孫國(guó)民 高波 張丹

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于常見(jiàn)的自身免疫性疾病,其病理特征表現(xiàn)為對(duì)稱性滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變,結(jié)合病理特點(diǎn)看,患者存在關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥、滲液軟骨及骨組織破壞等,最后關(guān)節(jié)僵直及功能喪失。從疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)情況看,多發(fā)于青壯年,且女性患者人數(shù)更多,在病因上尚未完全明確［1］。此類患者自患病后,其生活、行動(dòng)均受到了一定程度的影響,然而目前對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并有特別有效的治療方法。西醫(yī)目前主要采用非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素以及部分生物制劑,從而達(dá)到減輕疼痛及減少關(guān)節(jié)損害、維持關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的作用,但是長(zhǎng)期服用此類藥物對(duì)于患者胃黏膜及肝腎功能均有一定的影響,反而更加重了患者的負(fù)擔(dān)［2］。中醫(yī)在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中取得了一定的療效。根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn),將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹癥”的范疇,其主要病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻氣血,通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者因病程長(zhǎng),且病情反復(fù)遷延不愈,導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利,肌肉瘦削,根據(jù)這些臨床癥狀及體征,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證以“肝腎兩虛”最為常見(jiàn)。故本研究采用了主治肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中成藥尪痹片聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行治療,以此探討中西醫(yī)聯(lián)合治療肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的30 例肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組及中西醫(yī)組,各15 例。中西醫(yī)組中男5 例,女10 例；年齡36～65 歲,平均年齡(43.28±7.45)歲；病程2～12 年,平均病程(4.34±2.58)年。西醫(yī)組中男7 例,女8 例；年齡32～64 歲,平均年齡(43.84±6.73)歲；病程1～13 年,平均病程(4.27±2.93)年。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《風(fēng)濕性疾病診斷治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［3］,符合下列7 條中的4 條及以上便可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：①患者存在關(guān)節(jié)晨僵,且持續(xù)時(shí)間>1 h/次,持續(xù)時(shí)間>6 周；②臨床檢查,在關(guān)節(jié)、肘腕、膝踝及掌指關(guān)節(jié)中,存在>3 個(gè),或者累計(jì)>3 個(gè)的病灶,患者伴有軟組織積液、膿腫,持續(xù)時(shí)間>6 周；③掌指及手腕近端關(guān)節(jié)炎,且數(shù)量>1 個(gè),關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)時(shí)間>6 周；④雙側(cè)近端掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)受累,且表現(xiàn)為對(duì)稱性,持續(xù)時(shí)間>6 周；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕性因子陽(yáng)性；⑦手X 線改變(至少有軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄)。

1.2.2中醫(yī)辨證(肝腎兩虛證)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］,肢體關(guān)節(jié)疼痛,局部腫大,僵硬畸形,肌肉瘦削,屈伸不利,畏寒喜暖,手足不溫,腰膝酸軟,舌紅或淡,苔薄白,脈沉細(xì)。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷的患者；②年齡在18～65 歲。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有精神類疾?。虎趪?yán)重心腦管血管、肝腎系統(tǒng)疾病,或伴有造血系統(tǒng)、凝血功能異常；③妊娠及哺乳期婦女；④對(duì)本次治療藥物存在過(guò)敏情況。

1.4方法 兩組患者治療前停用其他抗風(fēng)濕的中西藥。西醫(yī)組單純給予甲氨蝶呤片治療,甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644,規(guī)格：2.5 mg×16 片)口服,4 片/次,1 次/周。中西醫(yī)組給予甲氨蝶呤聯(lián)合尪痹片治療,甲氨蝶呤片用法用量同西醫(yī)組,同時(shí)給予尪痹片［遼寧上藥好護(hù)士藥業(yè)(集團(tuán))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20044066,規(guī)格：0.5 g×12 片］口服,4 片/次,3 次/d。兩組患者治療8 周為1 個(gè)療程,均治療1 個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1比較兩組患者的治療效果 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。西醫(yī)癥狀改變：分別從關(guān)節(jié)疼痛程度、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)度進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。中醫(yī)癥狀改變：分別從關(guān)節(jié)腫脹、僵硬程度,腰背酸軟情況進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。計(jì)算治療前后的體征改善率。顯效：患者的臨床癥狀改善良好,體征改善率>75%,ESR、CRP、RF 水平正?；蚪咏?；進(jìn)步：患者的臨床癥狀改善良好,體征改善率為51%～75%,ESR、CRP、RF 水平明顯改善；有效：患者的臨床癥狀改善良好,體征改善率為30%～50%,ESR、CRP、RF 水平改善不明顯；無(wú)效：以上均未達(dá)成?？傆行?(顯效+進(jìn)步+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2比較兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于治療前24 h、療程結(jié)束后24 h 內(nèi)抽血檢測(cè)ESR、CRP、RF水平,ESR 采用魏氏法檢測(cè),CRP 采用濁度法檢測(cè),RF采用乳凝集試驗(yàn)檢測(cè)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的治療效果比較 中西醫(yī)組患者的總有效率為86.7%,高于西醫(yī)組的53.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較［n(%),%］

