高維廣 劉淑惠 馬玉寶 謝 地

踝關(guān)節(jié)扭傷是運動中最常見的肌肉骨骼損傷，也是最常見的復發(fā)性損傷[1，2]。踝關(guān)節(jié)韌帶分為外側(cè)韌帶和內(nèi)側(cè)韌帶，內(nèi)側(cè)韌帶主要為三角韌帶，外側(cè)韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶[3，4]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)扭傷中77%為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，在外側(cè)副韌帶損傷中有73%為距腓前韌帶斷裂或撕裂[5]，距腓前韌帶損傷發(fā)生率在關(guān)節(jié)韌帶損傷中居第一位，但迄今尚未受到足夠的重視[6]。有研究表明，踝關(guān)節(jié)扭傷患者中高達55%的人不會去接受專業(yè)治療，而是選擇在疼痛、腫脹等癥狀緩解后恢復原來的生活節(jié)奏，因此踝關(guān)節(jié)非常容易再次扭傷。有34%的患者在扭傷后2周至96個月內(nèi)會再次發(fā)生扭傷，而運動員的復發(fā)率高達70%～80%[7]。

踝關(guān)節(jié)扭傷后約40%的患者會出現(xiàn)踝周力量下降、平衡能力下降、穩(wěn)定性下降等一系列持續(xù)性癥狀，國際踝關(guān)節(jié)協(xié)會稱之為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)[8]。CAI可能會給以后的生活帶來諸多影響如體力活動減少，這可能進而導致許多運動功能減退疾病的發(fā)展。此外，越來越多的證據(jù)表明CAI與創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期癥狀有關(guān)[9]。踝關(guān)節(jié)扭傷可能對與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、運動參與和日常生活活動的完成產(chǎn)生負面影響[1]。

一項評估CAI治療綜述的Meta分析表明大多數(shù)研究使用手術(shù)干預、運動療法、手法治療和外部支撐來治療CAI。目前已有9個系統(tǒng)綜述評價了外部支撐(如肌內(nèi)效貼、支具或矯形器)在CAI治療中的有效性[10]。踝關(guān)節(jié)支具的保護支持、提供機械支撐、限制關(guān)節(jié)活動范圍、刺激本體感覺和改善平衡等特性已廣泛應(yīng)用于CAI患者的治療與預防。但由于踝關(guān)節(jié)支具種類、材質(zhì)的不同其臨床療效也飽受爭議，本文以“踝關(guān)節(jié)支具”“慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)”“踝關(guān)節(jié)扭傷”等為中文關(guān)鍵詞，以“ankle brace”“chronic ankle instability”“ankle sprain”等為英文關(guān)鍵詞通過CNKI、萬方、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，就國內(nèi)外踝關(guān)節(jié)支具的應(yīng)用研究進行綜述，以期為未來的踝關(guān)節(jié)支具應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1.損傷風險

在英國10～14歲的女性中踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病率最高(12.8/1000人年)，而男性的踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病率高峰出現(xiàn)在15～19歲之間[11]。踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率在性別上和左右側(cè)無顯著性差異，然而男性比女性更易出現(xiàn)合并韌帶損傷[12]。Pourkazemi等[13]首次將踝關(guān)節(jié)扭傷史和低年齡段作為踝關(guān)節(jié)復發(fā)扭傷的獨立預測指標，指出減少踝關(guān)節(jié)扭傷風險的干預措施應(yīng)針對青春期之前和青少年早期。踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)肌肉力量不足可能會增加踝關(guān)節(jié)扭傷的風險，靜態(tài)和動態(tài)姿勢平衡的受損都是踝關(guān)節(jié)扭傷的危險因素。有學者認為踝關(guān)節(jié)背屈活動范圍受限，其扭傷風險將增加5倍[14]，踝關(guān)節(jié)扭傷病史是復發(fā)性損傷的主要危險因素，踝關(guān)節(jié)扭傷后一年內(nèi)再次扭傷的風險率可增加2倍[15]。

