包靈潔，寧 燕，易曉芳

1.復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦科，上海 200011；

2.復旦大學附屬婦產科醫(yī)院病理科，上海200011

原發(fā)性輸卵管癌是一種罕見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的1.0%～2.0%［1］。子宮內膜癌的發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的6%～7%［2］。在婦科惡性腫瘤中，原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內膜癌極為罕見。迄今為止，文獻報道的原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內膜癌不到30例，其臨床病理學特征尚不清楚。本課題組前期收集的108例原發(fā)性輸卵管癌中有3例合并子宮內膜癌［3］。本文就該3例病例的臨床病理學特征加以報道并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

2003年2月—2010年12月復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦科共收治原發(fā)性輸卵管癌108例，7例失訪，其中5例同時合并子宮內膜癌。病理學檢查復核，5例患者中有2例為晚期輸卵管癌轉移至子宮內膜，因此原發(fā)輸卵管癌合并子宮內膜癌的雙原發(fā)腫瘤患者為3例。該組病例發(fā)病年齡為47～60歲，平均為55.3歲，其中2例已絕經。1例主訴為絕經后下腹脹痛（2個月），2例陰道不規(guī)則流血（2～3個月）。3例患者體質指數(shù)（body mass index，BMI）均＜24，且均足月分娩2次或以上。2例曾行輸卵管節(jié)育手術。入院診斷，1例為輸卵管癌，2例為卵巢癌，其中1例為卵巢癌合并子宮內膜癌（表1）。本課題通過復旦大學附屬婦產科醫(yī)院倫理委員會審批，入組的患者均簽署知情同意書。

3例患者入院前均行超聲檢查并提示盆腔包塊，彩色血流豐富，其中2例伴有宮腔積液。2例因陰道流血行分段診刮術，其中1例診斷性刮宮病理學檢查結果為子宮內膜樣腺癌，周圍內膜呈增生性改變，另1例診刮病理學檢查結果未見子宮內膜病變。3例術前CA125均＜35 U/mL。

因輸卵管癌的組織學類型及預后相關因素與卵巢癌相似，故處理多參考卵巢癌，術后處理原則同卵巢癌［4］。因此，3例患者均在本院接受初次手術。所有患者均接受開腹的全子宮切除+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結清掃術。所有患者均未行腹主動脈旁淋巴結活檢或切除術。術后患者均接受多西他賽聯(lián)合卡鉑的化療，均化療6個周期或以上（表1）。

所有患者術中同時行快速冰凍切片病理學檢查，均診斷為輸卵管腺癌，其中1例術中診斷合并子宮內膜癌。術后病理學診斷1例輸卵管癌肉瘤（含漿液性、透明細胞癌、纖維肉瘤及異源性軟骨成分）ⅠA期，1例輸卵管漿液性腺癌ⅠB期以及1例輸卵管癌漿液性腺癌ⅡA期。3例均合并子宮內膜樣腺癌ⅠA期。子宮內膜癌診斷標準參考病理組織學的金標準。癌組織切片由病理科醫(yī)師單獨復片。

隨訪時間自手術之日至2020年12月31日。失訪或死亡為隨訪終點。失訪0例。3例患者隨訪時間為63～179個月，中位隨訪時間為122個月。截至2020年12月31日，死亡1例，存活2例，均為無瘤生存。

采用檢索詞“輸卵管癌”、“子宮內膜癌”檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，采用“fallopian tube carcinoma”或“fallopian tube cancer”、“endometrial carcinoma”或“endometrial cancer”關鍵詞檢索PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫。剔除沒有隨訪結局的文獻，所得文獻進行回顧性分析。原發(fā)性輸卵管癌按Alvarado-Cabrero標準診斷［5］。檢索得符合標準的文獻共6篇（21例患者，表2）［6-11］。所報道的21例患者發(fā)病平均年齡為51.5歲，18例（85.7%）主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血。雙原發(fā)腫瘤中輸卵管癌的病理學類型為內膜樣腺癌為13例（61.9%），漿液性腺癌6例（28.6%）。臨床期別為ⅠA～ⅢC，其中20例為ⅠA～ⅡB期，1例為ⅢC期。雙原發(fā)腫瘤中子宮內膜癌以內膜樣腺癌最為常見。文獻報道的21例均為內膜樣腺癌。臨床期別為ⅠA～ⅢA期，其中20例為ⅠA～ⅡB期，1例為ⅢA期。常見的手術方式為全子宮+雙附件+/-大網(wǎng)膜切除術+/-闌尾切除術+/-盆腔淋巴結清掃術+/-腹主動脈旁淋巴結清掃術。國內報道的患者術后多輔以TP方案化療。

表2 輸卵管癌合并子宮內膜癌的文獻匯總Tab.2 Summary of reported cases of synchronous carcinoma of fallopian tube and endometrium in literature

2 討 論

原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內膜癌在婦科惡性腫瘤中極為罕見，本文是迄今為止報道的隨訪期限最長的回顧性研究。本課題組在8年間收治的108例原發(fā)性輸卵管癌中有同時存在子宮內膜癌的患者為5例，除2例為輸卵管癌轉移至子宮內膜外，余3例輸卵管癌同子宮內膜癌病理學特征不同，因此雙原發(fā)腫瘤診斷成立。

