劉君玲，苗長豐

（1.西寧市中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，青海 西寧 810000；2.甘肅省人民醫(yī)院普外一科，甘肅 蘭州 730000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊疾病常用的治療術(shù)式，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有微創(chuàng)、美觀、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)[1]。但LC術(shù)后患者多存在不同程度的胃腸功能障礙，可對患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響[2]。既往多用常規(guī)西醫(yī)治療方案對癥處理，但效果一般，且口服西藥可引起藥物不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用不理想[3]。中醫(yī)辨證認(rèn)為LC術(shù)后多存在脾胃失和、肝氣郁滯癥，表現(xiàn)為噯氣太息、脘腹脹滿、不思飲食、惡心嘔吐、噯氣吞酸、肢體沉重等癥狀，治療應(yīng)以疏肝平胃、補(bǔ)氣散瘀、鎮(zhèn)痛祛濕為主[4，5]。既往中醫(yī)治療研究以單藥治療為主，療效有限，故本研究探討柴胡舒肝散聯(lián)合平胃散對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的影響，旨在找出改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的最佳治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年11 月-2021 年2 月在西寧市中醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者72例，根據(jù)簡單隨機(jī)法分為參照組和聯(lián)合組，各36例。參照組男15例，女21例；年齡21～53歲，平均年齡（48.76±5.93）歲；疾病分類：膽結(jié)石10例，膽囊炎9例，膽石性胰腺炎4例，膽囊息肉13例。聯(lián)合組男17例，女19例；年齡22～54歲，平均年齡（49.12±6.02）歲；疾病分類：膽結(jié)石12例，膽囊炎10例，膽石性胰腺炎8例，膽囊息肉6例。兩組性別、年齡、疾病分類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)適應(yīng)證；②符合膽囊相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③臨床資料完整；④入院時(shí)意識清醒，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常者；②合并急性發(fā)作的膽囊相關(guān)疾?。虎酆喜⑿姆蔚戎匾鞴俟δ苷系K者；④合并妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 參照組術(shù)前24 h 給予枸櫞酸莫沙必利（康弘藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H200311108，5 mg×20 s），5 mg/次，1 次/d口服；術(shù)后6 h 開始給予鹽酸洛哌丁胺膠囊（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021088，2 mg×6 s），2 mg/次，早中晚各1 次口服。同時(shí)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。7 d 為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

1.3.2 聯(lián)合組 在參照組基礎(chǔ)上加用柴胡舒肝散：蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，炙甘草15 g。上述藥物分別加水500 ml 浸泡后，煎煮至200 ml 后，去渣，早晚各服用1 次，1 劑/d，療程同參照組。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組治療效果、治療后的胃腸功能情況、胃腸恢復(fù)情況、胃內(nèi)激素水平改善情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。治療效果評估：①治愈：術(shù)后切口恢復(fù)良好，腹部癥狀消失，排便正常，無并發(fā)癥；②好轉(zhuǎn)：術(shù)后切口恢復(fù)，可見輕微紅腫、發(fā)熱癥狀，腹部不適癥狀輕微，大便成形，排便次數(shù)較治療前有所改善；③有效：切口基本恢復(fù)，有紅腫、發(fā)熱癥狀，有腹脹、腹痛癥狀，大便基本成形，排便輕微不適；④無效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到，甚至癥狀惡化。治療總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率+有效率。胃腸功能使用胃腸道癥狀評定量表（GSRS）評估，該量表由16 項(xiàng)條目組成，每項(xiàng)1～7分，分值16～112分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者胃腸功能越差。胃腸恢復(fù)情況包括患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后24 h 嘔吐次數(shù)。胃內(nèi)激素水平包括血漿胃泌素-17（G-17）和胃動(dòng)素（MTL）水平，分別于術(shù)前、術(shù)后24 h，抽取患者空腹靜脈肘血檢測。并發(fā)癥包括膽道動(dòng)力障礙、膽下積液、膽道出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 聯(lián)合組治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組胃腸恢復(fù)情況比較 聯(lián)合組肛門首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間短于參照組，術(shù)后24 h 嘔吐次數(shù)少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組胃腸恢復(fù)情況比較（±s）

2.3 兩組胃腸功能比較 兩組治療后GSRS 評分均低于治療前，且聯(lián)合組GSRS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GSRS 評分比較（±s，分）

表3 兩組GSRS 評分比較（±s，分）

2.4 兩組胃內(nèi)激素水平比較 聯(lián)合組G-17、MLT 高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胃內(nèi)激素水平比較（±s，pg/ml）

