趙崇山，王寧方，何文艷

（河北中石油中心醫(yī)院感染科1，血液科2，河北 廊坊 065000）

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocytosis，ET）是累及巨核細(xì)胞系的一種BCR/ABL 陰性骨髓增殖性腫瘤，其特征為血小板計數(shù)升高、骨髓中成熟及巨大巨核細(xì)胞增多。血栓形成是ET 患者最常見的并發(fā)癥。近年來脾臟硬度（SSM）檢測被應(yīng)用于肝病領(lǐng)域的診斷[1]，也被應(yīng)用于骨髓纖維化患者抗JAK2 治療效果的評估[2]。細(xì)胞因子可影響巨核細(xì)胞發(fā)育的各階段，刺激巨核細(xì)胞增生，引起血小板增多。大量研究表明[3-6]，ET 患者多種細(xì)胞因子（IL-6、IL-1、IL-4、IL-8、TNF-α）水平升高，與ET 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。此外，細(xì)胞因子還通過多種途徑參與血栓的形成[7，8]。本研究通過檢測ET 患者SSM 及細(xì)胞因子水平，探討其在ET 血栓事件預(yù)測中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2020 年1 月河北中石油中心醫(yī)院就診的初診ET 患者50例，其中男20例，女30例；年齡28～79歲，中位年齡62歲；染色體異常2例，為46,XX,del(5)(q13q33)和46,XY,t(3;11)；染色體核型分析方法為R+G 顯帶，4例就診時合并骨髓纖維化；JAK2/V617F 突變19例，CALREXON9 突變12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2016 年中華醫(yī)學(xué)會制定的ET 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②均經(jīng)骨髓JAK2/V617F 及CALR-EXON9 基因突變、骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓組織學(xué)檢查等確診；③院前未接受抗血小板藥物等規(guī)律治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間，疾病已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)化；②疾病進(jìn)展為原發(fā)性骨髓纖維化或者急性白血病等；③就診時合并結(jié)締組織病、感染、手術(shù)、外傷或者使用糖皮質(zhì)激素等其他可影響血象的情況。

1.2 方法 收集患者血栓史、病初年齡、WBC、PLT、IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、SSM 值、心血管危險因素、危險度分級、是否脾大等臨床資料，并通過門診及電話對患者預(yù)后情況進(jìn)行隨診。ET 危險度分級：年齡＞60歲2分，血栓史1分，WBC＞11×109/L 1分；其中低危0分，中危1～2分，高危3～4分。SSM 檢測：采用FibroScan 502（法國Echo Sens 公司）通過瞬時彈性成像技術(shù)檢測SSM，由同一名專業(yè)醫(yī)師對患者進(jìn)行檢測，測量區(qū)域要求遠(yuǎn)離脾臟邊緣，沒有大血管結(jié)構(gòu)，脾臟有足夠的厚度，將掃描儀M 探頭垂直于受檢者的皮膚表面，患者取側(cè)臥位，左上肢上舉，將探頭置于其左腋前線9～11 肋間，檢測成功需滿足以下條件：檢測成功10 次以上，四分位間距≤30%，成功率≥60%[1]，檢測值以kPa 表示。無血栓生存期（thrombosis-free survival，TFS）定義為確診時間至治療期間發(fā)生血栓或隨訪結(jié)束，隨訪時間7～56個月，中位隨訪時間33 個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Merier 方法進(jìn)行生存分析，繪制Kaplan-Merier生存曲線，比較采用Log-Rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有無血栓史ET 患者臨床特征比較 19例既往有血栓病史，占比38.00%。有血栓組及無血栓組間年齡、心血管危險因素、危險度分級、JAK2/V617F、SSM、TNF-α 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有血栓組及無血栓史組間CALR-EXON9、WBC、Hb、PLT、IL-1、IL-6、IL-8 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 有無血栓史患者臨床特征比較[n（%），±s]

表1 有無血栓史患者臨床特征比較[n（%），±s]

