閆圓 李小全

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，開封市 475001

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，人群發(fā)病率和病死率均居高不下，嚴(yán)重影響患者生命健康[1-2]。乙肝肝硬化患者易并發(fā)原發(fā)性肝癌，雖可通過血清學(xué)、超聲等檢查進行早期預(yù)測，但根據(jù)單一指標(biāo)或隨意組合的指標(biāo)進行預(yù)測難以兼顧靈敏度和特異度，容易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生，影響早期診斷和治療[3-4]。Logistic回歸分析是常用于探索疾病獨立危險因素的統(tǒng)計學(xué)方法，基于其構(gòu)建的聯(lián)合檢測因子模型可對各協(xié)變量貢獻度進行量化，使各協(xié)變量一同發(fā)揮作用[5]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，借鑒國外的心血管疾病、代謝性疾病多因素預(yù)測方程構(gòu)建方法，構(gòu)建了乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的聯(lián)合檢測因子模型，并對該模型的診斷效能進行了檢驗，可為原發(fā)性肝癌患者的早期診斷及治療提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年11月至2020年3月收治的乙肝肝硬化患者150例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中乙肝肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；Child-Pugh分級為 A～B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物性肝炎、其他肝炎肝硬化、肝出血患者。根據(jù)《原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范(2017年版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷患者是否并發(fā)原發(fā)性肝癌，將患者分為非肝癌組(n=93)和肝癌組(n=57)。非肝癌組患者男51例、女42例；年齡41～56歲，平均(48.13±5.22)歲；其中合并高血壓17例、合并糖尿病15例、合并高脂血癥10例、合并非酒精性脂肪肝19例。肝癌組患者男32例、女25例；年齡40～56歲，平均(48.20±5.17)歲；其中合并高血壓11例、合并糖尿病37例、合并高脂血癥8例、合并非酒精性脂肪肝25例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 利用自制的《原發(fā)性肝癌診斷效能分析相關(guān)數(shù)據(jù)記錄表》收集兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝)、肝癌家族史、抗病毒治療史、煙草依賴情況(輕度、中度、重度)、酒精依賴情況(輕度、中度、重度)等資料?；颊叩臒煵菀蕾嚽闆r采用尼古丁依賴檢驗量表(FTND)[8]進行評定，量表共有6個項目，總分為10分；FTND評分≤3分為輕度，F(xiàn)TND評分4～6分為中度，F(xiàn)TND評分≥7分為重度?；颊叩木凭蕾嚽闆r采用密西根酒精依賴程度篩查量表(MAST)[9]進行評定，量表共有25個條目，可正向或反向計分，總分為50分； MAST評分≤6分為輕度，MAST評分7～25分為中度，MAST評分≥26分為重度。

1.2.2 收集實驗室檢測資料 收集兩組患者的HBV-DNA、HBeAg、血清鐵蛋白、甲胎蛋白、高爾基體糖蛋白73、腺苷脫氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、5’-核苷酸酶等檢測資料。檢測方法：采患者晨起空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清高爾基體糖蛋白73水平(正常參考值：<150 ng/mL)；采用微粒子酶聯(lián)免疫法檢測血清甲胎蛋白水平(正常參考值：<20 ng/mL)；采用全自動生化分析儀測定血清鐵蛋白、腺苷脫氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、5’-核苷酸酶水平(正常參考值：血清鐵蛋白≤300 μg/L，腺苷脫氨酶≤20 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶≤50 U/L，5’-核苷酸酶≤10 U/L)。操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。(1)對乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的危險因素進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析；(2)基于Logistic回歸分析法構(gòu)建乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的聯(lián)合檢測因子模型；(3)繪制聯(lián)合檢測因子模型的受試者工作特征曲線(ROC)曲線，分析其診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌危險因素的單因素分析 肝癌組和非肝癌組患者的性別、年齡，合并高血壓、高脂血癥情況以及HBeAg陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；肝癌組患者合并糖尿病、非酒精性脂肪肝情況，肝癌家族史、煙草依賴及酒精依賴情況、抗病毒治療情況、HBV-DNA陽性率以及血清鐵蛋白、甲胎蛋白、高爾基體糖蛋白73、腺苷脫氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、5’-核苷酸酶水平等與非肝癌組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的危險因素的單因素分析

2.2 基于Logistic回歸分析法構(gòu)建乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的聯(lián)合檢測因子模型 以是否并發(fā)原發(fā)性肝癌為因變量，將上述單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量設(shè)為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病、肝癌家族史、血清鐵蛋白、甲胎蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是影響乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的獨立危險因素。將糖尿病、肝癌家族史、血清鐵蛋白、甲胎蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶分別作為協(xié)變量X1、X2、X3、X4、X5，得出聯(lián)合檢測因子模型表達式為：Logit(P)=-8.527+2.113X1+1.772X2+0.571X3+0.338X4+0.975X5。變量賦值情況及分析結(jié)果見表2、表3。

