錢 誠(chéng)，葉利群

(寧波市中醫(yī)院·浙江 寧波 315010)

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年8月—2019年8月在本院門診接受治療的PCOS患者110例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組55例，比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，兩組患者一般資料見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)實(shí)行。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：皆采用超聲技術(shù)進(jìn)行診斷探查，且參照《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)》[6]有關(guān)描述；患者存在稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素血癥的臨床或生化改變；經(jīng)超聲檢查存在一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9 mm卵泡或暖巢體積增大≥10 mL；上述癥狀存在2項(xiàng)或以上即可診斷為PCOS。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]關(guān)于肝郁腎虛型PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為月經(jīng)稀少，或閉經(jīng)，或周期紊亂、婚久不孕，腰膝酸軟，耳鳴，夜尿頻多，精神抑郁，煩躁易怒；次癥為形體肥胖、毛發(fā)濃密，身體困重、有痤瘡，行經(jīng)少，腹脹痛；舌質(zhì)暗，苔薄白或白厚，脈沉細(xì)或弦，尺脈弱；主癥必備，次癥兩項(xiàng)及以上，再結(jié)合舌、脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)均符合上述有關(guān)PCOS的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證分型為肝郁腎虛型；2)年齡21～36歲；3)不孕時(shí)間≥1年，且患者有妊娠意愿；4)患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有柯興綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤、高催乳素血癥、糖尿病等其它內(nèi)分泌疾病；2)非肝郁腎虛證；3)性生活不和諧或因男方原因引起的不孕；4)參與研究前3個(gè)月內(nèi)服用激素類藥物；5)對(duì)本研究所用藥物存在禁忌癥；6)患者因精神疾病或其它原因無法配合本次研究。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：采用單純西藥治療，復(fù)方二甲雙胍格列吡嗪膠囊[遼寧奇爾康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059714，生產(chǎn)批號(hào)：20150815，規(guī)格：(250 mg+5 mg)/粒]口服，3次/d，1 粒/次，飯后服用，連續(xù)服用3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法對(duì)患者不同經(jīng)間期辨證用藥：行經(jīng)期(重陽轉(zhuǎn)陰期，月經(jīng)周期第1～4 天)，主要予以調(diào)肝理氣、活血調(diào)經(jīng)，予四物湯加味治療，當(dāng)歸、澤蘭、熟地黃、益母草、山楂、山莧菜各15 g，川芎、莎草各10 g，赤芍12 g，小茴香9 g；經(jīng)后期(陰長(zhǎng)陽消期，為月經(jīng)周期第5～14 天)，主要予以滋腎陰并輔以助陽，予滋陰補(bǔ)腎方，熟地黃、紅藤各20 g，覆盆子、菟絲子、女貞子各15 g，山茱萸、茯苓、澤瀉各10 g，柴胡6 g；經(jīng)間期(重陰轉(zhuǎn)陽期，為拉絲樣白帶開始至排卵前)：主要予以滋陰補(bǔ)陽、益氣通絡(luò)，故給予促排卵方，藥方為黨參、黃芪、菟絲子、山藥、女貞子各20 g，仙靈脾、當(dāng)歸各15 g，紫石英、炮甲片各12 g，莎草、枳殼各10 g，川芎9 g；經(jīng)前期(陽長(zhǎng)陰消期，為排卵后至下一次月經(jīng)開始前)：主要予以補(bǔ)陽并輔以補(bǔ)陰，故給予補(bǔ)腎助陽方，藥方為鹿角霜、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉各15 g，仙靈脾、川斷、山藥、熟地黃12 g，丹參、黃精各10 g，莎草9 g；上藥每日1劑，煎前以水浸泡20 min，煮沸20 min，每劑煎2遍后混合過濾，取汁200 mL左右，分早晚2次溫服，連續(xù)治療3個(gè)月后可評(píng)價(jià)療效(閉經(jīng)患者可口服黃體酮引起撤藥性出血后第5 天開始按經(jīng)后期行周期性治療)。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組治療前及治療3個(gè)月后主次癥進(jìn)行賦分，其中主癥按癥狀嚴(yán)重程度計(jì)為0～6分(0分表示正常，6分表示重度異常)，次癥分別計(jì)為無(1分)和有(0分)，舌脈分別計(jì)為正常(0分)和異常(1分)，各積分總和為證候積分。證候積分減少≥70%為治愈，30%≤證候積分減少<70%為好轉(zhuǎn)，證候積分減少<30%為無效?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 卵巢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè) 日立EUB-6500彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組患者治療前及治療3個(gè)月后卵巢血流收縮期峰值速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

