床資料不完整者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對收集的60例重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者進(jìn)行調(diào)查，采集患者基線資料：包括年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性疾病分類系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分[4]、SOFA評分[5]、住急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）時間、機(jī)械通氣時間、肝損傷持續(xù)時間（肝指標(biāo)水平恢復(fù)正常的時間），白細(xì)胞計數(shù)（采取患者靜脈血2mL，采用血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)水平），肝損傷程度[肝損傷程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：ALT/ALT正常值上限 > 5或TBiL/TBiL常值上限 > 3為重度，3 < ALT/ALT正常值上限 ≤?5或2 < TBiL/TBiL正常值上限 ≤?3為中度]，采用床旁超聲儀進(jìn)行檢測肝動脈峰值流速（HAPSV）、肝動脈平均流速（HAVmean）及肝動脈阻力指數(shù)（HARI）、門靜脈最大血流速度（PVVmax）、門靜脈平均血流速度（PVVmean）、門靜脈充盈指數(shù)（PVCI）等；其中APACHEⅡ評分，總分為71分，分值越高，提示院內(nèi)死亡率越高；SOFA評分，總分24分，分值越高，提示患者預(yù)后越差。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析。②將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸分析模型，篩選獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)及[ 例(%)]表示，分別采用t及χ2檢驗，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和第25, 75百分位數(shù)[M(P25， P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗，危險因素篩選采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，存活組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分及HARI、重度肝損傷患者占比均低于死亡組，而存活組中度肝損傷患者占比與HAVmean均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表 1。

表1 重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者預(yù)后的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者不良預(yù)后為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分與SOFA評分升高、肝損傷程度加重、HARI增大、HAVmean加快均為重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者不良預(yù)后的危險因素，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 4.433、3.007、19.886、2.801、2.773，均P< 0.05），見表 2。

表2 重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

重癥膿毒性休克發(fā)病機(jī)制主要由微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等進(jìn)入血液循環(huán)引起各組織器官功能障礙，導(dǎo)致血流灌注不足以及心排血量減少，而肝損傷是由于膿毒性休克引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，可使毛細(xì)膽管周圍肝細(xì)胞炎性水腫，并引發(fā)不良預(yù)后。因此確定重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者不良預(yù)后的相關(guān)危險因素，從而給予及時有效的預(yù)防、治療措施已成為臨床研究的重點[6]。

本研究結(jié)果顯示，存活組患者中APACHEⅡ評分、SOFA評分、重度肝損傷患者占比及HARI均低于死亡組，而中度肝損傷患者占比、HAVmean均高于死亡組，與王寶權(quán)等[7]研究結(jié)果相符。分析其原因可能在于，APACHEⅡ評分主要包括記性生理評分（APS）、年齡及慢性健康狀況3項，其分值高低與住院死亡率相關(guān)，分值越高，提示患者肝損傷程度越嚴(yán)重，且死亡率越高；SOFA評分與器官衰竭有關(guān)，當(dāng)其評分每日改變 ≥?2分時，提示受感染患者的器官衰竭發(fā)生急性變化，進(jìn)而通過其評分變化判斷患者的損傷程度，其評分越高，代表患者重癥膿毒性休克合并肝損傷不良預(yù)后越嚴(yán)重；HARI反映動脈收縮期與舒張期的血流速度變化梯度，其水平升高，表明膽道梗阻，提示肝臟部位發(fā)生水腫、急性排斥反應(yīng)等不同程度的損傷，進(jìn)而使肝組織發(fā)生炎性水腫，影響肝臟代謝；HAVmean反映肝動脈平均流速，當(dāng)機(jī)體處于穩(wěn)定狀態(tài)時，其水平可處于正常范圍內(nèi)，膿毒癥休克患者常服用一些藥物導(dǎo)致血管收縮，肝動脈血流量下降，導(dǎo)致其水平降低且偏離正常值范圍，提示肝動脈流速下降，且易加重患者肝損傷程度，進(jìn)而促進(jìn)病情發(fā)展。重癥膿毒性休克發(fā)生時，可導(dǎo)致全身微循環(huán)衰竭，臟器灌注不足，肝動脈血流速度下降，導(dǎo)致門靜脈血流下降，進(jìn)而引起不良預(yù)后[8-10]。

綜上，APACHEⅡ評分與SOFA評分升高，肝損傷程度加重、HARI增大，HAVmean加快均為重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者不良預(yù)后的危險因素，臨床需注意對其危險因素進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測、有效防治，減少重癥膿毒性休克并發(fā)肝損傷患者不良預(yù)后的發(fā)生。