黃蘭珍 葛亞男 鐘 煒 林小妹 陳友斌

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病，青壯年多發(fā)。此病多起病緩慢，病情纏綿、難愈，常常表現(xiàn)為腰部的一側(cè)、雙側(cè)或者局部疼痛感，進(jìn)而引起下肢放射性疼痛或麻木，伴腰椎功能障礙等[1，2]。該病癥能夠?qū)颊叩娜粘Ｉ睢⑸a(chǎn)工作產(chǎn)生較為明顯的影響，因此，緩解疼痛、改善腰椎功能成為臨床治療需要解決的問(wèn)題。目前，西醫(yī)治療已取得良好效果，但療效不穩(wěn),且復(fù)發(fā)較易[3]，并且對(duì)于有多種并發(fā)癥的患者療效更加不明顯。在中醫(yī)學(xué)中，將腰椎間盤(pán)突出癥稱為 “腰痛”，常見(jiàn)辨證有氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、濕熱痹阻型及肝腎虧虛型等4種類型[4]。福州市地處東南沿海，溫暖潮濕，腰痛患者寒濕型癥狀較為明顯。經(jīng)過(guò)中醫(yī)學(xué)歷史的研究與發(fā)展，在治療腰痛病時(shí)，中醫(yī)體現(xiàn)出更加注重患者綜合因素，辨證施治，在治療上具有較好的優(yōu)勢(shì)。本研究運(yùn)用四子散中藥火療的護(hù)理干預(yù)方法對(duì)福州地區(qū)常見(jiàn)的寒濕型腰痛進(jìn)行研究對(duì)比，分析患者治療后VAS評(píng)分、血清皮質(zhì)醇、IL-6、JOA療效評(píng)定下的臨床總有效率的影響，現(xiàn)對(duì)研究過(guò)程與結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)福州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究選取2019年10月8日—2021年1月31日在福州市中醫(yī)院門(mén)診或住院的年齡為18～60周歲的寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，采用隨機(jī)分組法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組：男性患者有12例，女性患者有18例；平均年齡為(50.45±5.86)歲；平均病程為(5.66±2.27)個(gè)月。試驗(yàn)組：男性患者有14例，女性患者有16例；平均年齡為(50.63±6.97)歲；平均病程時(shí)間為(6.28±2.36)個(gè)月。2組一般資料比較，均P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本次研究具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①參照《臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家體檢標(biāo)準(zhǔn)》中提取的腰椎間盤(pán)突出癥的標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時(shí)，符合寒濕型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60周歲；③參與遵循為自愿原則，同意參加并簽署確認(rèn)知情同意書(shū)。

