朱瀟逸 沈展 阮航 沈錦敏

2009年德國學(xué)者Hohenberger等[1]提出完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的理念，此后CME逐漸成為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是Hohenberger教授闡述的CME手術(shù)，對于右半結(jié)腸癌完整系膜的內(nèi)側(cè)切緣定位尚不明確，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界仍存在爭議，主流觀點(diǎn)仍是將右半結(jié)腸癌清掃范圍的內(nèi)側(cè)界局限于腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）[2]。但有研究表明，結(jié)腸淋巴流向中淋巴管伴隨動脈分布，淋巴管結(jié)構(gòu)與動脈結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[3]，以SMV為清掃內(nèi)側(cè)界顯然與這一原則相違背。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)清掃以腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）為內(nèi)側(cè)界（作為CME右半結(jié)腸系膜信封的內(nèi)口），近期手術(shù)效果良好[4-5]。筆者也非常認(rèn)可右半結(jié)腸癌CME術(shù)的內(nèi)側(cè)界以SMA為界，于2018年5月至2021年2月施行以SMA為導(dǎo)向的右半結(jié)腸癌CME+D3根治術(shù)32例，并取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年5月至2021年2月由樹蘭（杭州）醫(yī)院肛腸外科同一手術(shù)組實(shí)施尾側(cè)入路、以SMA為導(dǎo)向的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌CME+D3根治術(shù)的患者32例，其中男18例，女14例；年齡35.0～85.0[65.0（42.8，73.8）]歲；BMI 18.5～36.6[24.3（22.6，25.9）]kg/m2；腫瘤位于回盲部9例，升結(jié)腸17例，結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸近肝曲6例；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會第7版TNM分期系統(tǒng)，術(shù)前臨床分期Ⅰ期（T2N0M0）5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前檢查證實(shí)為進(jìn)展期右半結(jié)腸癌，且腫瘤評估為可切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）無明顯手術(shù)禁忌證且患者接受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腸梗阻或穿孔等原因行急診手術(shù)者；（2）術(shù)前因腸梗阻行腸內(nèi)支架植入者；（3）術(shù)前行新輔助化療者；（4）腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連而影響顯露者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管，全麻，患者取平臥分腿位，采用五孔法于臍下4～5 cm處置入10 mm Trocar為腔鏡孔，左鎖骨中線肋緣下約3 cm處置入10 mm Trocar為主操作孔，左側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)、右側(cè)鎖骨中線肋緣下約3 cm及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別置入5 mm Trocar為輔助操作孔。主刀醫(yī)生立于患者左側(cè)，行常規(guī)探查腹腔后，實(shí)施尾側(cè)入路、以SMA為導(dǎo)向的手術(shù)方式，具體步驟如下：（1）層面拓展。顯露并切開膜橋[末端回腸系膜與后腹膜之間的“黃白交界線”，見圖1a（插頁）]，向頭側(cè)拓展右結(jié)腸系膜后間隙（右側(cè)Toldt間隙），分離顯露Henle干及其結(jié)腸支后停止，見圖1b（插頁）；（2）淋巴結(jié)清掃。先在SMV左側(cè)緣表面以蘸染美藍(lán)的電凝鉤作一標(biāo)記線，再于SMA中線表面以超聲刀劃一標(biāo)記線，兩標(biāo)記線之間淋巴結(jié)即為SMA周圍淋巴結(jié)，見圖1c（插頁）。根據(jù)回結(jié)腸動脈（ileocolic artery，ICA）的走形選擇2種不同的清掃順序：①對于ICA走形于SMV后方（本組20例），先打開SMV遠(yuǎn)端靜脈鞘，根部鉗夾、離斷回結(jié)腸靜脈（ileocolic vein，ICV），再于SMV后方由助手向右側(cè)牽拉ICA血管干，于ICA根部鉗夾、離斷，清掃203組淋巴結(jié)，見圖1d（插頁）；以SMA血管鞘表面分布的滋養(yǎng)血管為標(biāo)志，在SMA血管鞘外間隙分離并顯露右結(jié)腸動脈（right colic artery，RCA）及中結(jié)腸動脈（middle colic artery，MCA），清掃 213及 223組淋巴結(jié)，根部結(jié)扎RCA及MCA主干或其右支；最后分離顯露Henle干各分支，離斷其結(jié)腸支。②對于ICA走形于SMV及ICV前方（本組12例），先沿SMA中線表面標(biāo)記線由尾側(cè)向頭側(cè)分離，在SMA血管鞘外間隙分離并顯露 ICA、RCA 及 MCA，見圖 1e（插頁）；清掃 203、213、223組淋巴結(jié)，根部結(jié)扎ICA、RCA及MCA主干或其右支，見圖1f（插頁）；向右翻頁式掀起右結(jié)腸系膜前葉及淋巴脂肪組織，鞘內(nèi)裸化SMV主干，顯露ICV根部后鉗夾、離斷，見圖1g（插頁）；其余操作同ICA走形于SMV后方組，清掃后見圖1h（插頁）。（3）轉(zhuǎn)向結(jié)腸上區(qū)，在橫結(jié)腸系膜及胃背側(cè)系膜形成的融合筋膜間隙內(nèi)分離（橫結(jié)腸近肝曲及肝曲癌患者需自胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)走行，清掃第6組淋巴結(jié)，根部離斷胃網(wǎng)膜右動脈）。（4）中上腹正中作5 cm切口進(jìn)腹，切口保護(hù)套保護(hù)切口，將右半結(jié)腸提出體外，整塊切除右半結(jié)腸標(biāo)本，將末端回腸與橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合。臺下檢查標(biāo)本，沿SMV左側(cè)標(biāo)記線剪開結(jié)腸系膜，將SMA周圍淋巴結(jié)單獨(dú)送檢。