表4 兩組胃內(nèi)激素水平比較（±s，pg/ml）

2.5 兩組預(yù)后效果比較 參照組用藥后發(fā)生膽道動(dòng)力障礙2例，膽下積液3例，膽道出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率19.45%；聯(lián)合組發(fā)生膽道動(dòng)力障礙的1例，膽下積液1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.56%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著膽囊疾病發(fā)病率的增高，LC 在臨床中的應(yīng)用也逐漸增加，且與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比優(yōu)勢突出[7]。但LC術(shù)后并發(fā)癥以胃腸功能障礙最為常見，而胃腸功能障礙可影響患者營養(yǎng)吸收，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)，應(yīng)重視LC術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[8]。常規(guī)西醫(yī)治療方案對LC術(shù)后胃腸功能雖有一定作用，但療效一般，且術(shù)后仍易發(fā)生膽下積液、膽道出血、膽道動(dòng)力障礙等并發(fā)癥。

中藥制劑平胃散為祛濕劑，主治濕滯脾胃證。由蒼術(shù)、厚樸、陳橘皮、甘草組成，具有燥濕運(yùn)脾，行氣和胃之功效[9]。方中以蒼術(shù)為君藥，辛香苦溫，可燥濕健脾。氣機(jī)為濕邪所阻，則氣行濕化。方中以厚樸為臣藥，可行氣除滿，化濕散瘀。與蒼術(shù)相伍，可行氣除濕，燥濕運(yùn)脾[10]。以陳皮為佐藥，可理氣和胃，燥濕醒脾，助蒼術(shù)、厚樸發(fā)揮作用。以甘草為使藥，可調(diào)和諸藥，益氣健脾、和中溫胃。縱觀全方，燥濕、行氣并行，以燥濕為主。燥濕可健脾，行氣可祛濕，諸藥合用，去濕健脾，調(diào)暢氣機(jī)，則脾胃自和。

柴胡舒肝散是由四逆散變化而來，由陳皮、柴胡，川芎、香附、枳殼、芍藥，甘草等藥物組成，主疏肝理氣，活血止痛作用。疏肝藥與養(yǎng)血柔肝藥相配，既可養(yǎng)肝體，又可利肝用[11]。方中以柴胡為君藥，可疏肝解郁；香附可理氣疏肝，助柴胡解肝郁；川穹可行氣活血，止痛散瘀，助柴胡解肝經(jīng)郁滯，二藥相合，增其行氣止痛之功，為臣藥。陳皮，枳殼可理氣行滯；白芍、甘草可柔肝養(yǎng)血，緩急止痛，為佐藥。甘草兼調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥相合，共奏疏肝行氣，活血止痛之功效，可使肝氣條達(dá)，血脈暢通，營衛(wèi)自和，止痛除寒[12]。

G-17、MLT 為評價(jià)胃腸功能的常用指標(biāo)。G-17為胃內(nèi)常見的一種胃腸激素，主要參與胃內(nèi)鹽酸、胃蛋白酶、胰腺胰液、膽囊膽汁、小腸腸液的分泌過程，還具有刺激胃竇部和腸道運(yùn)動(dòng)，加速胃體收縮，減慢胃排空速度，刺激胃黏膜細(xì)胞增殖等多種作用；MLT 主要由小腸內(nèi)Mo 細(xì)胞分泌，可作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)元，刺激小腸的周期性移動(dòng)性復(fù)合運(yùn)動(dòng)[13]。本研究顯示，聯(lián)合組的治療效果較佳，GSRS 評分降低明顯，肛門首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間比參照組短，胃內(nèi)激素水平改善情況明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，與孫源[14]的研究結(jié)果基本一致，說明柴胡舒肝散聯(lián)合平胃散對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者療效確切，可減輕手術(shù)對胃腸的刺激，促進(jìn)胃液分泌、消化道黏膜生長，還可縮短術(shù)后胃腸排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，對促進(jìn)患者早日進(jìn)食，提升機(jī)體免疫力有積極作用。主要是因?yàn)椴窈娓紊⑴c平胃散合用，可利胃腸功能，降低胃內(nèi)炎癥反應(yīng)，保護(hù)胃腸細(xì)胞，還能刺激大腸興奮度，促進(jìn)大腸收縮，加快其蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)胃排空，加速小腸吸收。柴胡舒肝中含有的川芎、香附、枳殼等藥物從發(fā)橫分，可減輕胃內(nèi)炎性病變，消除胃內(nèi)水腫，抑制胃腸內(nèi)腺體增生，對減輕胃腸慢性損傷有積極作用[15]。

綜上所述，柴胡舒肝散聯(lián)合平胃散在接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者中臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可提高胃腸內(nèi)激素水平，縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。