賈月惠，陳 鋒，潘孫峰，陳鳳娟

(嘉興市中醫(yī)醫(yī)院·浙江 嘉興 314000)

重度燒傷患者早期的病理變化主要為組織缺血及再灌注損傷，多種炎癥介質(zhì)的釋放加重?fù)p傷過程，腦組織對(duì)缺血缺氧改變極其敏感，更易損傷[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)部分重度燒傷患者存在明顯意識(shí)障礙，與患者腦神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變性及壞死有關(guān)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)主要存在于神經(jīng)元細(xì)胞中，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的標(biāo)志酶[2]，能夠一定程度上反應(yīng)腦損傷的嚴(yán)重程度。筆者對(duì)本院收治的重度燒傷患者進(jìn)行血清NSE進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并于燒傷休克期采用加味犀角地黃湯進(jìn)行干預(yù)，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年12月重度燒傷患者30例為研究對(duì)象，按數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為兩組。觀察組15例，男12例，女3例；年齡20～60歲，平均(44.36±3.26)歲；燒傷平均面積占體表面積(66.73±4.36)%；火焰燒傷14例，化學(xué)性燒傷1例。對(duì)照組15 例，男11例，女4例；年齡20～60歲，平均(42.9±3.69)歲；燒傷平均面積占體表面積(68.4±4.5)%；火焰燒傷13例，化學(xué)性燒傷2例。兩組患者一般資料均無差異。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；符合重度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；初次檢測(cè)血清NSE升高；患方知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有精神病病史；患者入院時(shí)間傷后大于24 h；既往或本次合并腦器質(zhì)性疾病病史；患者治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；患者有腫瘤或結(jié)節(jié)病病史。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均按照國(guó)內(nèi)第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液抗休克，晶體、膠體交替進(jìn)行，維持尿量≥0.3 mL/(kg·h)；根據(jù)創(chuàng)面感染情況及培養(yǎng)結(jié)果選取敏感抗生素抗感染治療；常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；傷后48～72 h行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、削痂，自體微粒皮移植異體皮覆蓋等常規(guī)治療[1]；期間對(duì)患者給予燒傷科常規(guī)護(hù)理。觀察組加用加味犀角地黃湯進(jìn)行治療，組成：水牛角30 g，生地黃15 g，生白芍15 g，牡丹皮10 g，黃芪20 g，麥冬10 g，丹參10 g，大黃5 g，當(dāng)歸10 g, 甘草10 g，由嘉興市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，濃煎至100 mL，每日1劑，每日2 次口服，1周為1 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 1)每日對(duì)患者采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估[2]；對(duì)患者進(jìn)行疼痛刺激或者語言呼喚，并對(duì)睜眼、言語、動(dòng)作分別進(jìn)行評(píng)分，最低分3分，最高分15分，分?jǐn)?shù)越低代表神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重。2)采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(The Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit，CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評(píng)估[3]，記錄1周內(nèi)譫妄發(fā)生次數(shù)。3)監(jiān)測(cè)血壓，記錄1周內(nèi)低血壓次數(shù)。4)入院時(shí)及治療第3天及第7天清晨，采集患者空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定患者血清NSE、IL-6含量，羅氏COBAS 8000 e602全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)。試劑：原裝進(jìn)口配套試劑，按操作指南操作。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較分)

3.2 兩組患者治療前后譫妄、低血壓發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者治療1周內(nèi)譫妄、低血壓發(fā)生情況比較次/周)

3.3 兩組患者治療各時(shí)段血清NSE、IL-6水平比較 見表3。

表3 兩組患者治療各時(shí)段血清NSE、IL-6水平比較

4 討論

重度燒傷后腦灌注不足，導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝障礙，大量炎癥介質(zhì)的釋放加重腦損傷并導(dǎo)致血腦屏障出現(xiàn)一定破壞，導(dǎo)致患者治療過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙，后期出現(xiàn)精神癥狀，給臨床治療及護(hù)理工作帶來一定的困難。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是烯醇化酶的特異表現(xiàn)型，由Moore和Mcgeorge于上世紀(jì)60年代首次發(fā)現(xiàn)，NSE是存在于神經(jīng)組織中的可溶性蛋白，當(dāng)顱腦損傷及血腦屏障破壞后可分泌進(jìn)入血液組織，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于腦組織損傷嚴(yán)重程度及治療評(píng)估[4-6]，亦有學(xué)者證實(shí)可用于神經(jīng)功能障礙的評(píng)估[7]。在重度燒傷患者早期即可出現(xiàn)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶明顯升高[8]，神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高與患者的譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性。燒傷后，血管內(nèi)皮受損，多種炎癥介質(zhì)入血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而出現(xiàn)多臟器功能障礙。筆者發(fā)現(xiàn)加味犀角地黃湯能夠降低重度燒傷患者IL-6及NSE水平。筆者推測(cè)，血清NSE降低與加味犀角地黃湯減輕炎癥介質(zhì)有一定的相關(guān)性。

重度燒傷患者傳變迅速，證型復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為主要病理因素為火毒之邪，火熾熱甚，傷津耗氣；毒邪傷津后，血脈不充，心神失養(yǎng)，津氣同源，心氣不足，易出現(xiàn)譫語，治宜清熱滋陰，益氣固脫[9]。在重度燒傷的內(nèi)治為早期補(bǔ)清并用，后期清托并用，活血化瘀貫徹始終。本方以犀角地黃湯為主，在清熱涼血，解毒散瘀的基礎(chǔ)上，重用黃芪、當(dāng)歸、麥冬以增加益氣養(yǎng)陰的作用，佐以大黃、甘草以通腑泄熱。重度燒傷體液廣泛丟失，心臟功能被抑制，腦供血不足，導(dǎo)致患者腦細(xì)胞代謝障礙。近年已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在重度燒傷休克復(fù)蘇中加用西地蘭能夠減少?gòu)?fù)蘇液體用量，減少臟器功能損傷[10]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪、麥冬等藥物具有改善血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)作用，可以減輕休克患者的臟器損傷，改善預(yù)后[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)加味犀角地黃湯能夠減少低血壓次數(shù)，改善患者GCS評(píng)分。

本研究?jī)H為燒傷治療早期的觀察研究，存在一定的局限性，旨在為中醫(yī)藥早期干預(yù)重度燒傷提供更為廣闊的思路。