目前對于踝關(guān)節(jié)扭傷已經(jīng)確定了若干獨立的危險因素，如年齡、扭傷史、身高、體重、不穩(wěn)定的感覺、內(nèi)翻/外翻峰值功率等，了解這些將使臨床醫(yī)生實施適當?shù)母深A措施降低風險。目前關(guān)于導致踝關(guān)節(jié)反復扭傷和發(fā)展為CAI的危險因素的研究有限，為了確定發(fā)展為CAI的危險因素，需要進行更多嚴謹?shù)那罢靶匝芯縖11]。

2.預防策略

踝關(guān)節(jié)扭傷危害極大，輕傷可能僅導致輕微疼痛感，嚴重者則無法正常行走。損傷后的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，行走時出現(xiàn)步態(tài)異常[16]。由于踝關(guān)節(jié)扭傷會造成大量時間損失，并可能對運動員產(chǎn)生長期影響，因此已經(jīng)投入大量精力制定不同的預防策略[17]。踝關(guān)節(jié)支具、肌內(nèi)效貼、神經(jīng)肌肉訓練是防止踝關(guān)節(jié)扭傷復發(fā)的常用且有效的措施[18]。與肌內(nèi)效貼相比，踝關(guān)節(jié)支具的一些主要優(yōu)點是可重復使用、調(diào)節(jié)和清洗，支具對于有踝關(guān)節(jié)扭傷史的患者效果更顯著，其作用的原理是改變踝關(guān)節(jié)的運動知覺和提供機械性限制[19]。

Janssen等[17]對踝關(guān)節(jié)支具與神經(jīng)肌肉訓練這兩種方法進行比較，研究表明踝關(guān)節(jié)支具優(yōu)于神經(jīng)肌肉訓練。對于自我報告的復發(fā)扭傷，支具與神經(jīng)肌肉訓練相比，復發(fā)風險降低了75%。而且連續(xù)使用支具12月期間進行運動時，支具被證明是有效的，因此踝關(guān)節(jié)扭傷的運動員使用支具的處方期需要延長，而不是逐步取消。為了預防踝關(guān)節(jié)扭傷，特別是為了預防踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶再次扭傷，踝關(guān)節(jié)支具作用明顯，國際運動訓練協(xié)會建議踝關(guān)節(jié)扭傷后復出的球員佩戴踝關(guān)節(jié)支具[20]。

3.踝關(guān)節(jié)支具概述

有研究表明踝關(guān)節(jié)支具可以減少61%的踝關(guān)節(jié)損傷，而對于有扭傷史的患者來說，這個數(shù)字增加到79%[21，22]。踝關(guān)節(jié)支具的優(yōu)點包括:①減少脛骨前剪切力；②減少踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動范圍；③改善由機械感受器促進的踝關(guān)節(jié)本體感覺；④保持動態(tài)平衡能力。一個理想的踝關(guān)節(jié)支具應(yīng)該保護踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶免受損傷，而不限制其正常運動[23]。踝關(guān)節(jié)支具可分為剛性和功能性(半剛性和軟式)兩類。剛性支具可以固定整個踝關(guān)節(jié)，半剛性支具可以抵抗內(nèi)翻負荷，同時允許背屈、跖屈，并穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，軟式支具適用于無力或腫脹的踝關(guān)節(jié)，同時允許背屈、跖屈。CAI患者在步行過程中存在跖屈和外展力矩不足[24]，因此雖然有許多類型的踝關(guān)節(jié)支具，但它們都為踝關(guān)節(jié)提供機械支撐，旨在限制腳的過度內(nèi)翻和跖屈[25]。

踝關(guān)節(jié)軟式支具是彈性的非黏性矯正器，能給足踝提供一定的壓力，同時較輕薄且便于穿戴，受到運動愛好者的青睞[26]。有學者提出軟式支具通過刺激皮膚機械感受器改善本體感覺而產(chǎn)生療效[27]。軟式支具通過給皮膚提供溫暖和輕度壓迫，可以減少肌肉攣縮，從而減少關(guān)節(jié)壓力[28]。軟式支具在膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)輕度的壓迫可能會提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和對膝關(guān)節(jié)的信心[29]。在膝骨關(guān)節(jié)炎中，軟式支具對疼痛有中度影響，對自我報告的身體功能有小至中度影響。與接受標準護理的患者相比，佩戴軟式支具的患者在疼痛和自我報告的身體功能方面均有長期改善[30]。這是一個值得注意的發(fā)現(xiàn)，與人們普遍認為的軟式支具只能暫時緩解疼痛的觀點相矛盾。

