顏佳佳 阮為勇

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，是兒科常見(jiàn)病之一，常發(fā)生在小兒上呼吸道感染或腸道感染后，以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等，且腹痛常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量[1]。臨床對(duì)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多予抗菌消炎、解痙、止痛等對(duì)癥治療為主，雖能控制癥狀，但病情易反復(fù)[2]。

近年來(lái)，中醫(yī)藥因不良作用較小、療效明顯的優(yōu)點(diǎn)，在小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的治療上取得了較好的進(jìn)展，例如中藥貼敷、推拿、中藥內(nèi)服等。中藥內(nèi)服能有效地緩解患兒的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效較好。為進(jìn)一步探尋中醫(yī)藥治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的用藥規(guī)律，筆者檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 收集數(shù)據(jù)收集建庫(kù)至2020年10月發(fā)表在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)以及萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(WanfangData)的中醫(yī)藥治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，頁(yè)面為高級(jí)檢索，以中醫(yī)、中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、小兒腹痛、小兒腸系膜淋巴結(jié)炎等為檢索詞，篩選出中藥內(nèi)服法治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的研究文獻(xiàn)，導(dǎo)出檢索到的全部題錄，利用NoteExpress軟件篩選相關(guān)文獻(xiàn)并獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①明確診斷為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎；②臨床研究；③名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；④具有明確的處方；⑤)藥名在《中藥學(xué)》[3]或《中藥大詞典》[4]中能夠查詢到。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)來(lái)源不明者；②只有方名無(wú)具體方藥或藥物不全者；③方劑采用注射劑、外用等形式；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；⑤相似度極高或重復(fù)的方劑。

1.3 研究方法

1.3.1 中藥名稱規(guī)范搜索并下載全文后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行編號(hào)，提取文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，利用Excel表錄入文獻(xiàn)編號(hào)、文獻(xiàn)名稱、中醫(yī)證候、方劑名稱、中藥組成等數(shù)據(jù)，同時(shí)按照《中藥學(xué)》[3]對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一后再錄入系統(tǒng)，如法半夏轉(zhuǎn)化為半夏，炙甘草轉(zhuǎn)化為甘草，苡仁轉(zhuǎn)化為薏苡仁，生地轉(zhuǎn)化為生地黃，大貝母、象貝轉(zhuǎn)化為浙貝母，蘇子轉(zhuǎn)化為紫蘇子等。

1.3.2 數(shù)據(jù)錄入與分析采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所提供的“古今醫(yī)案云平臺(tái)(V 2.1)”軟件作為分析工具。數(shù)據(jù)的錄入以及審核均由雙人負(fù)責(zé)，以保證最終數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，以Excel格式儲(chǔ)存，然后導(dǎo)入“古今醫(yī)案云平臺(tái)(V 2.1)”軟件中的醫(yī)案數(shù)據(jù)采集模塊，并建立關(guān)于小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。為避免數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中出現(xiàn)失誤和確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在錄入完成后，由2名研究者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核。然后進(jìn)行醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化，加入分析池管理。通過(guò)“古今醫(yī)案云平臺(tái)(V 2.1)”軟件中的“醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析”中的數(shù)據(jù)挖掘模塊，進(jìn)行包括用藥頻次統(tǒng)計(jì)、中藥屬性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析以及聚類分析的統(tǒng)計(jì)分析與用藥規(guī)律挖掘。用藥頻次統(tǒng)計(jì)是對(duì)中藥使用頻次的分析，中藥屬性分析是指對(duì)中藥的四氣、五味、歸經(jīng)的分析，關(guān)聯(lián)規(guī)則則是指對(duì)中藥之間的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次及性味歸經(jīng)分析154個(gè)處方中包含172味中藥，其中使用頻次≥30的中藥有15味，分別為甘草、白芍、延胡索、陳皮、木香、半夏、茯苓、山楂、白術(shù)、連翹、柴胡、夏枯草、枳殼、浙貝母、香附。用藥頻次統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。中藥四氣屬性前3位的分別是溫、平、微寒，而五味屬性前3位的分別是苦、辛、甘。藥物四氣五味分布見(jiàn)表2。以脾、胃、肺經(jīng)位于前3。藥物歸經(jīng)分布統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖1。

表1 處方中頻次≥30的藥物統(tǒng)計(jì)

表2 處方中藥物四氣五味分布統(tǒng)計(jì)

圖1 處方中藥物歸經(jīng)分布統(tǒng)計(jì)

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析設(shè)置支持度≥0.2，置信度≥0.6，提升度≥1，對(duì)中藥配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，獲得“茯苓-甘草”“白芍-甘草”等常用藥物組合，共現(xiàn)度≥30次的中藥配伍藥對(duì)見(jiàn)表3。

