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        急診信息管理系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用

        2021-11-18 03:39:16力,卞
        醫(yī)學(xué)信息 2021年21期
        關(guān)鍵詞:急診科護(hù)士信息

        丁 力,卞 雯

        (江南大學(xué)附屬醫(yī)院信息處1,急診科2,江蘇 無錫 214000)

        急診科急重癥患者多、搶救任務(wù)重,是全院最忙碌的科室之一,同時(shí)也是醫(yī)院發(fā)展最快和信息化發(fā)展相對滯后的科室。急診科集院前急救、急診、留觀、重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)傷外科等多各種模式為一體,相對于門診和住院的其他科室,急診科信息化發(fā)展相對落后,信息化工具少、人工作業(yè)量大,影響了急診的工作效率[1]。傳統(tǒng)分診方式依靠手寫往往存在字跡不清晰,分診不規(guī)范等問題,更有患者未經(jīng)過分診直接掛號就診,既沒有達(dá)到國家規(guī)定的預(yù)檢分診要求,也違背了醫(yī)院就診流程,影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)[2]。醫(yī)護(hù)人員在救治患者的過程中,需要人工讀取和記錄各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù),護(hù)士在文書整理上花費(fèi)了大量時(shí)間,并難以保證文書質(zhì)量。同時(shí),傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)不能直接供給科研管理人員作為研究資料,需要經(jīng)過復(fù)雜地轉(zhuǎn)換才能變?yōu)榭衫玫臄?shù)據(jù)。通過急診信息系統(tǒng)的預(yù)檢分診功能,系統(tǒng)依據(jù)患者的生命體征狀態(tài)按照國家分級評判標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行預(yù)檢分診,醫(yī)生能及時(shí)了解患者的檢驗(yàn)檢查信息,使患者能夠得到及時(shí)、準(zhǔn)確的初步評判和醫(yī)療救治,優(yōu)化配置了寶貴的急診資源,提高了收治急危急癥患者的管理水平[3]。本文主要分析我院急診信息管理系統(tǒng)的建設(shè)情況,現(xiàn)總結(jié)如下。

        1 系統(tǒng)平臺設(shè)計(jì)

        1.1 技術(shù)方案 根據(jù)我院急診科的特點(diǎn),本次設(shè)計(jì)了急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的架構(gòu)。整體架構(gòu)分為3 層:①基礎(chǔ)設(shè)備層:包括計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)備、內(nèi)網(wǎng)交互網(wǎng)絡(luò)、GPS 時(shí)鐘、分診條打印機(jī)、讀卡器等;②接口層:包括對院前急救數(shù)據(jù)的對接、院內(nèi)數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)等是信息交換的樞紐,為后期胸痛、卒中、創(chuàng)傷中心信息建設(shè)作數(shù)據(jù)準(zhǔn)備[4];③應(yīng)用層:包括120 急救信息系統(tǒng)、急診預(yù)檢分診系統(tǒng)、手持終端系統(tǒng)、時(shí)間管理系統(tǒng)、急診護(hù)理系統(tǒng)、急診電子病歷系統(tǒng)(留觀、搶救)、急診質(zhì)控分析系統(tǒng)等[5]。

        1.2 分診規(guī)則 根據(jù)2018 年中華護(hù)理學(xué)會急診專業(yè)委員會發(fā)布的《急診預(yù)檢分級分診標(biāo)準(zhǔn)》,急診預(yù)檢分診崗位24 h 接待就診患者,登記患者一般信息(姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址)、就診時(shí)間、主訴/癥狀、意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽合度、疼痛評分、入院方式、預(yù)檢分診級別、就診區(qū)域和隸屬專科等[6]。急診分級分診標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)體系,由單項(xiàng)客觀指標(biāo)、綜合指標(biāo)、癥狀/體征指標(biāo)3 個維度構(gòu)成,根據(jù)患者病情危重程度分為4 個等級:一級(急危患者)、二級(急重患者)、三級(急癥患者)、四級(亞急患者)[7]。