圖1 淋巴結(jié)清掃步驟（a：顯露膜橋；b：顯露Henle干及其結(jié)腸支；c：SMV左側(cè)緣沾染美藍(lán)的電凝鉤標(biāo)記線，SMA中線位置作為切除線；d：ICA 從SMV、ICV后方走行；e：SMA血管鞘外間隙分離、顯露ICA、RCA及MCA；f：ICA從SMV前方走行；g：離斷ICA，顯露ICV；h：SMA導(dǎo)向清掃后；SMA為腸系膜上動脈；SMV為腸系膜上靜脈；ICA為回結(jié)腸動脈；RCA為右結(jié)腸動脈；MCA為中結(jié)腸動脈；aMCA為副中結(jié)腸動脈；ICV為回結(jié)腸靜脈；RCV為右結(jié)腸靜脈；RGeV為胃網(wǎng)膜右靜脈；AIPDV為胰十二指腸下前靜脈）

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理檢查結(jié)果、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后短期并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后30 d再住院率、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后生存率等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 全部患者手術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間150.0～250.0[195.0（172.5，210.0）]min，術(shù)中出血量10.0～200.0[50.0（31.3，60.0）]ml。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 術(shù)后病理分期Ⅰ期（T2N0M0）4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期13例，與術(shù)前臨床分期符合率78.1%（25/32）。術(shù)后病理類型為低分化腺癌8例，中分化腺癌15例，高分化腺癌6例，黏液腺癌3例。每例患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目為 15～107[25（17，42）]枚，其中單獨(dú)送檢 SMA 旁淋巴結(jié) 0～6[3（2，4）]枚，有 1 例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/4枚），術(shù)后病理分期為T4aN2aM0。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后肛門排氣時(shí)間24～96[36（24，48）]h，術(shù)后住院時(shí)間為 7～22[10（9，12）]d，術(shù)后腹腔引流量為 180～2 500[550（388，635）]ml，引流管留置時(shí)間為 6～14[8（7，10）]d。4 例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏（乳糜試驗(yàn)陽性），均給予禁食、腸外營養(yǎng)、生長抑素靜脈維持或低脂高蛋白飲食而治愈，平均住院時(shí)間較無并發(fā)癥者延長5.5 d；3例患者出現(xiàn)胃癱，其中2例女性患者分別施行標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除術(shù)及擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，1例男性患者施行標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除術(shù)，均給予胃腸減壓、促進(jìn)胃動力藥物及留置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療而痊愈，平均住院時(shí)間較無并發(fā)癥者延長13.5 d。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.8%（6/32，其中有1例先發(fā)生淋巴漏，在進(jìn)食后發(fā)生胃癱）。術(shù)后30 d內(nèi)無再入院患者。

2.4 隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后獲得隨訪28例，隨訪時(shí)間2～36個(gè)月。隨訪期間有2例患者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，目前仍在治療中；2例患者出現(xiàn)多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后22、30個(gè)月死亡；其余24例患者均健康生存，其中1例SMA周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者無病生存已超半年。