表3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的藥物組合

2.3 系統(tǒng)聚類分析以層次聚類方式將頻次≥30次的15味中藥進(jìn)行歐幾里得、最長(zhǎng)距離聚類分析，以橫向聚類圖進(jìn)行顯示。以距離≥8進(jìn)行分組，可分為4組：第1組：白芍、甘草；第2組：延胡索、木香；第3組：白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏；第4組：香附、柴胡、枳殼、夏枯草、浙貝母、山楂、連翹。見(jiàn)圖2。

圖2 中醫(yī)藥治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎高頻 藥物聚類分析結(jié)果

3 討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎以腹痛為主要表現(xiàn)，故可從中醫(yī)“腹痛”來(lái)進(jìn)行研究?！端貑?wèn)·舉痛論》中說(shuō)：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”。指出寒凝氣滯于腸胃而引起腹痛?！毒霸廊珪?shū)》記載“痛有虛實(shí)，惟食滯、寒滯、氣滯者最多”。提出腹痛有虛實(shí)。小兒肺常不足, 寒暖不知自調(diào), 若調(diào)護(hù)失當(dāng)，易受寒邪侵襲；小兒脾常虛，飲食不知自節(jié), 嗜食生冷瓜果、食肥甘厚味、煎炸甜膩，而致使寒凝中焦, 飲食結(jié)于胃腸, 中焦氣滯, 氣血運(yùn)行不暢, 經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)為腹痛。因此小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)生為內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果。臟腑虛損常為其內(nèi)因，外感寒、濕、暑為其外因。由于小兒肺常不足、脾常虛的生理特征，當(dāng)感受外邪，或飲食不節(jié)時(shí)，邪氣壅滯中焦，脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，聚而為痰，濕、痰、積滯阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，結(jié)于腹部，不通則痛[5]。由此可見(jiàn)，此病的發(fā)生是諸多因素共同作用的結(jié)果，但較為常見(jiàn)的病因?yàn)槠⑽副∪?，運(yùn)化無(wú)力，中焦氣機(jī)紊亂致腑氣不通，不通則痛，并且可出現(xiàn)濕、痰、滯、瘀等病理產(chǎn)物，而表現(xiàn)虛實(shí)夾雜象[6]。故臨證針對(duì)此病多以運(yùn)脾化濕、化痰散結(jié)、行氣止痛為主要治療方法。

3.1 用藥頻次分析本研究結(jié)果表明，所收集的154首處方中，共涉及172味中藥，使用頻率率≥30次的共有15味，使用頻率前10位的藥物包括甘草、白芍、延胡索、陳皮、木香、半夏、茯苓、山楂、白術(shù)、連翹。15味中藥中白芍、甘草具有緩急止痛的功效，延胡索、木香、柴胡、枳殼、香附能夠行氣止痛，陳皮、茯苓、白術(shù)能夠健脾祛濕，半夏、浙貝母、夏枯草、連翹能夠化痰散結(jié)，山楂具有消食化積的功效。

3.2 藥物屬性分析治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的中藥中，溫性藥使用最多，使用頻次為559次，其次是平、微寒、寒。五味中以苦、辛、甘為主，苦者能燥，具有燥濕之效；辛者行也，具有發(fā)散、行氣之功；甘者和也，具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性的作用。在藥物的歸經(jīng)方面，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可見(jiàn)，藥物歸經(jīng)主要為脾、胃、肺經(jīng)，其次為肝經(jīng)。臨床可知小兒腸系膜淋巴結(jié)炎主要病位為脾胃經(jīng)，然小兒肺常不足，易受外邪氣侵襲，肺與大腸相表里，邪氣入里壅滯于大腸，導(dǎo)致腑氣不通，不通則痛。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎主要癥狀為腹痛，且在經(jīng)絡(luò)理論當(dāng)中，足厥陰肝經(jīng)行走于兩側(cè)少腹，肝經(jīng)氣機(jī)不利可致腹部疼痛。故而在臨床辨證施治時(shí)不僅當(dāng)注重脾胃，還應(yīng)顧及肝肺。

3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可得出臨床上治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的常用藥物組合有茯苓-甘草、白芍-甘草、白芍-延胡索-甘草、陳皮-甘草、白術(shù)-甘草、半夏-甘草等。其中茯苓和甘草是臨床上常用藥對(duì)。茯苓藥性甘淡平，歸心、脾、腎經(jīng)，淡能滲濕，甘能補(bǔ)脾，且藥性平和，有健脾祛濕之功效。甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有益氣補(bǔ)中、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和藥性等作用。甘草與茯苓配伍，甘草能協(xié)同甘淡的茯苓，共奏補(bǔ)中益氣、健脾祛濕作用，兩者同用也更增強(qiáng)了補(bǔ)益的作用。甘草有補(bǔ)脾益氣、調(diào)和藥性之功效，茯苓、甘草配伍可以協(xié)同補(bǔ)益健脾功效，如二陳湯、四君子湯等。現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用二陳湯、四君子湯等治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎均取得良好的效果，如吳才敏等認(rèn)為小兒脾常不足，易釀生痰濕，并運(yùn)用加味二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、香附、浙貝母、玄參、甘草、烏梅)治療小兒腸系膜炎60例，結(jié)果顯示，研究組患兒各項(xiàng)癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)[7]。王多祥等[8]運(yùn)用四君子湯加減以健脾溫通、緩急止痛治療本病72例，效果明顯?；陉P(guān)聯(lián)規(guī)則分析常用藥物組合可得知，臨床治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，大多是在茯苓和甘草藥對(duì)的基礎(chǔ)上加行氣止痛、軟堅(jiān)散結(jié)、消食化積等藥物而成。