4.踝關(guān)節(jié)支具對CAI的療效

4.1 保護支持作用 有研究表明半蹲式跳躍時踝關(guān)節(jié)所受的峰值地面反作用力可達自身體重的10倍以上[31]。踝關(guān)節(jié)支具可以為踝關(guān)節(jié)提供機械支撐，以控制過度的內(nèi)翻和跖屈運動范圍，從而改善姿勢控制的能力[32]。使用各種外部踝關(guān)節(jié)支撐裝置和措施，包括貼扎和支具(剛性和柔性)已被證明在減少與運動相關(guān)的踝關(guān)節(jié)損傷方面是有效的[19]。

在傘兵跳躍著陸時，佩戴踝關(guān)節(jié)支具可以顯著降低足底峰值壓力，降低足外踝韌帶撕裂、腓骨骨折和脫位的概率，進而保護傘兵著陸時足踝損傷的風險[33]。在180°快速側(cè)切運動中，通過應(yīng)用半剛性支具可以降低踝關(guān)節(jié)最大內(nèi)翻角度和速度。然而軟式支具不會顯著影響踝關(guān)節(jié)的運動學，這很可能是由于其機械剛度較低，因此建議使用半剛性踝關(guān)節(jié)支具為踝關(guān)節(jié)提供保護從而防止復發(fā)性扭傷[34]。Maeda等[23]發(fā)現(xiàn)在單腿跳躍著陸階段踝關(guān)節(jié)支具可通過減少與地面接觸后垂直方向的能量來減少作用于肌肉骨骼系統(tǒng)的應(yīng)力從而保護踝關(guān)節(jié)。

4.2 限制關(guān)節(jié)活動度 佩戴質(zhì)量優(yōu)良的踝關(guān)節(jié)支具能一定程度上限制患踝活動，它的作用類似于踝周韌帶的伸縮特性，使踝關(guān)節(jié)固定而不“僵”，動中有制，動靜結(jié)合，起到一定的制動作用；同時又增強了對抗內(nèi)翻的力量，從而使在恢復期間出現(xiàn)再次損傷的風險降低了[6]。

有研究顯示CAI患者在跑步過程中踝關(guān)節(jié)跖屈大于健康對照組，而內(nèi)翻、外翻方面沒有差異。踝關(guān)節(jié)軟式支具在矢狀面上顯著改變了CAI個體的踝關(guān)節(jié)運動，而在健康對照組中沒有改變[35]。因此限制踝關(guān)節(jié)在矢狀面關(guān)節(jié)活動度可能是支具潛在的預防效果。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和背屈的平均角速度越大，在冠狀面和矢狀面上引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的概率越大。

Wu等[31]研究發(fā)現(xiàn)，軟式支具和半剛性支具都可以顯著降低扭傷率，但半剛性支具對過度內(nèi)翻的保護作用更顯著。Willeford等[36]研究發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼和踝關(guān)節(jié)支具可以顯著減少踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻、跖屈和背屈的活動度。Zhou等[37]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)支具可以限制跳躍著陸過程中的踝關(guān)節(jié)背屈和內(nèi)翻，并在冠狀面和矢狀面上保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同樣排球運動員在三步扣球跳躍過程中踝關(guān)節(jié)支具的使用顯著減少了踝關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外展，這說明踝關(guān)節(jié)支具在水平面上顯著影響踝關(guān)節(jié)活動度[38]。具體見表1。