3 討論

根據(jù)日本結(jié)直腸癌學(xué)會對中央組淋巴結(jié)的定義，中央組淋巴結(jié)分布于動脈起點(diǎn)的周圍，故以SMV左側(cè)為內(nèi)側(cè)界不能有效地清掃位于結(jié)腸動脈起點(diǎn)處的淋巴結(jié)，無法滿足清掃中央組淋巴結(jié)的要求[6]，這與胃癌、直腸癌以動脈為導(dǎo)向的淋巴清掃原則也不一致。孫躍明等[7]、周樂其等[8]報(bào)道以SMA左側(cè)作為右半結(jié)腸CME淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界，可獲得更多的淋巴結(jié)清掃總數(shù)，手術(shù)安全可行，但術(shù)后乳糜漏發(fā)生率較高。刁德昌等[4]報(bào)道開展以SMA中線為淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界22例，清掃淋巴結(jié)數(shù)目13～55枚（中位數(shù)為26枚），SMA旁淋巴結(jié)0～8枚（中位數(shù)為4枚），其中1例患者SMA旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1枚）。筆者也支持以SMA中線為CME內(nèi)側(cè)界的止點(diǎn)，原因如下：（1）在解剖學(xué)上以SMA中線為淋巴清掃內(nèi)側(cè)界，已經(jīng)可以做到ICA、RCA及MCA根部第3站淋巴結(jié)的徹底清掃；（2）將清掃范圍擴(kuò)大至SMA左側(cè)緣極易損傷小腸系膜根部淋巴管，從而導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重淋巴漏。在本組患者中，以SMA為導(dǎo)向清掃SMA周圍淋巴結(jié)，每例患者0～6枚（中位數(shù)為3枚），其中1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這表明以SMA為導(dǎo)向清掃淋巴結(jié)具有一定的腫瘤學(xué)意義。

術(shù)前清晰了解SMA、SMV及其屬支的空間關(guān)系十分重要，有學(xué)者通過腸系膜血管三維CT檢查對相關(guān)血管進(jìn)行評估，效果滿意[9]。由于腸系膜血管三維CT重建價(jià)格較為昂貴、預(yù)約時(shí)間較長，難以在臨床廣泛應(yīng)用。筆者在臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，通過全腹部增強(qiáng)CT橫斷位及冠狀位就可以對ICA與SMV、SMA與SMV的相對空間關(guān)系作出精準(zhǔn)評估，術(shù)中尋及SMA、SMV的主干并辨認(rèn)清楚ICA、ICV走形后，SMA及SMV的其余屬支可在手術(shù)過程中由SMA、SMV的尾側(cè)向頭側(cè)逐一分離、顯露，由干及支，并不困難。筆者依據(jù)ICA與SMV的相對空間關(guān)系分為2種類型：（1）ICA從SMV后方走行（本組20例），是臨床中相對多見的類型，此類型患者SMA尾側(cè)端一般位于SMV左側(cè)、左后方或正后方，需先分離顯露SMV尾側(cè)端，清掃并根部離斷ICV后，于SMV后方向右側(cè)牽拉顯露ICA主干并于其根部離斷，再轉(zhuǎn)向腹側(cè)沿SMA中線向頭側(cè)清掃；（2）ICA從SMV前方走行（本組12例），是臨床中相對少見的類型，此類型患者SMA尾側(cè)端一般位于SMV左側(cè)、左前方或正前方，筆者認(rèn)為此類型患者施行SMA導(dǎo)向難度低于SMV導(dǎo)向，尤其部分SMA主干遠(yuǎn)端位于SMV正前方的患者，由于SMV尾側(cè)端完全處于SMA正后方，優(yōu)先尋找SMV尾側(cè)端十分困難，若施行SMV導(dǎo)向清掃而術(shù)前又疏于對血管的評估，反而增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，筆者也是因?yàn)樾g(shù)中遇到過此種情況后改行SMA導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃。

在臨床實(shí)際工作中，沿SMA主干中線清掃右半結(jié)腸癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥是乳糜漏和胃癱。乳糜漏的發(fā)生既往文獻(xiàn)報(bào)道較多[4-8]，本文不再贅述。目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)對胃癱的發(fā)生報(bào)道較少，本組中有3例患者發(fā)生胃癱，這3例BMI均＜20 kg/m2且無明確胃部疾病史，其中1例采取擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，另2例采取標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除術(shù)。根據(jù)本組少量病例，筆者發(fā)現(xiàn)胃癱易發(fā)生于消瘦無力型患者，與性別無關(guān)，其發(fā)生的外科因素似乎與223組淋巴結(jié)的徹底清掃、橫結(jié)腸系膜根及胰頸胰體前間隙的廣泛游離以及幽門下淋巴結(jié)的清掃等導(dǎo)致胃周區(qū)域較大范圍的游離相關(guān)，而不僅僅是目前普遍認(rèn)為的由清掃幽門下淋巴結(jié)時(shí)離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈導(dǎo)致，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的研究證實(shí)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是若術(shù)后造影證實(shí)胃癱，應(yīng)盡早放置空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以盡快改善患者營養(yǎng)狀況，以便于及早采取下一步可能的輔助治療。

綜上所述，以SMA為導(dǎo)向的腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌安全可行，能清掃更多的淋巴結(jié)，近期效果良好。依據(jù)ICA與SMV的空間關(guān)系進(jìn)行分型，程序化、套路化的清掃SMA及SMV周圍淋巴結(jié)，手術(shù)難度并未明顯增加，尤其對于回結(jié)腸動脈走行于SMV前方者，施行該手術(shù)更加容易、安全。但術(shù)后淋巴漏及胃癱發(fā)生率似乎有所升高，但均可在短期內(nèi)采取保守方式治愈，臨床可行性較高。