3.4 聚類分析聚類分析結(jié)果可知，治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的常用中藥可分為4組。第1組藥物是白芍、甘草，白芍和甘草是臨床上常用的經(jīng)典藥對(duì)，甘草、白芍配伍即芍藥甘草湯，用于腹部攣急作痛。結(jié)合文獻(xiàn)遣方組藥，可見(jiàn)各醫(yī)家運(yùn)用自擬方、經(jīng)方和經(jīng)驗(yàn)方治療本病隨癥加減時(shí)，常用芍藥甘草湯控制腹部攣急作痛，正如《醫(yī)學(xué)心悟》指出芍藥甘草湯“止腹痛如神”，《建殊錄》提出: “腹皮攣急，按之不馳，為芍藥甘草湯飲之，一服痛即已”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白芍、甘草均具有良好抗炎、鎮(zhèn)痛的效果[9，10]，且二者配伍能有效緩解胃腸平滑肌痙攣從而起到緩急止痛之效[11，12]，能夠?qū)π耗c系膜淋巴結(jié)炎起到良好的癥狀控制作用。第2組藥物為延胡索、木香，延胡索具有行氣止痛之效，正如《本草綱目》中記載其“能行血中氣滯, 氣中血滯, 專治一身上下諸痛”[13]。木香味辛苦性溫，入脾、三焦、大腸經(jīng)，具有行氣止痛之效[14]，《藥性本草》謂：“木香治九種心痛”，故木香配伍延胡索能增強(qiáng)行氣止痛之效果。第3組藥物為陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)，此組實(shí)為二陳湯加減而成，具有理氣化痰之功。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》[15]，對(duì)痰飲所致消化系統(tǒng)疾病療效確切，是歷代公認(rèn)的祛痰劑祖方[16]。二陳湯作為治療痰濕證的基礎(chǔ)方，被歷代醫(yī)家運(yùn)用，各醫(yī)家在二陳湯的基礎(chǔ)上加入自己的理論思想結(jié)合臨床需要，形成了藿香正氣散、保和丸等，均在小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的治療中取得較好的臨床效果[17，18]。第4組藥物為香附、柴胡、枳殼、夏枯草、浙貝母、山楂、連翹，此組是在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上加軟堅(jiān)散結(jié)、消食化積藥物而成。柴胡疏肝散出自《景岳全書(shū)》, 有疏肝理氣、行氣活血等功效[19]。組方中香附、柴胡、枳殼有行氣止痛之效果，可以顯著緩解腹部疼痛。現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)柴胡疏肝散的成分進(jìn)行了研究，其中柴胡、香附均可起到有效的抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛作用[20，21]。枳殼主要含有揮發(fā)油類、黃酮類、香豆素類和生物堿4類成分，可有效調(diào)節(jié)胃腸道功能[22]。臨床上治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí)常配伍軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。軟堅(jiān)散結(jié)屬于“八法”中消法的范疇，是中醫(yī)重要的治療方法之一，正如《素問(wèn)·至真要大論》指出：“堅(jiān)者軟之”“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之”[23]，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎常表現(xiàn)為痰核結(jié)于腹部而致腹痛，故而在治療中應(yīng)重視兼有軟堅(jiān)散結(jié)功效藥物的應(yīng)用，如夏枯草、浙貝母、連翹等。在小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，小兒脾胃功能紊亂，運(yùn)化失常，可致飲食積滯，因此在該病的治療過(guò)程中常配伍山楂等消食化積之品，如林季文認(rèn)為在小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的治療過(guò)程中消食導(dǎo)滯為必要之舉，自創(chuàng)“楂麥平胃方”，臨證加減, 治療效果顯著[24]。

本文運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從中藥屬性即四氣五味、歸經(jīng)理論的分析中我們可以知道，治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多從苦溫燥濕立足，而且治療藥物歸經(jīng)多從脾胃、肺、肝出發(fā)。根據(jù)藥物頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析等結(jié)果，我們可以發(fā)現(xiàn)治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多從運(yùn)脾化濕、化痰散結(jié)、行氣止痛角度出發(fā)，并且注重軟堅(jiān)散結(jié)類藥物的運(yùn)用。本研究通過(guò)對(duì)現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，為治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎提供了一定的參考。