邱 夏，江 濤，鄒 標(biāo)

（崇義縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，江西 崇義 341300）

應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）是指位于胃、十二指腸的急性表淺性黏膜患者充血、糜爛和潰瘍[1]。該病多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、休克、心肺肝腎等多臟器衰竭等危重患者[2，3]，發(fā)病后不僅給患者增加痛苦，同時(shí)可使原有病情進(jìn)一步加重。最為常見(jiàn)的引發(fā)應(yīng)激性潰瘍的疾病即為重型顱腦損傷[4]。因此，良好的臨床治療尤為重要。本研究結(jié)合2020 年4 月-2021 年8 月在我院治療的60例應(yīng)激性潰瘍患者臨床資料，觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)激性潰瘍患者CRP 水平的影響，旨在為應(yīng)激性潰瘍患者的良好治療提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月-2021 年8 月在崇義縣人民醫(yī)院治療的60例應(yīng)激性潰瘍患者臨床資料為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡26～66歲，平均年齡（44.23±19.02）歲。觀察組男性18例，女性12例；年齡28～67歲，平均年齡（44.10±17.21）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合應(yīng)激性潰瘍臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均經(jīng)胃鏡檢查確診[6]；③無(wú)消化性潰瘍史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②消化性潰瘍穿孔、腸梗阻與急性腸炎；③胃腸道手術(shù)史、凝血功能障礙；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，在此基礎(chǔ)上給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：患者置深靜脈導(dǎo)管，將腸外營(yíng)養(yǎng)液復(fù)方氨基酸、脂肪乳[四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103067，規(guī)格：復(fù)方氨基酸注射液（18AA）750 ml與20%脂肪乳注射液（C14～24）250 ml]勻速滴入，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持1 周后改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻置入胃管，經(jīng)胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液勻速滴注，保證每日能量供應(yīng)在126 kJ/（kg·d）。每天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能全力[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：1.5 kcal×500 ml]500 ml，滴注速度：第1 天70 ml/h，若無(wú)不適，第2 天給予100 ml/h。觀察組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，用法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、血清CRP 水平、胃液pH、APACHEⅡ評(píng)分、醫(yī)院感染（呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織、手術(shù)切口、血液系統(tǒng)）發(fā)生率、潰瘍指數(shù)。

1.4.1 臨床療效 ①顯效：治療72 h 內(nèi)臨床腹痛等癥狀顯著消失，生命體征穩(wěn)定，胃液潛血為陰性；②有效：72 h 內(nèi)臨床癥狀有所改善，出血停止，胃液pH 有所改善；③無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，仍有出血[7，8]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 APACHEⅡ評(píng)分 采用第二代急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHEⅡ）[9]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，總分為51分，評(píng)分越高，說(shuō)明病情越嚴(yán)重。

1.4.3 潰瘍指數(shù) 采用胃鏡檢查評(píng)價(jià)[10]，充血水腫0.5分，斑點(diǎn)糜爛1分，潰瘍形成，直徑＜1 mm 為2分，潰瘍直徑為1～2 mm 為3分，直徑在2～3 mm 為4分，直徑＞3 mm 為5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血清CRP 水平、胃液pH 比較 治療后，兩組血清CRP 水平均低于治療前，胃液pH 均高于治療前，且觀察組CRP 低于對(duì)照組，胃液pH 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清CRP 水平、胃液pH 比較（±s）

表2 兩組血清CRP 水平、胃液pH 比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組潰瘍指數(shù)比較 治療后，兩組潰瘍指數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組潰瘍指數(shù)比較（±s，分）

表4 兩組潰瘍指數(shù)比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組院感發(fā)生情況比較 觀察組醫(yī)院感染總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組醫(yī)院感染總發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

應(yīng)激性潰瘍指的是嚴(yán)重創(chuàng)傷、缺氧、休克等應(yīng)激狀態(tài)下[12]，由于內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，包括促腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，使血中腎上腺皮質(zhì)激素濃度增高，中樞自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡，胃泌素和胰多肽釋放增加，導(dǎo)致胃腸血管強(qiáng)烈收縮，局部血流銳減、氧供明顯減少，而引起廣泛胃黏膜糜爛和出血[13，14]。研究顯示[15]，危重患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高達(dá)52%～100%。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的刺激可加速胃腸恢復(fù)蠕動(dòng)，增加胃腸黏膜供血，降低應(yīng)激性激素水平，減少細(xì)菌內(nèi)毒素的移動(dòng)，從而降低細(xì)菌感染發(fā)生率[16]。因此，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持具有至關(guān)重要的作用；但是給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還是腸外營(yíng)養(yǎng)臨床無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何科學(xué)合理選擇是當(dāng)前面臨的難題[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高治療總有效率，營(yíng)養(yǎng)效果較好。分析認(rèn)為可能是早期腸內(nèi)營(yíng)可促進(jìn)胃腸黏膜的血液循環(huán)，使細(xì)菌內(nèi)毒素的移位減少。同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以和胃內(nèi)游離的胃酸中和，使胃內(nèi)的pH 維持在正常的范圍內(nèi)，胃酸的下降可有效抑制出血或感染，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了良好的治療效果[18]。治療后，兩組血清CRP 水平均低于治療前，胃液pH均高于治療前，且觀察組CRP 低于對(duì)照組，胃液pH高于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用早期腸內(nèi)營(yíng)支持可顯著降低血清CRP 水平，降低胃液pH，進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)胃黏膜，改善胃黏膜自身消化，從而促進(jìn)潰瘍愈合，該結(jié)論與呂保良等[1]研究結(jié)果基本相似。治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示可降低APACHEⅡ評(píng)分，促進(jìn)患者生理學(xué)和慢性健康狀況改善。觀察組醫(yī)院感染總發(fā)生率低于對(duì)照組的（P＜0.05），提示應(yīng)用早期腸內(nèi)應(yīng)用可有效預(yù)防感染的發(fā)生。分析原因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，發(fā)揮正常作用，從而有效糾正消化系統(tǒng)功能紊亂，進(jìn)一步預(yù)防感染的發(fā)生。此外，治療后，兩組潰瘍指數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)潰瘍愈合，降低潰瘍指數(shù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)胃腸屏障，直接為腸黏膜提供能量，刺激相關(guān)消化液表達(dá)，進(jìn)而有效促進(jìn)潰瘍的愈合。

總之，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩組方式會(huì)對(duì)應(yīng)激性潰瘍患者CRP 水平產(chǎn)生影響，但是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低更顯著，且可預(yù)防感染發(fā)生，提高胃液平pH 值，改善APACHEⅡ評(píng)分和潰瘍指數(shù)，促進(jìn)潰瘍愈合，可有效緩解患者應(yīng)激反應(yīng)程度。