2.3.2 臨床癥狀變化 記錄兩組治療前及治療3個(gè)月后臨床癥狀變化情況，包括月經(jīng)周期、毛發(fā)評(píng)分、痤瘡評(píng)分、腰臀比。毛發(fā)評(píng)分采用目前通用的F-G多毛等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，包括上唇、下頜、胸、背上部、上腹部、下腹部、臂、腿9個(gè)部分，除上唇、胸、背下部、下腹部采取1～4級(jí)評(píng)分外，其余部分均采取1～3級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表明毛發(fā)越濃密；痤瘡評(píng)分采用Plewig and Kligman痤瘡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]，總分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高表明患者痤瘡癥狀越嚴(yán)重。

為了切實(shí)提升“紹興制造”的質(zhì)量效益水平，特別是為區(qū)域經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和產(chǎn)業(yè)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變提供有力的技能人才保障，2006年10月，紹興市政府與浙江工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院(學(xué)院坐落在紹興)、杭州鋼鐵集團(tuán)三方簽訂框架協(xié)議，共同興建紹興市公共實(shí)訓(xùn)基地?；赜?006年11月啟動(dòng)建設(shè)，一期投資規(guī)模1.22億元，由地方政府和學(xué)院按1∶1比例共同出資建設(shè)(浙江工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院隸屬于杭州鋼鐵集團(tuán))，于2008年4月正式落成?；爻闪⑺哪甓鄟?，堅(jiān)持邊建設(shè)邊運(yùn)行，邊摸索邊完善，成為全國(guó)第5家、浙江省首家國(guó)家級(jí)示范性公共實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)單位，主要做法和成效如下：

2.3.3 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3.4 妊娠率 每2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，對(duì)治療結(jié)束后1年內(nèi)兩組患者妊娠情況進(jìn)行調(diào)查記錄，統(tǒng)計(jì)妊娠率。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后卵巢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后卵巢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3.3 兩組患者治療前后臨床癥狀變化比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床癥狀變化比較

3.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3.5 兩組患者妊娠率比較 本次研究共對(duì)110例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，未發(fā)生失訪現(xiàn)象；其中觀察組成功妊娠39例，妊娠率為70.9%(39/55)，對(duì)照組成功妊娠28例，妊娠率為50.9%(28/55)。觀察組妊娠率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.620，P=0.032)。

4 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然對(duì)于PCOS這一病癥沒有專門記載，但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)可納入“癥瘕”“閉經(jīng)”“不孕癥”“窠囊”等范疇，認(rèn)為其主要病因是肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致腎-天癸-沖任調(diào)節(jié)紊亂，表現(xiàn)有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀，需要進(jìn)行辨證分治[11]。滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法作為一種中藥人工周期療法，可根據(jù)卵巢功能變化的周期性節(jié)律結(jié)合中醫(yī)腎、天癸、沖任、胞宮的聯(lián)系，模仿女性生理周期，從而實(shí)現(xiàn)臟腑、氣血、沖任、陰陽之間的平衡[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效總有效率為87.3%顯著高于對(duì)照組70.9%，提示在應(yīng)用西藥二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上采取滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法對(duì)PCOS伴不孕患者有更好的臨床療效。二甲雙胍可通過對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行激活，使得葡萄糖在肝臟和肌肉細(xì)胞跨膜運(yùn)輸過程更為容易，胰島素敏感性增加，患者卵巢內(nèi)的糖酵解和三羧酸循環(huán)關(guān)鍵酶活性受胰島素調(diào)節(jié)作用增強(qiáng)，患者排卵周期和生育能力得以恢復(fù)。而調(diào)周法通過順應(yīng)月經(jīng)周期不同階段腎中氣血的陰陽消長(zhǎng)來對(duì)PCOS患者進(jìn)行治療。在重陽轉(zhuǎn)陰期胞脈充盈且滿溢之時(shí)因勢(shì)利導(dǎo)，疏肝理氣；陰長(zhǎng)陽消期經(jīng)血得泄、血海空虛、沖任不足之時(shí)予以滋陰補(bǔ)腎，使得營(yíng)衛(wèi)得滋，沖任得充；重陰轉(zhuǎn)陽期卵子成熟欲排之時(shí)予以益氣通絡(luò)、活血行氣，使卵子得排；陽長(zhǎng)陰消期予以補(bǔ)腎助陽，陰陽雙補(bǔ)，促進(jìn)下一階段經(jīng)血順利下行[13]。

