王超仙 蔡李芬 朱娟英

乳腺癌是女性發(fā)病率及癌癥相關(guān)死亡率最高的惡性腫瘤[1]。中國女性乳腺癌患者發(fā)病的中位年齡為48歲，明顯早于西方國家[2]。年輕女性由于其年齡、性格及篩查手段有限等特點，導致其確診時常已偏晚期，預后較差[3]。已有的文獻報道多以＜35歲為年輕乳腺癌患者的定義，2017年《年輕女性乳腺癌（BCY3）及歐洲乳腺癌專家協(xié)會年輕乳腺癌指南（EUSOMA）》將年輕乳腺癌定義為40歲前確診的乳腺癌患者[3]。本研究以＜40歲為年輕乳腺癌，回顧性分析年輕乳腺癌患者的臨床病理特征及生存預后，以期為年輕乳腺癌患者的診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009年1月1日至2018年12月31日嘉興市婦幼保健院收治的經(jīng)病理學檢查診斷為乳腺癌的患者1 404例，其中＜40歲的年輕乳腺癌患者117例（年輕組），≥40歲的1 287例（非年輕組）。所有患者行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)疾病分期制定治療方案，排除二次手術(shù)患者、初診Ⅳ期及行新輔助治療患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括BMI、婚姻狀況、乳腺癌家族史、分娩史、腫瘤直徑、腫瘤分期、病理類型、組織學分級、Ki-67表達、脈管侵犯情況、皮膚累及情況、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、分子分型、乳房手術(shù)方式、腋窩手術(shù)方式等。

1.2.2 臨床分期、分子分型和激素受體狀態(tài)評判標準 乳腺癌臨床分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會第8版制定的標準[4]。ER、PR陽性定義為≥1%的腫瘤細胞核染色陽性；HER-2陽性為標準免疫組化強陽性（+++）或熒光雜交法陽性；Ki-67≤14%為低表達，＞14%為高表達[5]。分子分型：Luminal A型為ER/PR陽性且 PR高表達，HER-2陰性，Ki-67低表達；Luminal B型為ER/PR陽性，任何狀態(tài)的 HER-2和 Ki-67；HER-2陽性型為HER-2蛋白表達或基因擴增，ER/PR陰性；三陰性型為ER、PR、HER-2均陰性。

1.2.3 隨訪 采用電話、門診等方式隨訪。無病生存期定義為從手術(shù)完整切除腫瘤開始至疾病復發(fā)或由于疾病進展導致患者死亡的時間?？偵嫫诙x為手術(shù)至任何原因?qū)е滤劳龅臅r間。隨訪時間截至2019年10月30日。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組患者生存曲線的比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較 兩組患者婚姻狀況、乳腺癌家族史、分娩史、腫瘤直徑、TNM分期、組織學分級、Ki-67、皮膚累及、ER、PR、HER-2、分子分型、腋窩手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與非年輕組相比，年輕組患者BMI＜24 kg/m2比例、腋窩淋巴結(jié)陽性率、非特殊型浸潤性導管癌比例、脈管侵犯率、行保乳術(shù)或乳房重建術(shù)比例較高，原位癌比例較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較[例（%）]

續(xù)表1

2.2 兩組患者生存預后比較 年輕組患者復發(fā)或轉(zhuǎn)移2例（1例胸壁復發(fā)，1例肝轉(zhuǎn)移），非年輕組患者復發(fā)或轉(zhuǎn)移33例復發(fā)[15例肺轉(zhuǎn)移（3例合并骨轉(zhuǎn)移），5例肝轉(zhuǎn)移（1例合并骨轉(zhuǎn)移），7例單純骨轉(zhuǎn)移，2例同側(cè)胸壁復發(fā)，2例同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移，1例對側(cè)胸壁復發(fā)，1例卵巢腹腔轉(zhuǎn)移]。年輕組患者死亡5例，均為乳腺癌相關(guān)死亡；非年輕組死亡30例（21例乳腺癌相關(guān)死亡，1例因腦出血死亡，3例意外死亡，1例腎癌死亡，1例胃癌死亡，1例食管癌死亡，2例死因不明確）。年輕組患者5年無病生存率為98%，5年總生存率98%；非年輕組患者5年無病生存率95%，5年總生存率96%；兩組患者5年無病生存率、5年總生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），見圖 1、2。