文獻報道子宮內膜癌與原發(fā)性輸卵管癌的發(fā)病可能與慢性炎癥、激素水平、肥胖、不孕不育相關［6］。該組患者平均發(fā)病年齡為55.3歲（47～60歲），其中2例已絕經。該發(fā)病年齡高于文獻已報道的雙癌平均年齡51.5歲。本組病例BMI＜24，且具有2次及以上孕產史。據(jù)報道，子宮內膜漿液性腺癌具有輸卵管起源的可能性。輸卵管結扎可能阻斷子宮內膜漿液性腺癌的發(fā)生及進展，間接改善患者的預后［12-13］，而輸卵管結扎對輸卵管癌的影響罕見報道。本組雙原發(fā)患者中2例曾行輸卵管結扎術，且術后均無瘤生存10年以上。而另一例未行輸卵管結扎的患者最終死亡。此外，國內報道的2例輸卵管癌合并子宮內膜癌患者，分別行雙側輸卵管結扎術，截止文獻發(fā)表均處于無進展生存狀態(tài)，分別為31和17個月［8，11］。盡管病例數(shù)有限，但結合本組病例及文獻報道，提示輸卵管結扎可能是該疾病預后的影響因素。

由于此類疾病罕見，術前診斷尤為困難，易被漏診或誤診。本研究報道的3例患者因術前均考慮到輸卵管癌或卵巢癌的可能性，故未延誤治療。子宮內膜診刮術對術前診斷是有意的，據(jù)報道子宮內膜診刮術除了可檢出子宮內膜癌細胞，也可檢出脫落至子宮腔的輸卵管癌細胞，提高輸卵管癌的術前診斷率［14-15］。

陰道超聲是診斷盆腔包塊的一線檢查手段。本研究報道的3例患者術前均于我院行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)大小不等且彩色血流信號豐富的盆腔包塊提示惡性腫瘤可能，其中2例伴宮腔積液，1例伴宮腔占位性病變。文獻報道術前超聲檢查提示子宮腔積液或子宮腔占位性病變可能，術后病理學診斷為子宮內膜癌或輸卵管癌。因此，絕經后婦女若超聲檢查提示盆腔包塊同時合并子宮腔積液或子宮腔息肉，可能提示雙原發(fā)腫瘤［16-17］。

腫瘤生物標志物CA125在輸卵管癌及子宮內膜癌診療中具有參考意義。據(jù)報道，CA125在原發(fā)性輸卵管癌及子宮內膜癌中的陽性率分別為62.4%和23.5%［3，18］。此外，血清人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）被報道在輸卵管癌療效及復發(fā)率的評估方面以及子宮內膜癌的診斷方面，比CA125更有意義［19，20］。二者聯(lián)合可作為子宮內膜癌預后的重要參考指標。在未來的研究中，考慮到附件或子宮惡性腫瘤可能性，建議術前以及化療前后同時檢測CA125與HE4等。

據(jù)報道約76.2%（16/21）的輸卵管癌合并的子宮內膜癌為Ⅰ期，且以子宮內膜樣腺癌最為常見。本組輸卵管癌合并的子宮內膜癌均為子宮內膜樣腺癌ⅠA期。根據(jù)2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，ⅠA期的子宮內膜癌手術方式為全子宮+雙附件切除術［21］。輸卵管癌治療原則同卵巢癌，應行全面分期手術，包括全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除，及選擇性的盆腔淋巴結切除及腹主動脈旁淋巴結活檢或切除［5］。文獻報道的輸卵管癌合并子宮內膜癌的患者中，術前診斷為早期子宮內膜癌的患者行全子宮+雙附件或單側附件切除術，而術前診斷為輸卵管癌的患者則行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結活檢術。然而可能因手術技巧局限如血管損傷、周圍臟器損傷，導致淋巴囊腫形成等并發(fā)癥，本組3例術前診斷為卵巢癌或子宮內膜癌的患者均行開腹的全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除術+盆腔淋巴結清掃術，均未行腹主動脈淋巴結活檢或切除，故存在一定局限性。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期、盆腔淋巴結清掃以及TP方案的化療療程數(shù)是影響原發(fā)性輸卵管癌的獨立預后因素［3］。本組患者均行盆腔淋巴結清掃術，術后接受6個療程以上的TP方案化療。子宮內膜癌均為ⅠA期的內膜樣腺癌，但輸卵管癌的FIGO分期不同。輸卵管癌ⅠA、ⅠB期的患者預后優(yōu)于ⅡA的患者，提示在子宮內膜癌相同的情況下，患者的輸卵管癌的FIGO分期可能是預后影響因素。

綜上所述，老年女性若表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，或超聲檢查見盆腔包塊伴宮腔積液，除子宮內膜癌或輸卵管癌、卵巢癌的可能之外，尚需考慮輸卵管癌合并子宮內膜癌雙原發(fā)的可能。原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內膜癌的治療原則應以手術為主，輔以化療。手術方式以輸卵管癌手術為主，即采用全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除術+盆腔淋巴結清掃術，必要時腹主動脈淋巴結活檢或切除，術后輔以6個療程以上的TP化療方案。雙側輸卵管結扎、FIGO分期、淋巴結切除術、化療療程數(shù)可能是輸卵管癌合并子宮內膜癌患者的預后相關因素。然而，因病例有限，尚無法比較輸卵管癌合并子宮內膜癌的患者與輸卵管癌或子宮內膜癌單癌患者的預后。