1.3 治療方法對(duì)照組：采用骨科護(hù)理中的腰椎間盤(pán)突出癥的一般常規(guī)護(hù)理的方法：①急性發(fā)作者絕對(duì)臥硬板床，并密切觀察疼痛及下肢活動(dòng)功能情況。②運(yùn)用腰椎牽引的患者應(yīng)在牽引后指導(dǎo)患者靜臥20 min后再起床活動(dòng)。③使用腰帶時(shí)應(yīng)做好皮膚護(hù)理，以防壓瘡或濕疹。④注意腰部保暖，避免空調(diào)或風(fēng)扇直吹腰部，根據(jù)氣溫應(yīng)適時(shí)添加衣被，避免腰部受寒。⑤飲食起居上應(yīng)指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜水果，忌油膩刺激食物，保持大便通暢，補(bǔ)充鈣質(zhì)，多曬太陽(yáng)。⑥關(guān)注患者的心理情志狀況，做好心理情緒疏導(dǎo)工作。試驗(yàn)組：在采用常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行四子散中藥火療進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。①醫(yī)囑的核對(duì)，研究的護(hù)理人員于每次操作前均核對(duì)患者各項(xiàng)基本信息，對(duì)采取的護(hù)理措施進(jìn)行充分解釋，讓患者取得配合。②體位與取穴，予以取合理的體位(一般均為俯臥位)，保護(hù)隱私，暴露出腰背部身體行火療的部位，同時(shí)予以關(guān)閉門(mén)窗保暖。依據(jù)患者癥狀再次辨證并綜合循經(jīng)，可定位至背部經(jīng)脈，選擇：督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)上，穴位選擇：腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、阿是穴等穴位，先對(duì)穴位進(jìn)行局部按壓，后根據(jù)經(jīng)脈走向進(jìn)行輕輕按揉，松解。③藥物準(zhǔn)備：取等量中藥紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸藥物粉末按照1∶1∶1∶1的比例配置，調(diào)入溫水，攪拌至糊狀。溫度適宜后將藥物涂于防火圈內(nèi)部，將其制作成形態(tài)規(guī)則均勻的藥餅，注意厚薄得當(dāng)，一般為1.5～2.5 cm的厚度為佳。④將制作好的藥餅進(jìn)行測(cè)溫，此時(shí)藥餅的溫度一般為42～43 ℃，將此藥餅置于火療部位，將溫度測(cè)試探頭至于藥餅與皮膚之間，連接測(cè)溫電源裝置，藥餅上覆蓋保鮮膜，保鮮膜面積應(yīng)超過(guò)防火圈。將溫?zé)岬臐衩頂Q干，覆于保鮮膜上，范圍應(yīng)覆蓋防火圈。防火圈內(nèi)毛巾應(yīng)下壓固定，將其充分塑形標(biāo)出點(diǎn)火的范圍。⑤用20 ml的一次性針筒抽取約20 ml的95%酒精，取下鋼針，用紗布保護(hù)接頭不外滲，并沿塑形的防火圈標(biāo)識(shí)內(nèi)側(cè)以S形的走向均勻?yàn)⒆?，灑注完畢后用專用點(diǎn)火器于操作者的近側(cè)一次性點(diǎn)燃，測(cè)溫儀溫度達(dá)到41 ℃時(shí)或患者自覺(jué)局部皮膚灼熱應(yīng)及時(shí)用濕熱的毛巾快速滅火。密切觀察測(cè)溫儀上溫度顯示，當(dāng)溫度低于39 ℃時(shí)，重復(fù)如上步驟，進(jìn)行點(diǎn)火及滅火。操作過(guò)程中不斷溝通并詢問(wèn)患者感受，該項(xiàng)操作步驟可結(jié)合患者的病情反復(fù)操作，一般點(diǎn)火的次數(shù)約3～5次。⑥全程觀察，在火療的操作過(guò)程中全程觀察，不斷詢問(wèn)患者感受，密切觀察測(cè)溫儀中的溫度顯示情況，根據(jù)溫度情況調(diào)整點(diǎn)火及滅火的時(shí)機(jī)及時(shí)間，重點(diǎn)關(guān)注測(cè)溫儀上的溫度及患者感受，并且適時(shí)打開(kāi)藥餅，觀察火療部位的皮膚情況，以免引發(fā)燙傷，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)停止火療，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生遵囑處理。⑦火療操作完畢，取下火療用物，清潔暴露的皮膚，觀察皮膚情況，以局部皮膚微微發(fā)紅為宜。⑧術(shù)畢常規(guī)核對(duì)信息，協(xié)助穿衣整理，將俯臥位改為平臥位稍作適當(dāng)休息，同時(shí)進(jìn)行健康宣教，告知火療后的注意事項(xiàng)。⑨整理操作用物，洗手，記錄治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)。隔日1次，10次為一個(gè)療程，1個(gè)療程后行效果評(píng)價(jià)，追蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)①視覺(jué)模擬評(píng)分法(Viraal Aualort Scale，簡(jiǎn)稱VAS)[6]：治療前及1個(gè)療程結(jié)束后分別對(duì)患者的疼痛感進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分，并比較2組在不同護(hù)理干預(yù)后的VAS分值。②疼痛相關(guān)介質(zhì)的血清濃度：疼痛是臨床常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致許多如皮質(zhì)醇、IL-6等細(xì)胞因子的變化。因此，血清皮質(zhì)醇、IL-6常作為臨床疼痛應(yīng)激反應(yīng)的客觀指標(biāo)。2組研究對(duì)象均在護(hù)理干預(yù)前抽取外周靜脈血4 ml，用于測(cè)定血清皮質(zhì)醇、IL-6濃度。所需試劑及檢測(cè)方法如下。皮質(zhì)醇測(cè)定試劑盒(IMMULITE2000 Cortisol)通過(guò)化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)血清中的皮質(zhì)醇；IL-6酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒。完成1個(gè)療程后，次晨空腹，再次抽取4 ml外周靜脈血檢測(cè)不同護(hù)理干預(yù)后血清皮質(zhì)醇、IL-6濃度。③下腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(Japanese orthopaedic association low back pain score,JOA)[7]測(cè)算臨床總有效率：根據(jù)患者腰部功能障礙程度進(jìn)行評(píng)分，程度越重評(píng)分越低，最高為29分，最低0分。癥狀改善指數(shù)=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)÷(滿分29分-治療前評(píng)分)]×100%。改善指數(shù)為100%時(shí)為治愈，改善指數(shù)>60%為顯效，20%～60%為有效，低于20%為無(wú)效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，治療總有效率(%)=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究將數(shù)據(jù)資料進(jìn)行對(duì)比分析，均使用SPSS 22.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件并根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用t檢驗(yàn)或等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分2組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后2組評(píng)分均有所降低，試驗(yàn)組P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 血清皮質(zhì)醇濃度2組患者治療前血清皮質(zhì)醇濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后2組血清皮質(zhì)醇濃度均有所降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血清皮質(zhì)醇濃度比較 (例,

