梁恩富，隋 笑，李 梅

(大連市第六人民醫(yī)院·遼寧 大連 116000)

隨著病毒性肝炎的逐年減少，而發(fā)病率迅速上升的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)目前已經(jīng)取代病毒性肝炎,成為全球第一大慢性肝病。2019年中國成人NAFLD的患病率超過29%，普通人NAFLD發(fā)病率約20%～33%，肥胖患者患病率為60%～90%[1]。非酒精性脂肪性肝炎成為肝衰竭、肝硬化的常見原因,其還會誘發(fā)肥胖和胰島素抵抗,動脈粥樣硬化,并發(fā)惡性腫瘤等危害人類健康。西醫(yī)藥物治療效果有限，也僅僅是起到輔助作用，而且主要用于伴有肝功酶異常和肝臟組織學(xué)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的NASH患者，對于早期輕癥的NAFLD治療手段有限。本研究旨在合理生活方式、控制體質(zhì)量的基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬中藥化痰消癖湯治療脂肪肝,觀察對非酒精性脂肪肝的證候及安全性指標(biāo)等的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2018年10月—2020年10月大連市第六人民醫(yī)院門診及非傳染性肝病病房住院患者經(jīng)超聲診斷為非酒精性脂肪肝的患者80例，年齡18～60 歲，平均(48.4±7.2) 歲；女38 例，男42 例；其中合并高血壓21例，合并糖尿病17例。所有患者均符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[2]中非酒精性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證符合《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[3]痰瘀互結(jié)證的標(biāo)準(zhǔn)。排除其他肝臟疾病、合并心腦肺腎疾病、血液性疾病、哺乳或妊娠期婦女、免疫疾病、各類腫瘤、精神疾病患者,及不能配合治療的患者。按就診順序編號分為兩組，兩組基線資料及臨床特征具有均衡性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法 基礎(chǔ)治療方案：限制患者的熱量攝取,每日需減少2 092～4 184 kJ(500～1 000千卡)。建議低鹽低糖低脂膳食，補(bǔ)充微量元素,減少含糖飲料以及脂肪攝入并增加膳食纖維含量；由營養(yǎng)師個體化制訂食譜。體質(zhì)量控制：總體質(zhì)量下降5%，要求平均每隔3周體質(zhì)量下降在1.3%。中等量有氧運(yùn)動，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150 min。NAFLD特別是NASH患者應(yīng)避免體質(zhì)量急劇下降，禁用極低熱卡飲食，避免接觸肝毒性物質(zhì)，盡可能不使用肝毒性保健品或藥物，嚴(yán)禁大量飲酒。對照組：基礎(chǔ)方案+口服水飛薊賓葡甲胺片(江蘇中興藥業(yè)有限公司，批號180803 236，規(guī)格：50 mg/片)，每日3次, 每次3片,連續(xù)服用90 d。觀察組：基礎(chǔ)方案+自擬化痰消癖湯，柴胡10 g、茵陳20 g、虎杖15 g、決明子15 g、半夏20 g、瓜蔞10 g、茯苓20 g、丹參20 g、山楂15 g、厚樸10 g、橘皮15 g、制大黃6 g、郁金20 g、甘草10 g， (飲片由大連市第六人民醫(yī)院藥局統(tǒng)一供應(yīng))，每日1劑，水煎200 mL，分2次服用，3個月為1個療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年“非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見”[3]主要癥狀綜合療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)肝功能指標(biāo)(ALT、AST)；2)血脂指標(biāo)(TC、TG)；3)肝/脾CT值。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后ALT、AST、TC、TG水平變化比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后ALT、AST、TC、TG水平比較

3.3 兩組患者治療前后肝/脾CT值比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后肝/脾CT比值比較(例)

4 討論

古人云:“肝臟病最雜,而治法最難”,西醫(yī)治療亦采用多藥聯(lián)合方式,筆者采用中西醫(yī)相結(jié)合辨證論治,取得了良好效果。中醫(yī)將非酒精性脂肪性肝炎按其癥狀歸為“脅痛”“肥氣”“積聚”“肝癖”“痞滿”等范疇，病位在肝，肝主疏泄而藏血，體陰而用陽，非酒精性脂肪臨床證候表現(xiàn)多以實(shí)證居多。素因該病大多因過食肥甘厚膩，久臥久坐，困脾傷胃,濕熱痰濁內(nèi)生；或勞倦太過, 情志內(nèi)傷,侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致肝失條達(dá),氣機(jī)疏泄不利導(dǎo)致氣郁的病變,進(jìn)而由氣及血,由經(jīng)到絡(luò),致使脈絡(luò)瘀滯。各種病機(jī)最終導(dǎo)致氣滯、痰濕、濕熱、瘀血互結(jié)，發(fā)展成為此病,且氣滯血瘀,血瘀則水不利,又肝病及脾,影響脾之運(yùn)化,加重本病.故此本研究以化痰活血、清熱祛濕作為基本治則。自擬方中柴胡、茵陳蒿、虎杖清熱利濕、疏肝解郁、活血祛瘀,為方中君藥；山楂化濁降脂,行氣散瘀；決明子清瀉肝火、利水通便；丹參、大黃、枳實(shí)活血化瘀、行氣導(dǎo)滯；郁金其性寒入肝膽經(jīng)，兼入血分，與丹參相伍能清熱利膽、化瘀散積,共為臣藥,茯苓、半夏、瓜蔞、橘皮共奏健脾理氣化痰、燥濕利水之效,為方中佐藥；甘草和中理氣,調(diào)和諸藥,用作使藥。

肝臟脂肪質(zhì)量大于肝臟質(zhì)量5%時(shí),即發(fā)展為NAFLD,現(xiàn)代藥理研究表明,方中多味中藥具有抑制炎癥和氧化應(yīng)激,調(diào)節(jié)血脂，抗脂肪變性,從而達(dá)到減少脂肪合成與積累,改善胰島素抵抗等作用。方中大黃、山楂具有擴(kuò)張血管，降低膽固醇，促進(jìn)脂肪消化,為降脂之要藥, 柴胡、茵陳有抗炎利膽、增加膽汁分泌等作用,可以降低炎癥因子TNF-α和IL-6的水平,抑制炎癥因子表達(dá),緩解NAFLD炎癥?，F(xiàn)代研究表明,積極降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平有可能控制脂肪肝的進(jìn)展進(jìn)而取得逆轉(zhuǎn)[4],方中大黃、虎杖含有的姜黃素有保肝作用,可以恢復(fù)肝細(xì)胞自噬,減輕肝臟脂質(zhì)累積和炎癥反應(yīng),減輕患者轉(zhuǎn)氨酶水平[5-6]。決明子能夠降血脂,降血壓,保肝[7]。

通過本研究表明，觀察組在接受化痰消癖湯治療后,轉(zhuǎn)氨酶及血脂水平顯著降低,說明該治療可有效糾正脂代謝紊亂,降低轉(zhuǎn)氨酶,修復(fù)肝損傷,保護(hù)肝細(xì)胞,維持肝功能正常。此外,患者經(jīng)過治療肝臟影像學(xué)得到顯著改善,提示化痰消癖湯可以有效減少脂肪合成,減輕肝臟負(fù)擔(dān),延緩肝病進(jìn)程。綜上所述,采用中西醫(yī)結(jié)合治療NAFLD,相較于單純生活方式改善、西藥治療效果更明顯,且過程中安全性較高,不良反應(yīng)未明顯增加,開創(chuàng)治療非酒精性脂肪肝的新思路。