        分診工作應(yīng)當(dāng)由具有3 年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士承擔(dān),一定程度上接近全科醫(yī)生的要求。分診時(shí)要求關(guān)注:血壓、脈搏、神智、體溫等生命體征[8]。護(hù)士可以根據(jù)患者情況選擇相關(guān)的評分標(biāo)準(zhǔn)并支持補(bǔ)錄,改變以往傳統(tǒng)手工分診的習(xí)慣,用信息化手段記錄分診信息,明確患者的分診去向,打印患者分診去向、分診時(shí)間等信息的分診條,貼在患者的病歷上方便患者就診[9]。患者來院方式包括自行來院和120轉(zhuǎn)院,預(yù)檢分診護(hù)士根據(jù)其病情危重程度將患者分為4 個等級,分別送入急診手術(shù)室、EICU、觀察室和普通科室,以充分利用急救資源,為患者救治爭取寶貴時(shí)間,急診分診掛號流程見圖1。

        圖1 急診分診掛號流程

        1.3 急診系統(tǒng)的功能 患者憑身份證或醫(yī)??ǖ冉橘|(zhì)在分診臺讀卡器上進(jìn)行信息錄入,由分診護(hù)士讀卡登記,詢問患者病史、體征測量,按照評分標(biāo)準(zhǔn)為患者進(jìn)行分診,分診規(guī)則就高不就低,打印出分診條再由患者掛號繳費(fèi),緊急情況下開通綠色通道。

        1.3.1 預(yù)檢分診界面 該界面提供患者基本信息錄入功能,插入醫(yī)保卡或身份證直接讀出患者基本信息,將需要填寫的信息進(jìn)行補(bǔ)錄,為減輕護(hù)士工作量,歷史患者可以減少信息錄入直接打印出分診條。系統(tǒng)可錄入卡號登記、患者姓名、出生日期、性別、民族、身份、聯(lián)系電話、家庭住址、來院方式、重返類型選擇、綠色通道選擇、三無人員和發(fā)熱門診選擇、過敏史、既往史等信息,見圖2。系統(tǒng)提供多種醫(yī)學(xué)評分,疼痛評分、GCS 評分、創(chuàng)傷評分、MEWS 評分等,依照判定依據(jù)分診護(hù)士選擇分診的科室,自動記錄下分診的時(shí)間。生命體征提供監(jiān)護(hù)儀選擇、讀取監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)、體溫、呼吸次數(shù)、脈搏、血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)的讀取和錄入。同時(shí)提供登錄信息清空、腕帶打印、暫存分診記錄、確認(rèn)分診記錄功能。

        圖2 急診系統(tǒng)的功能

        1.3.2 預(yù)檢分診系統(tǒng)——分診管理 提供今日匯總功能統(tǒng)計(jì)今日分診總?cè)藬?shù)、未分診人數(shù)、三無患者人數(shù)、綠色通道人數(shù)、已分診人數(shù)、一級患者人數(shù)、二級患者人數(shù)、三級患者人數(shù)、四級患者人數(shù)。提供針對今日分診的患者進(jìn)行篩選查詢,分診狀態(tài)、分診級別、分診去向、腕帶打印狀態(tài)等條件進(jìn)行篩選。可針對選中患者進(jìn)行腕帶打印。今日分診記錄顯示已分診的記錄,按最近日期優(yōu)先顯示最近的分診記錄,不同的病情等級標(biāo)注不同的顏色,可以更快更好的分辨分診記錄。

        1.3.3 患者列表 提供分診日期、分診狀態(tài)、分診級別、分診去向、分診護(hù)士、患者姓名、有無經(jīng)過綠色通道、是否為三無患者等條件,對分診記錄進(jìn)行篩選查詢。提供分診記錄的編輯/補(bǔ)錄、分診記錄作廢、分診記錄明細(xì)、打印分診登記本功能,對分診記錄進(jìn)行操作。

        1.3.4 急診護(hù)理系統(tǒng)——患者管理 患者入科:提供分診區(qū)域、患者選擇、床位選擇、入科時(shí)間、準(zhǔn)備搶救、入搶救室、開始搶救(設(shè)置準(zhǔn)備搶救時(shí)間自動設(shè)置進(jìn)入搶救室、搶救開始時(shí)間相差20 s)、責(zé)任醫(yī)生1、責(zé)任醫(yī)生2、責(zé)任護(hù)士1、責(zé)任護(hù)士2 等入科信息錄入。顯示科室可用床位及已使用床位信息,可選擇未使用床位給該患者,提供確認(rèn)患者入科或患者不入科操作。