2.2兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的ESR、CRP、RF 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的ESR、CRP、RF水平均較本組治療前降低,且中西醫(yī)組患者的ESR、CRP、RF 水平低于西醫(yī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ()

表2 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與西醫(yī)組治療后比較,bP<0.05

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者以關(guān)節(jié)囊、骨、關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要病理特征,存在關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限的問(wèn)題［5,6］,目前西醫(yī)治療的主要目的是減輕患者疼痛,減少關(guān)節(jié)損傷,進(jìn)一步提升關(guān)節(jié)功能。在藥物治療中,多見(jiàn)非甾體抗炎藥,但是也會(huì)引起消化道不良反應(yīng),如胃潰瘍等。此外,在使用糖皮質(zhì)激素治療中,也會(huì)引起肥胖、骨質(zhì)疏松等,不利于患者病情的改善,如果嚴(yán)重,還會(huì)引起風(fēng)濕性血管炎或心包炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。此外,西醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選的藥物為甲氨蝶呤,其作用在于抑制二氫葉酸還原酶的活性,發(fā)揮免疫抑制作用［8］。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“尪痹”范疇,在中醫(yī)治療中也對(duì)患者進(jìn)行了辨證分型,包括寒濕痹阻型、風(fēng)濕熱型、痰瘀阻痹型及肝腎不足型。本次的臨床療效觀察挑選的為本院在收治過(guò)程中較多接觸的肝腎不足型。因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無(wú)法治愈,患者病程時(shí)間較長(zhǎng),久病遷延不愈,風(fēng)寒濕三氣入侵,損傷肝腎,肝主筋,腎主骨,筋脈骨骼失去濡養(yǎng),而誘發(fā)筋脈攣縮,骨骼變形,正所謂“不榮則痛”。尪痹片的藥物主要成分為淫羊藿、熟地黃、續(xù)斷、威靈仙、羊骨、桂枝等,其中淫羊藿的功效在于強(qiáng)筋健骨；熟地黃、續(xù)斷具有補(bǔ)血滋陰的作用；威靈仙、羊骨具有補(bǔ)腎養(yǎng)血,強(qiáng)壯督脈的療效；桂枝、附片、獨(dú)活補(bǔ)腎強(qiáng)腰,祛風(fēng)除濕,白芍、紅花可活血化瘀,有助于止痛。諸藥合用起到補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨的功效［9-12］。將尪痹片聯(lián)合甲氨蝶呤的中西醫(yī)組與單獨(dú)使用甲氨蝶呤的西醫(yī)組進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)組患者的總有效率為86.7%,高于西醫(yī)組的53.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。治療后,兩組患者的ESR、CRP、RF 水平均較本組治療前降低,且中西醫(yī)組患者的ESR(20.24±8.52)mm/h、CRP(8.25±3.78)mg/L、RF(55.52±10.36)IU/ml 低于西醫(yī)組的(27.56±10.32)mm/h、(11.25±3.14)mg/L、(64.17±12.22)IU/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。提示中西醫(yī)組的療效更優(yōu)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為慢性免疫性疾病,此次臨床研究的樣本偏少,隨訪時(shí)間較短,其優(yōu)越性仍需進(jìn)一步考證。但尪痹片在治療肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中,提高了臨床療效,起到了補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨的作用,中醫(yī)認(rèn)為其是具有補(bǔ)腎作用的中藥,其成分可促進(jìn)骨細(xì)胞生成,抑制破骨細(xì)胞,降低骨轉(zhuǎn)換率,提高骨質(zhì)量［10］,使得患者的生活質(zhì)量得到了大幅的提升。

綜上所述,尪痹片聯(lián)合甲氨蝶呤治療肝腎不足型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可有效改善患者的臨床癥狀,值得在今后的臨床使用中借鑒及發(fā)揮。