表2 變量賦值表

表3 乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 單指標(biāo)及聯(lián)合檢測因子模型的診斷效能分析 采用聯(lián)合檢測因子模型預(yù)測乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的靈敏度為80.70%、特異度為86.02%、準(zhǔn)確率為84.00%，曲線下面積為0.859(0.677～0.953)。見表4、圖1。

表4 單指標(biāo)及聯(lián)合檢測因子模型預(yù)測乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率

圖1 聯(lián)合檢測因子模型預(yù)測乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的曲線下面積

3 討 論

因病灶體積、液化及患者自身因素等影響，部分早期原發(fā)性肝癌患者血清甲胎蛋白水平低于20 ng/mL，會導(dǎo)致甲胎蛋白、α-L-巖藻糖苷酶等原發(fā)性肝癌特異性診斷指標(biāo)的診斷效能下降[10]。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)甲胎蛋白水平診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為73.68%、77.42%、76.00%。由此可見，單純根據(jù)血清甲胎蛋白水平診斷乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的診斷效能較低，出現(xiàn)漏診、誤診的概率較高。

肝癌家族史是影響病毒性肝炎患者治療策略選擇及預(yù)后風(fēng)險評估的重要因素[11]。陳曦陽光等[12]的薈萃分析結(jié)果顯示，有肝癌家族史的乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的風(fēng)險是無家族史患者的4.36倍，且血緣關(guān)系越近，并發(fā)原發(fā)性肝癌的風(fēng)險越高。本研究結(jié)果顯示，肝癌家族史是乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的獨立危險因素，但肝癌家族史對乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的診斷價值較低，可能是因肝癌家族史為二分類變量，其ROC曲線為一條折線，易出現(xiàn)漏診、誤診情況，因此診斷效能較差。文獻[13-14]報道，糖尿病是導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌的重要危險因素之一，糖尿病可降低病毒性肝炎患者的免疫力，抑制肝細(xì)胞代謝、分化，損傷肝細(xì)胞，促使肝炎向肝癌發(fā)展。李曉麗等[15]通過分析1 350例初診肝細(xì)胞肝癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，其中合并糖尿病的患者其并發(fā)肝癌的可能性是無糖尿病家族史患者的1.881倍，高血糖能與乙肝病毒協(xié)同參與肝癌的發(fā)生發(fā)展過程。本研究結(jié)果顯示，糖尿病是乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的獨立危險因素；進一步分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)糖尿病預(yù)測乙肝肝硬化患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的靈敏度為47.37%、特異度為54.84%，其診斷效能較低可能與糖尿病是二分類變量有關(guān)。

血清鐵蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是近年來被應(yīng)用于原發(fā)性肝癌評估與診斷的新指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，肝癌組患者的血清鐵蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均顯著高于非肝癌組患者，提示這兩項指標(biāo)在乙肝肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌患者體內(nèi)呈高表達，可能參與了原發(fā)性肝癌的發(fā)生發(fā)展過程。進一步分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)血清鐵蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶預(yù)測乙肝肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度均明顯低于甲胎蛋白，單獨檢測的診斷價值有限。

本研究將上述指標(biāo)貢獻度通過Logistic回歸分析法進行量化，同時校正年齡、性別等混雜因素，得到了預(yù)測乙肝肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌聯(lián)合檢測因子的模型為：Logit(P)=-8.527+2.113X1+1.772X2+0.571X3+0.338X4+0.975X5。通過分析發(fā)現(xiàn)，利用該模型診斷乙肝肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于根據(jù)各協(xié)變量單獨診斷，模型的曲線下面積為0.859(0.677～0.953)，其診斷效能較高；模型可較好地解決糖尿病、肝癌家族史等二分類變量診斷效能不高的局限，同時可避免血清鐵蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等血清學(xué)指標(biāo)單一檢測或隨意組合檢測受多種混雜因素的影響，進而減少漏診、誤診的發(fā)生；模型的ROC曲線呈現(xiàn)弧形，較各協(xié)變量的曲線光滑，診斷效能較高，有利于在乙肝肝硬化患者中及早發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者[17]。聯(lián)合檢測因子模型是基于患者的基線資料進行構(gòu)建，數(shù)據(jù)易得，符合循證醫(yī)學(xué)思維，有利于乙肝肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌患者早期獲得診斷、治療，從而改善患者預(yù)后。