表1 踝關(guān)節(jié)支具對關(guān)節(jié)活動度的影響

4.3 本體感覺刺激 足底的皮膚機械感受器是感覺信息的重要來源[39]，這被認為是實現(xiàn)和保持功能性關(guān)節(jié)穩(wěn)定性所必需的[40]。CAI患者的本體感受器和神經(jīng)肌肉控制缺陷已有描述，改善CAI患者的本體感受信息和肌肉激活模式在臨床上是有益的[41]。Meta分析表明踝關(guān)節(jié)支具和足部矯形器會影響下肢肌肉的活動[42]。當使用踝關(guān)節(jié)支具時，來自足部和踝關(guān)節(jié)的感覺信息變得更加準確，這是由于足底表面上的皮膚機械感受器可能通過足部和支撐面之間增加的接觸面積受到更多刺激[43]。有研究表明踝關(guān)節(jié)支具可以使后足和脛骨產(chǎn)生小的運動學變化，使踝關(guān)節(jié)處于更中立的位置，從而提高踝關(guān)節(jié)機械感受器向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供更準確的本體感受輸入的能力[44]。

4.4 改善平衡功能 通過支具改善平衡主要通過提供機械支持和改善本體感覺這兩個機制。使用踝關(guān)節(jié)支具或肌內(nèi)效貼[45]可以減少機械不穩(wěn)定并提高在執(zhí)行功能任務(wù)時的自信心，可以從心理水平上改善平衡。Hadadi等[46]研究的結(jié)果證明了肌內(nèi)效貼和使用軟式支具和半剛性支具4周都有利于改善CAI患者的靜態(tài)和動態(tài)平衡。這些治療方法在改善CAI患者的平衡表現(xiàn)方面都沒有顯著性差異。此研究的結(jié)果也與Kobayashi等[47]發(fā)表的研究結(jié)果相一致，但他們發(fā)現(xiàn)使用軟式支具可以立即提高CAI患者動態(tài)姿勢的穩(wěn)定性，具有即時效應(yīng)。這與John等[48]的研究結(jié)果相反，John等使用交叉研究設(shè)計來研究踝關(guān)節(jié)軟式支具對CAI患者靜態(tài)和動態(tài)平衡的影響，分別用平衡誤差評分系統(tǒng)和Y平衡測試進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用軟式支具在改善靜態(tài)和動態(tài)平衡的即時效果是無效的。這可能是由于所使用支具的差異以及不同評估測試的順序?qū)е碌钠谛?yīng)。

有研究發(fā)現(xiàn)健康成年人在裸足、穿鞋、佩戴支具三種條件下觀察靜態(tài)平衡能力時裸足表現(xiàn)最佳，這表明外部踝關(guān)節(jié)支撐可能抑制靜態(tài)穩(wěn)定性。佩戴踝關(guān)節(jié)支具可能會影響足底的本體感受器，從而影響靜態(tài)平衡能力[49]。然而，由于該研究沒有將CAI患者包括在內(nèi)，因此無法得出踝關(guān)節(jié)支具影響CAI患者靜態(tài)平衡能力的結(jié)論。相比之下，Hadadi等[50]發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)支具減少了姿勢擺動，因此改善了CAI患者的靜態(tài)平衡。

4.5 其他 有研究顯示與裸足相比，使用踝關(guān)節(jié)支具時CAI患者更早激活腓骨長肌、股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌，但髖關(guān)節(jié)周圍肌肉沒有顯著變化。這有助于臨床醫(yī)生理解踝關(guān)節(jié)支具如何影響CAI患者下肢的神經(jīng)肌肉控制能力[51]。有學者認為，踝關(guān)節(jié)支具兩側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的彈性形變提供了克服內(nèi)翻的外翻力矩，從而減少做功[52]。同樣在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，與不使用軟式支具相比，使用軟式支具可以減少33%的動態(tài)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性。與以往的主觀感受不同的是，此研究在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的客觀指標改善程度超過了主觀感受[53]。安慰劑效應(yīng)是一種應(yīng)該考慮的機制，因為這在骨關(guān)節(jié)炎臨床試驗中有相當大的效應(yīng)。