        1.3.5 急診質(zhì)控管理 支持實(shí)現(xiàn)2018 急診質(zhì)控指標(biāo),包含搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)、急診搶救室患者死亡率等10 項(xiàng)指標(biāo)。支持急診常用統(tǒng)計(jì)功能,急診病譜及其構(gòu)成比。支持急診科常見危急值管理,能夠在醫(yī)護(hù)工作站,分診工作站及移動終端上予以提示和告知。支持急診主要病種診療時(shí)間軸管理,以時(shí)間軸形式展示患者從分診到離院診療項(xiàng)目信息,包括診療項(xiàng)目名稱、診療時(shí)間、執(zhí)行狀態(tài)、開單醫(yī)生、執(zhí)行護(hù)士等,支持醫(yī)護(hù)工作量統(tǒng)計(jì)。

        1.4 與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)和設(shè)備集成 急診信息系統(tǒng)可以通過Web Service、HL7、DICOM 等多種標(biāo)準(zhǔn)或私有接口的形式,與院前120 系統(tǒng)、醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、LIS、PACS 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效對接,能夠通過統(tǒng)一集成總線技術(shù)實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的及時(shí)傳遞,避免信息孤島的形成。急診系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的信息主要有患者基本情況、醫(yī)囑信息;與PACS 系統(tǒng)對接時(shí),調(diào)閱醫(yī)院影像設(shè)備(CT、MR、超聲等)生成的圖像數(shù)據(jù),由于醫(yī)院已經(jīng)有自己的PACS 系統(tǒng),因此當(dāng)急診科醫(yī)生想要在工作站電腦恥查看患者的檢查圖像時(shí),只需要通過DICOM 協(xié)議從醫(yī)院PACS 將圖像獲取到醫(yī)生工作站電腦上。LIS 數(shù)據(jù)通過信息集成平臺開發(fā)的接口進(jìn)行傳遞,在醫(yī)護(hù)人員使用的手持PDA終端上就可以實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的調(diào)閱查看[10]。系統(tǒng)可以對常用的儀器設(shè)備進(jìn)行對接,如監(jiān)護(hù)儀、血?dú)狻⒑粑鼨C(jī)等采集數(shù)據(jù),通過調(diào)試將分診臺監(jiān)護(hù)儀接入系統(tǒng),方便分診護(hù)士對患者生命體重的錄入。

        2 改進(jìn)和展望

        急診信息系統(tǒng)與120 急救中心的信息相互連通是接下來有待加強(qiáng)的地方,加快各地胸痛中心、卒中中心的信息化建設(shè)、高質(zhì)量、高效率的完成數(shù)據(jù)上報(bào)工作對急診信息的完善有著非常大的幫助。急診系統(tǒng)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)仍未實(shí)現(xiàn)真正的互聯(lián)互通,若分診信息在收費(fèi)端直接聯(lián)動呈現(xiàn)出來,收費(fèi)員可省去手動翻閱患者分診條,明確患者的分診去向的時(shí)間,減少收費(fèi)操作時(shí)間和患者的等待時(shí)間。后期若能聯(lián)合居民電子健康卡和電子檔案的建設(shè),可使醫(yī)生在急診搶救情況下第一時(shí)間了解患者的病史,將有效提高救治的成功率。

        3 總結(jié)

        急診信息管理系統(tǒng)對院內(nèi)急診救治流程進(jìn)行了規(guī)范,將重要的醫(yī)療信息完整的記錄下來,便于后期查詢和使用,同時(shí)也對學(xué)術(shù)科研提供了幫助。系統(tǒng)自上線以來,分診患者量已經(jīng)達(dá)17 099例,患者信息一目了然。本系統(tǒng)構(gòu)建了急診分診量化評估和實(shí)時(shí)監(jiān)控等功能,有利于科學(xué)合理的分配緊缺的醫(yī)療資源,規(guī)范了急診的救治流程,提高了臨床工作的管理水平,保障了分診質(zhì)量和患者安全。

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