2.2 隨訪期間不同臨床特征與無血栓生存期的關(guān)系50例患者隨訪過程中有10例血栓形成，血栓形成時間為12～40 個月，中位血栓形成時間為24 個月；其中4例患者為腦梗死、心肌梗死3例、眼底動脈血栓1例、下肢靜脈血栓2例。將SSM、細(xì)胞因子、既往血栓病史進(jìn)行Kaplan-Meier分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SSM＞31 kPa 患者TFS 短于SSM≤31 kPa 患者（29個月vs 53 個月）、IL-1β＞338.40 pg/ml 患者TFS 短于IL-1β≤338.40 pg/ml 患者（36 個月vs 50 個月）、IL-6＞215.35 pg/ml 患者TFS 短于IL-6≤215.35 pg/ml患者（35 個月vs 50 個月）、IL-8＞660.10 pg/ml 患者TFS 短于IL-8≤660.10 pg/ml 患者（35 個月vs 53 個月）、TNF-α＞330.00 pg/ml 患者TFS 短于TNF-α≤330.00 pg/ml 患者（28 個月vs 51 個月）、有血栓形成患者TFS 短于無血栓形成患者（36 個月vs 未達(dá)到），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 不同臨床特征與無血栓生存期的關(guān)系

3 討論

ET 是pH 陰性的骨髓增殖性腫瘤中最常見類型，以骨髓巨核細(xì)胞過度增殖和外周血血小板數(shù)持續(xù)增高為特點，ET 患者中血栓栓塞是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要事件，且血栓發(fā)生率均隨病程延長而增加[10]。FS 檢測SSM 具有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)操作等特點，已被應(yīng)用于肝病的診療過程中，也被用于評估骨髓纖維化的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，有血栓史組SSM 高于無血栓史組（P＜0.05）；且生存分析顯示，SSM＞31 kPa 患者TFS 短于SSM≤31 kPa（P＜0.05），提示SSM 或可輔助預(yù)測血栓的發(fā)生。TNF-α 是炎癥反應(yīng)過程中最先發(fā)生變化的炎癥因子，通過直接參與炎癥損傷，激活血小板，促進(jìn)血栓形成，同時可抑制纖溶反應(yīng)。研究表明[11，腦梗死患者治療前TNF-α 顯著升高，治療后顯著下降，TNF-α 表達(dá)水平下降預(yù)示著炎癥反應(yīng)減弱，血栓趨于穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，有血栓史組TNF-α 高于無血栓史組（P＜0.05）；且生存分析顯示，TNF-α＞330.00 pg/ml 患者TFS 短于TNF-α≤330.00 pg/ml 患者（P＜0.05），再次證明TNF-α 持續(xù)升高預(yù)示血栓發(fā)生幾率增高。炎癥是血栓性疾病的重要組成部分，IL-1β 促進(jìn)單核細(xì)胞及中性細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附，并可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，損害內(nèi)皮功能，進(jìn)而引起血栓形成。Kandabashi T等[12]研究表明，IL-1β 可造成豬冠狀動脈的明顯痙攣，促進(jìn)血栓形成，高水平細(xì)胞因子是深靜脈血栓的危險因素。IL-6 可以激活NF-KB 而誘導(dǎo)ICAM-1表達(dá)，高濃度的IL-6與膿毒癥及白血病所致的彌漫性血管內(nèi)凝血有關(guān)[13]。急性血栓形成時，IL-6、IL-8、TNF-α 水平明顯升高[14]，IL-6 介導(dǎo)了的內(nèi)毒素所致的級聯(lián)凝血反應(yīng)，這種反應(yīng)可被抗IL-6 抗體減弱，因此IL-6 可被用作抗栓治療的靶點[15]。IL-8 等內(nèi)源性趨化因子水平增加，通過炎癥信號通路促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成，血漿IL-8 水平下降可能與血管再通密切相關(guān)，降低IL-8 水平可預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生[16]。本研究中有血栓史組及無血栓史組間IL-1β、IL-6、IL-8 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但生存分析顯示，IL-1β＞338.40 pg/ml 患者TFS 短于IL-1β≤338.40 pg/ml 患者，IL-6＞215.35 pg/ml 患者TFS 短于IL-6≤215.35 pg/ml 患者，IL-8＞660.10 pg/ml患者TFS 短于IL-8≤660.10 pg/ml 患者（P＜0.05），提示IL-1β、IL-6、IL-8 濃度升高時，TFS 時間顯著縮短，高濃度細(xì)胞因子導(dǎo)致血栓風(fēng)險增加。

綜上所述，SSM、IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α與血栓形成密切相關(guān)，高SSM 及高水平細(xì)胞因子可用來預(yù)測血栓形成，進(jìn)一步指導(dǎo)抗凝治療。