圖1 兩組患者無病生存曲線比較

圖2 兩組患者總生存曲線比較

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，中國年輕乳腺癌占全部乳腺癌的10%以上[6]。有文獻指出，年齡是影響乳腺癌預后的重要因素之一[7]。與老年乳腺癌相比，年輕乳腺癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡風險更高、臨床預后更差。本研究結(jié)果顯示，本院的年輕乳腺癌患者占8.3%；年輕組乳腺癌患者的5年無病生存率、總生存率與非年輕組患者相比無統(tǒng)計學差異，但臨床分期偏早期（Ⅰ期47.9%，Ⅱ期36.8%），這可能得益于沿海發(fā)達地區(qū)女性對乳腺自我檢查的重視。

年輕乳腺癌患者具有體格檢查、乳腺影像學檢查準確度低的特點[8]，更應重視體檢篩查。常規(guī)鉬靶對年輕乳腺癌檢出率和靈敏度較低，故不推薦對＜40歲無癥狀婦女開展常規(guī)鉬靶篩查。筆者所在地區(qū)近幾年長期開展乳腺癌城鄉(xiāng)聯(lián)合篩查，單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年對育齡期婦女進行乳腺彩超檢查，因此，大部分的年輕乳腺癌患者初治時主訴為體檢發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)。一般認為，年輕乳腺癌的分化較差，侵襲性強，更易復發(fā)和轉(zhuǎn)移。一項針對中國年輕乳腺癌患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，年輕乳腺癌患者浸潤性癌比例高（92.90%，877/944），淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例高（61.44%，1410/2295）[9]。年輕女性乳腺癌患者非特殊型浸潤性癌比例高，三陰性乳腺癌比例較高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，年輕組乳腺癌的病理類型分布與非年輕組有統(tǒng)計學差異。其病理特征以非特殊型浸潤性導管癌為主，腋窩淋巴結(jié)陽性率高，脈管侵犯率高。說明年輕乳腺癌浸潤性比例高，轉(zhuǎn)移快，侵襲性強，分化差，惡性程度高。

本研究中，與非年輕組相比，年輕組患者的保乳率明顯較高。因為年輕患者對乳房的外觀要求更高，一個外形完好的乳房對患者的身體形象、性生活、心理自信都尤為重要。保乳手術(shù)不會降低早期乳腺癌患者的總體生存率[11]，只要手術(shù)切緣陰性、術(shù)后進行放療，同時嚴格遵循“墨染切緣無瘤”的原則，多灶性及多象限病變也可進行保乳手術(shù)。規(guī)范化的后續(xù)治療讓年輕患者保留乳房更加可行。研究發(fā)現(xiàn)，年齡并非是影響保乳術(shù)后局部復發(fā)的獨立因素[12]。而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是保乳術(shù)后局部復發(fā)的獨立影響因素之一，臨床確診或考慮腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的年輕患者選擇保乳手術(shù)治療時應慎重[13]。

此外，本研究未發(fā)現(xiàn)年輕乳腺癌患者在分子分型方面與非年輕患者的差異。一項針對1 259例乳腺癌患者的研究顯示，＜40歲組患者中三陰性、HER-2陽性型、K-67高表達（Ki-67≥20%）的比例顯著高于40歲以上患者[13]。分析原因可能是早年靶向治療藥物價格昂貴，部分患者拒絕檢測明確HER-2狀態(tài)，致24%左右的患者分子分型不明確。

綜上所述，年輕乳腺癌患者浸潤性癌比例高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，脈管侵犯率高，保乳需求高，若早期規(guī)范化治療預后好。對于年輕女性乳腺癌，合理的影像學篩查是重要的防治措施，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可以延長生存時間，獲得較好的預后。繼續(xù)開展城鄉(xiāng)聯(lián)合乳腺疾病篩查有重要意義。