4.6 踝關(guān)節(jié)支具的局限性 踝關(guān)節(jié)支具已被證明能有效減少踝關(guān)節(jié)損傷，尤其針對有踝關(guān)節(jié)扭傷史的運動員。但踝關(guān)節(jié)支具并不能完全避免扭傷的再次發(fā)生，從機械力學角度而言，軟式支具提供的防扭傷反作用保護力有限，不同個體踝部之間存在差異，半剛性支具與踝部固定時不能周密結(jié)合，從而在運動中產(chǎn)生相對滑移，以上均可能是佩戴支具仍然發(fā)生再次扭傷的原因[54]。同時一些運動員認為踝關(guān)節(jié)支具可能會對運動成績產(chǎn)生負面影響。Cordova等[55]認為，支具前后覆蓋距骨關(guān)節(jié)軸，在試圖限制過度內(nèi)翻和外翻的同時，更多限制了踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈，這可能是導致運動機能下降的原因。Mann等[56]認為支具對垂直跳躍高度和立定跳遠距離都有負面影響，而對速度和敏捷性沒有影響。這是因為在功能測試中，支具使矢狀面運動受到限制，因此可能導致跳躍性能下降。由于小腿三頭肌剛好附著在踝關(guān)節(jié)的遠端，在跳躍運動的力量釋放中起著關(guān)鍵作用，小腿三頭肌的激活程度已被證明會顯著影響垂直跳躍高度[57]。高水平運動員佩戴踝關(guān)節(jié)支具后，可能會導致小腿三頭肌激活減少從而導致垂直跳躍高度顯著下降，因此踝關(guān)節(jié)支具的使用會使運動成績下降；而與成年運動員相比，青少年運動員因為平衡和協(xié)調(diào)能力減退更容易受傷[38]，所以需要綜合考慮在踝關(guān)節(jié)損傷高發(fā)的運動中使用踝關(guān)節(jié)支具的利弊。

以往的踝關(guān)節(jié)剛性支具很笨重，而且很難與患者的鞋子相匹配。此外，這些支具造成的運動限制可能并不適用于所有CAI患者，軟式支具的出現(xiàn)一定程度上改善了上述問題。雖然有研究指出軟式支具在踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用已有良好的療效[30，38]，但也有研究指出軟式支具在動靜態(tài)平衡和姿勢控制能力等方面并沒有顯著改善[23，48]。這可能是由于受試者的差異(健康成年人和CAI患者)和干預時間(即時效應(yīng)和長期干預)的影響，未來需要更多嚴謹?shù)那罢靶匝芯俊ＶЬ叩娘L險，包括皮膚破裂，僅在少數(shù)的研究中報告，因此實際發(fā)生率未知[58]。

5.總結(jié)

踝關(guān)節(jié)扭傷是下肢最常見的運動損傷，踝關(guān)節(jié)扭傷會造成高昂的時間成本并可能產(chǎn)生長期影響，因此已經(jīng)投入大量精力制定不同的預防策略。踝關(guān)節(jié)支具作為踝關(guān)節(jié)扭傷的治療手段以及預防踝關(guān)節(jié)再次扭傷的工具已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，本研究對其在CAI患者的應(yīng)用進行綜述，證實踝關(guān)節(jié)支具可以通過保護支持功能、限制踝關(guān)節(jié)ROM、刺激足底本體感覺以及改善平衡等作用有效預防再次扭傷的發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)支具的預防效果已得到廣泛認可，但其引起的運動成績下降也成了社會各界關(guān)注的熱點問題，在易引起踝關(guān)節(jié)扭傷的運動中，教練員應(yīng)該權(quán)衡損傷與成績的利弊，尋求更好的平衡。

當前剛性支具由于其體積過大且限制過多，在運動場上幾乎很難見其身影。踝關(guān)節(jié)半剛性支具已被證實具有顯著療效，但其也有舒適性欠佳、較大限制了關(guān)節(jié)活動的靈活度、個性化產(chǎn)品供應(yīng)不足等弊端。新興的更為簡單方便的踝關(guān)節(jié)軟式支具在踝關(guān)節(jié)扭傷的應(yīng)用中尚未有太多報道。在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療策略中膝關(guān)節(jié)軟式支具的應(yīng)用已表明膝關(guān)節(jié)軟式支具在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中具有顯著的臨床意義，由此可見踝關(guān)節(jié)軟式支具具有較高的研究價值，未來需要更多嚴謹?shù)脑囼炞C實踝關(guān)節(jié)軟式支具的臨床意義。