觀察組治療后PSV顯著高于治療前及對(duì)照組治療后，RI、PI顯著低于治療前及對(duì)照組治療后，提示滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法對(duì)改善卵巢血流動(dòng)力學(xué)有較明顯作用。卵巢動(dòng)脈血流一般會(huì)隨月經(jīng)周期體內(nèi)激素的改變而發(fā)生變化，其血循環(huán)變化受雌孕激素影響較大，雌激素可擴(kuò)張卵巢動(dòng)脈，孕激素可松弛血管平滑肌擴(kuò)張血管，因而PCOS的發(fā)生會(huì)通過減少雌孕激素分泌來影響血流動(dòng)力學(xué)，使患者卵巢血流阻力增大，血流動(dòng)力不足，影響正常卵子排出[14]。調(diào)周法通過補(bǔ)腎活血，尤其是在重陰轉(zhuǎn)陽期卵子欲排之時(shí)予以促排卵方，以仙靈脾、女貞子、菟絲子滋腎補(bǔ)陰共為君藥，山藥、當(dāng)歸為患者補(bǔ)足氣血，增強(qiáng)卵巢動(dòng)脈收縮期流速及血流量，從而改善卵巢血流灌注；黨參、黃芪健脾，合溫補(bǔ)腎藥物紫石英可通沖任血海，減少血流阻力，共為臣藥；莎草、枳殼疏肝行氣，炮甲通絡(luò)祛瘀，川芎、皂角活血行氣，共為佐藥，暢通沖任血海，減少卵巢阻力，增強(qiáng)其血流動(dòng)力，使卵泡質(zhì)量提高、黃體形成，促進(jìn)胚胎發(fā)育，更是于陽長(zhǎng)陰消期予以行氣活血方進(jìn)行補(bǔ)腎助陽，陰陽雙補(bǔ)，使肝氣調(diào)達(dá)，血?dú)馔〞?，進(jìn)而鞏固下一周期氣血[15]。

觀察組治療后月經(jīng)周期、毛發(fā)評(píng)分、痤瘡評(píng)分、腰臀比顯著低于治療前及對(duì)照組治療后，提示滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法可有效改善PCOS患者臨床癥狀，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)。重陽轉(zhuǎn)陰期予以四物湯加減治療，使瘀者通之，虛者補(bǔ)之；澤蘭、益母草等均能改善患者內(nèi)分泌，提高雌性激素分泌水平，改善毛發(fā)、痤瘡等癥狀發(fā)生，調(diào)整糖脂代謝，減輕體重[16]。同時(shí)觀察組成功妊娠率為70.9%顯著高于對(duì)照組50.9%，也表明滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法能提高患者治療后妊娠率。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云，“男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)”，而滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法通過滋陰補(bǔ)陽，調(diào)整腎陰陽周期轉(zhuǎn)化，沖任相和，經(jīng)水如期而至，亦能起到“攝精”作用。觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.5%與對(duì)照組20.0%比較無明顯差異，提示該法不會(huì)增加患者不良反應(yīng)。

綜上，滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法應(yīng)用于PCOS伴不孕患者治療可顯著增強(qiáng)卵巢動(dòng)脈收縮期流速及血流量，減少卵巢血流阻力，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)、卵子排出，從而改善患者月經(jīng)不調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖等癥狀，提高患者妊娠率，且不增加其不良反應(yīng)，值得臨床推廣。