孫國民 高波 張丹

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于常見的自身免疫性疾病,其病理特征表現(xiàn)為對稱性滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變,結(jié)合病理特點(diǎn)看,患者存在關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥、滲液軟骨及骨組織破壞等,最后關(guān)節(jié)僵直及功能喪失。從疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)情況看,多發(fā)于青壯年,且女性患者人數(shù)更多,在病因上尚未完全明確［1］。此類患者自患病后,其生活、行動均受到了一定程度的影響,然而目前對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并有特別有效的治療方法。西醫(yī)目前主要采用非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素以及部分生物制劑,從而達(dá)到減輕疼痛及減少關(guān)節(jié)損害、維持關(guān)節(jié)功能活動的作用,但是長期服用此類藥物對于患者胃黏膜及肝腎功能均有一定的影響,反而更加重了患者的負(fù)擔(dān)［2］。中醫(yī)在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的過程中取得了一定的療效。根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn),將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”的范疇,其主要病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻氣血,通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者因病程長,且病情反復(fù)遷延不愈,導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利,肌肉瘦削,根據(jù)這些臨床癥狀及體征,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證以“肝腎兩虛”最為常見。故本研究采用了主治肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中成藥尪痹片聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行治療,以此探討中西醫(yī)聯(lián)合治療肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的30 例肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組及中西醫(yī)組,各15 例。中西醫(yī)組中男5 例,女10 例；年齡36～65 歲,平均年齡(43.28±7.45)歲；病程2～12 年,平均病程(4.34±2.58)年。西醫(yī)組中男7 例,女8 例；年齡32～64 歲,平均年齡(43.84±6.73)歲；病程1～13 年,平均病程(4.27±2.93)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《風(fēng)濕性疾病診斷治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［3］,符合下列7 條中的4 條及以上便可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：①患者存在關(guān)節(jié)晨僵,且持續(xù)時(shí)間>1 h/次,持續(xù)時(shí)間>6 周；②臨床檢查,在關(guān)節(jié)、肘腕、膝踝及掌指關(guān)節(jié)中,存在>3 個(gè),或者累計(jì)>3 個(gè)的病灶,患者伴有軟組織積液、膿腫,持續(xù)時(shí)間>6 周；③掌指及手腕近端關(guān)節(jié)炎,且數(shù)量>1 個(gè),關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)時(shí)間>6 周；④雙側(cè)近端掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)受累,且表現(xiàn)為對稱性,持續(xù)時(shí)間>6 周；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕性因子陽性；⑦手X 線改變(至少有軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄)。

1.2.2中醫(yī)辨證(肝腎兩虛證)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］,肢體關(guān)節(jié)疼痛,局部腫大,僵硬畸形,肌肉瘦削,屈伸不利,畏寒喜暖,手足不溫,腰膝酸軟,舌紅或淡,苔薄白,脈沉細(xì)。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷的患者；②年齡在18～65 歲。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有精神類疾??；②嚴(yán)重心腦管血管、肝腎系統(tǒng)疾病,或伴有造血系統(tǒng)、凝血功能異常；③妊娠及哺乳期婦女；④對本次治療藥物存在過敏情況。

1.4方法 兩組患者治療前停用其他抗風(fēng)濕的中西藥。西醫(yī)組單純給予甲氨蝶呤片治療,甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020644,規(guī)格：2.5 mg×16 片)口服,4 片/次,1 次/周。中西醫(yī)組給予甲氨蝶呤聯(lián)合尪痹片治療,甲氨蝶呤片用法用量同西醫(yī)組,同時(shí)給予尪痹片［遼寧上藥好護(hù)士藥業(yè)(集團(tuán))有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20044066,規(guī)格：0.5 g×12 片］口服,4 片/次,3 次/d。兩組患者治療8 周為1 個(gè)療程,均治療1 個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1比較兩組患者的治療效果 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。西醫(yī)癥狀改變：分別從關(guān)節(jié)疼痛程度、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能的活動度進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。中醫(yī)癥狀改變：分別從關(guān)節(jié)腫脹、僵硬程度,腰背酸軟情況進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。計(jì)算治療前后的體征改善率。顯效：患者的臨床癥狀改善良好,體征改善率>75%,ESR、CRP、RF 水平正常或接近正常；進(jìn)步：患者的臨床癥狀改善良好,體征改善率為51%～75%,ESR、CRP、RF 水平明顯改善；有效：患者的臨床癥狀改善良好,體征改善率為30%～50%,ESR、CRP、RF 水平改善不明顯；無效：以上均未達(dá)成?？傆行?(顯效+進(jìn)步+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2比較兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于治療前24 h、療程結(jié)束后24 h 內(nèi)抽血檢測ESR、CRP、RF水平,ESR 采用魏氏法檢測,CRP 采用濁度法檢測,RF采用乳凝集試驗(yàn)檢測。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的治療效果比較 中西醫(yī)組患者的總有效率為86.7%,高于西醫(yī)組的53.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較［n(%),%］

