趙繼紅 李會鳳 王淑梅 丁培 楊婉婉

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，洛陽市 471002

腦梗死是一種臨床常見的腦血管疾病，可引起患者神經(jīng)功能障礙，造成肢體偏癱，影響患者的日?；顒?dòng)。臨床上主要通過藥物治療來控制腦梗死患者的病情進(jìn)展，藥物治療可改善患者腦部微循環(huán)，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡，但不能使患者全面康復(fù)，患者需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以強(qiáng)化自身的神經(jīng)、肢體功能[1]。虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練是一種綜合康復(fù)療法，康復(fù)訓(xùn)練和情景互動(dòng)為一體，能有效利用體感技術(shù)、自然交互技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等多種技術(shù)持續(xù)刺激患者，讓其產(chǎn)生多種感知反饋，從而達(dá)到訓(xùn)練目的[2]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)作為神經(jīng)電生理技術(shù)，不但具有無痛、無損、操作簡單等優(yōu)勢，還可在特定的皮質(zhì)部位利用脈沖磁場重復(fù)刺激患者大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位，從而影響患者的腦內(nèi)代謝及神經(jīng)電活動(dòng)[3]。為探討低頻rTMS聯(lián)合虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練在腦梗死患者中的應(yīng)用效果，本研究選取68例患者進(jìn)行了干預(yù)觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月我院收治的腦梗死患者68例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次、單側(cè)發(fā)生腦梗死且病情穩(wěn)定；意識清楚，無運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，能全程配合治療及功能訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能不全；不耐受rTMS治療；體內(nèi)有植入性除顫器、心臟起搏器等，不適合進(jìn)行rTMS治療。利用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，每組34例。對照組患者女16例、男18例；年齡47～74歲，平均(60.67±2.30)歲；病程1～5個(gè)月，平均(3.39±0.14)個(gè)月。觀察組患者女14例、男20例；年齡49～75歲，平均(60.76±2.32)歲；病程2～6個(gè)月，平均(3.37±0.16)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍倭私獗狙芯炕厩闆r，自愿簽署干預(yù)研究知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練。打開虛擬康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(魔迅信息科技有限公司，型號：MotionVREX1.0)及微軟3D攝像頭，讓患者站在系統(tǒng)屏幕前，由治療師根據(jù)患者病情為其選擇相關(guān)虛擬作業(yè)或游戲進(jìn)行訓(xùn)練，如能夠訓(xùn)練患者雙上肢協(xié)同的擊鼓、滑雪、飛翔賽車訓(xùn)練，能夠訓(xùn)練患者單側(cè)上肢的蒲公英、守門員、接雞蛋訓(xùn)練以及能夠訓(xùn)練患者單側(cè)上肢或雙側(cè)上肢的變魔術(shù)、鯊魚、打排球、引力球、搬運(yùn)工等訓(xùn)練。每個(gè)作業(yè)或游戲訓(xùn)練5 min，休息2 min后再繼續(xù)下一個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練，訓(xùn)練20 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練6周。

1.2.2 觀察組 在對照組患者干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行低頻rTMS治療。經(jīng)顱磁刺激儀(北京首品康達(dá)科技有限公司，型號：TD-MT10 MT20)頻率設(shè)置為1 Hz，刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值；患者取坐位并帶上耳塞，將儀器治療線圈與患者頭皮相切，調(diào)整治療線圈角度(傾斜30°為宜)，在患者健側(cè)大腦半球M1區(qū)緩慢移動(dòng)線圈，找到運(yùn)動(dòng)熱點(diǎn)，將線圈中心固定于該熱點(diǎn)，讓手柄與患者枕部呈垂直狀態(tài)進(jìn)行低頻rTMS治療。25 min/次，1次/d，每周治療5 d，共治療6周，每天在固定時(shí)間進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損情況 干預(yù)前、干預(yù)6周后，應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)[5]分別評估兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況。量表有11個(gè)項(xiàng)目，滿分42分，患者評分越低表示其神經(jīng)功能缺損程度越輕。

1.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能 干預(yù)前、干預(yù)6周后，應(yīng)用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評估量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[6]分別評估兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。量表共33個(gè)項(xiàng)目，滿分66分，患者評分越高表示其上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用x±s表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能缺損情況比較 干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6周后，兩組患者的NIHSS評分均顯著降低，觀察組患者的評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能缺損情況比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者干預(yù)前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，兩組患者的FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6周后，兩組患者的FMA評分均顯著增高，觀察組患者的評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能比較 (n，x±s)

3 討 論

在進(jìn)行積極的臨床治療后，大部分腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況仍十分嚴(yán)重，肢體(尤其是上肢)功能恢復(fù)也不理想，這可能與神經(jīng)細(xì)胞無再生功能、損傷后無法修復(fù)有關(guān)。由于機(jī)體神經(jīng)通路中斷后無法再通，因此患者神經(jīng)功能的恢復(fù)依賴于其代償功能，而功能代償一般不能自發(fā)發(fā)展，完全依賴于患者的不斷學(xué)習(xí)和規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練。因此，綜合康復(fù)治療在腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)中有著非常重要的作用。認(rèn)知治療、語言功能鍛煉、吞咽功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)鍛煉、記憶力訓(xùn)練等均是臨床治療腦梗死患者必不可少的訓(xùn)練方法，這對增強(qiáng)患者的移動(dòng)能力、日常自理能力有著很大的幫助，對患者大腦皮層的激活、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重建、肌肉癥狀的緩解、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)均十分重要。

在本研究中，對照組患者給予虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練，觀察組患者在對照組患者訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予低頻rTMS干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)6周后，兩組患者的NIHSS評分均顯著降低，觀察組患者的評分顯著低于對照組，提示虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS可有效減輕腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況。患者在虛擬現(xiàn)實(shí)的環(huán)境中進(jìn)行抓握等訓(xùn)練，可以刺激小腦、額、顳、頂?shù)葏^(qū)域，而這些區(qū)域均為關(guān)鍵的功能皮質(zhì)區(qū)域，因此虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練能夠通過視覺反饋來激活患者相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域，從而發(fā)揮促進(jìn)患者神經(jīng)康復(fù)的作用[7-8]。低頻rTMS可通過調(diào)節(jié)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)間的興奮性失衡來提高患者患側(cè)皮層神經(jīng)元興奮性，改變神經(jīng)元的可塑性，甚至可通過減少離子失衡來減輕患者的神經(jīng)細(xì)胞損傷[9-10]。因此，將低頻rTMS和虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死患者的綜合康復(fù)治療中，可有效減輕患者的神經(jīng)細(xì)胞損傷，有利于促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。干預(yù)6周后，兩組患者的FMA評分均顯著增高，觀察組患者的評分顯著高于對照組，提示虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS可有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。在虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練過程中，患者可通過不斷調(diào)整自身姿勢或執(zhí)行訓(xùn)練項(xiàng)目的特定動(dòng)作來激活各種感覺信號傳導(dǎo)通路，有利于促進(jìn)腦區(qū)神經(jīng)元的增殖或分化，重組腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，從而促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[11-12]。低頻rTMS可通過調(diào)整腦代謝及神經(jīng)元興奮性來有效改變患者腦皮質(zhì)突觸水平，誘導(dǎo)皮質(zhì)可塑性，從而恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能[13-14]。因此將虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS應(yīng)用于綜合康復(fù)治療中，可進(jìn)一步促進(jìn)腦梗死患者的上肢功能恢復(fù)[15]。