2.3 白介素-6濃度2組患者治療前白介素-6濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后2組白介素-6濃度均有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者IL-6濃度比較 (例,

2.4 JOA療效比較2組患者在護(hù)理干預(yù)前后JOA療效評(píng)定改善情況，試驗(yàn)組總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療JOA療效比較 (例，%)

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中，腰椎間盤(pán)突出癥歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇，中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為，“腰為腎之府”，若人體發(fā)生氣血不足，肝腎虧虛，寒凝阻滯，則寒濕之氣易侵襲機(jī)體，致機(jī)體發(fā)生氣滯血瘀、氣血不榮，進(jìn)而發(fā)展為腰痛病癥，證型常分4種，以氣滯血瘀及寒濕型較常見(jiàn)[4]。寒濕型腰痛患者尤為怕寒，以陰雨天或空氣濕度加大時(shí)導(dǎo)致腰部感寒，表現(xiàn)為肢端溫度下降，疼痛感加劇，疲憊神乏，痛處常予溫?zé)岷鬂u緩解，此癥狀多由寒濕侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，“不通則痛”故而發(fā)為腰痛。福建省屬亞熱帶海洋氣候，全年多雨，冬春兩季尤為寒冷潮濕，因此導(dǎo)致寒濕襲體，體感寒滯厚重，加之寒濕重濁，停滯于內(nèi)，著于腰腿部，故發(fā)生腰腿痛，苔象多表現(xiàn)為苔淡且白膩而潤(rùn)，脈像沉遲或沉緊。

筆者此次研究針對(duì)寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥患者，在行骨科常規(guī)治療護(hù)理之外增加四子散火療，此治療方案正是綜合了地域、氣候、環(huán)境等各項(xiàng)因素，具有較強(qiáng)的針對(duì)性?；鸠燁櫭剂x是用“火”進(jìn)行治療的一種方法，又可稱之為“灸療”。因“火”本身具有向上、溫?zé)?、升發(fā)的特性，因此可起到經(jīng)絡(luò)調(diào)理、除濕驅(qū)寒等功效[9]。中藥火療是近年來(lái)較為流行的外治方法，是傳統(tǒng)的火療與中藥外治貼敷法結(jié)合的產(chǎn)物，能夠使中藥的藥性透進(jìn)皮膚，深達(dá)經(jīng)脈，達(dá)到藥至病所，防病治病的治療和保健功效[10]。研究認(rèn)為，火療所屬透皮給藥外治療法，其原理是通過(guò)火焰燃燒的形式，將火力與熱力透過(guò)皮膚，進(jìn)而使藥性的功效加倍[11]，可加快體內(nèi)物質(zhì)新陳代謝功能，促進(jìn)炎性物質(zhì)的消散和吸收，使肌肉緊張度降低，局部神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，可減輕疼痛[12]。

本研究中火療所用中藥四子散是名中醫(yī)鄧晉豐教授的經(jīng)驗(yàn)方[13]，方劑由紫蘇子、萊菔子、白芥子及吳茱萸等4味中藥各30 g組成，因其較為一致的種類屬性，故名四子散，已在臨床外治中運(yùn)用廣泛且療效佳。四子散的4種藥物相配，可達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的效果，針對(duì)寒濕型腰痛患者在火療的基礎(chǔ)上使用該組散劑，可使藥液有效成分滲透到深部組織，藥物的局部熱熨能夠有效地?cái)U(kuò)張局部血管，進(jìn)而改善血液循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥的吸收，將四子散的藥物作用與火療的熱力灸相互結(jié)合，充分發(fā)揮了熱力和藥物的雙重功效。在進(jìn)行四子散中藥火療干預(yù)后，試驗(yàn)組通過(guò)對(duì)VAS得分、疼痛相關(guān)血清指標(biāo)、臨床療效進(jìn)行前后分析研究。選用的實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)為血清皮質(zhì)醇和IL-6，二者是疼痛的重要介質(zhì)，根據(jù)測(cè)算結(jié)果，2組數(shù)值比對(duì)，止痛效果越好，VSA評(píng)分越低，血清皮質(zhì)醇濃度越低，IL-6水平回落越快，療效越顯著。目前，在中醫(yī)護(hù)理操作中火療已逐步推廣，成為中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的組成部分，本研究將名方四子散運(yùn)用于火療護(hù)理技術(shù)中，進(jìn)一步延展了火療的技術(shù)范圍，且該方法配置簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)，護(hù)理安全性高，患者感受舒適良好，護(hù)理療效明顯，在寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥的護(hù)理中優(yōu)勢(shì)明顯，值得在臨床進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理推廣。