2.2兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的ESR、CRP、RF 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的ESR、CRP、RF水平均較本組治療前降低,且中西醫(yī)組患者的ESR、CRP、RF 水平低于西醫(yī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ()

表2 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與西醫(yī)組治療后比較,bP<0.05

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者以關(guān)節(jié)囊、骨、關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要病理特征,存在關(guān)節(jié)畸形、活動受限的問題［5,6］,目前西醫(yī)治療的主要目的是減輕患者疼痛,減少關(guān)節(jié)損傷,進(jìn)一步提升關(guān)節(jié)功能。在藥物治療中,多見非甾體抗炎藥,但是也會引起消化道不良反應(yīng),如胃潰瘍等。此外,在使用糖皮質(zhì)激素治療中,也會引起肥胖、骨質(zhì)疏松等,不利于患者病情的改善,如果嚴(yán)重,還會引起風(fēng)濕性血管炎或心包炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。此外,西醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選的藥物為甲氨蝶呤,其作用在于抑制二氫葉酸還原酶的活性,發(fā)揮免疫抑制作用［8］。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“尪痹”范疇,在中醫(yī)治療中也對患者進(jìn)行了辨證分型,包括寒濕痹阻型、風(fēng)濕熱型、痰瘀阻痹型及肝腎不足型。本次的臨床療效觀察挑選的為本院在收治過程中較多接觸的肝腎不足型。因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無法治愈,患者病程時(shí)間較長,久病遷延不愈,風(fēng)寒濕三氣入侵,損傷肝腎,肝主筋,腎主骨,筋脈骨骼失去濡養(yǎng),而誘發(fā)筋脈攣縮,骨骼變形,正所謂“不榮則痛”。尪痹片的藥物主要成分為淫羊藿、熟地黃、續(xù)斷、威靈仙、羊骨、桂枝等,其中淫羊藿的功效在于強(qiáng)筋健骨；熟地黃、續(xù)斷具有補(bǔ)血滋陰的作用；威靈仙、羊骨具有補(bǔ)腎養(yǎng)血,強(qiáng)壯督脈的療效；桂枝、附片、獨(dú)活補(bǔ)腎強(qiáng)腰,祛風(fēng)除濕,白芍、紅花可活血化瘀,有助于止痛。諸藥合用起到補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨的功效［9-12］。將尪痹片聯(lián)合甲氨蝶呤的中西醫(yī)組與單獨(dú)使用甲氨蝶呤的西醫(yī)組進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)組患者的總有效率為86.7%,高于西醫(yī)組的53.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。治療后,兩組患者的ESR、CRP、RF 水平均較本組治療前降低,且中西醫(yī)組患者的ESR(20.24±8.52)mm/h、CRP(8.25±3.78)mg/L、RF(55.52±10.36)IU/ml 低于西醫(yī)組的(27.56±10.32)mm/h、(11.25±3.14)mg/L、(64.17±12.22)IU/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。提示中西醫(yī)組的療效更優(yōu)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為慢性免疫性疾病,此次臨床研究的樣本偏少,隨訪時(shí)間較短,其優(yōu)越性仍需進(jìn)一步考證。但尪痹片在治療肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的過程中,提高了臨床療效,起到了補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨的作用,中醫(yī)認(rèn)為其是具有補(bǔ)腎作用的中藥,其成分可促進(jìn)骨細(xì)胞生成,抑制破骨細(xì)胞,降低骨轉(zhuǎn)換率,提高骨質(zhì)量［10］,使得患者的生活質(zhì)量得到了大幅的提升。

綜上所述,尪痹片聯(lián)合甲氨蝶呤治療肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可有效改善患者的臨床癥狀,值得在今后的臨床使用中借鑒及發(fā)揮。