張鐵成

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上十分常見的手術(shù)方式,尤其是在治療骨折當(dāng)中,效果顯著,能夠顯著改善患者的臨床癥狀和臨床表現(xiàn),緩解疼痛［1］。然而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)亦具有一定創(chuàng)傷性,容易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),造成血流動(dòng)力學(xué)異常,威脅患者的生命安全。此外,高齡患者是比較特殊的群體,因此,在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí),要格外的重視和關(guān)注,高齡患者的代償功能減退,并且多數(shù)患者伴隨各種基礎(chǔ)性疾病,因此手術(shù)過程中的麻醉要格外的注意,避免增加患者的應(yīng)激反應(yīng),從而加大術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率［2］。因此,在對(duì)高齡患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉過程進(jìn)行優(yōu)化,從而在根本上降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本文將對(duì)右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后譫妄的影響進(jìn)行深入分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016 年5 月～2020 年5 月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者60 例為研究對(duì)象,根據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組及觀察組,每組30 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［n(%),］

表1 兩組患者的一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P>0.05；ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前譫妄評(píng)定量表-98 修訂版評(píng)分［3］<22 分；②患者的各項(xiàng)資料齊全；③中樞系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)無異常；④合并高血壓患者術(shù)前血壓均控制在<19/12 kPa,冠心病患者術(shù)前能量代謝當(dāng)量>4 METs,糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在7.8～10 mmol/L。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病變者；②癡呆、抑郁、溝通障礙者；③惡性腫瘤、急性感染期患者；④嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤軀體功能嚴(yán)重下降、長(zhǎng)期失眠者；⑥對(duì)本研究所用藥物過敏者；⑦有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；⑧返修手術(shù)者；⑨近期服用抗凝、止血及糖皮質(zhì)激素類藥物者。

1.3方法 兩組患者入室后,均常規(guī)開通靜脈通道,行血壓、心率、腦電雙頻指數(shù)等監(jiān)測(cè)。

1.3.1對(duì)照組 給予椎管內(nèi)麻醉：患者取側(cè)臥位,以L2～3椎間隙作為穿刺點(diǎn),置入穿刺針,待針尖到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后,推注鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071,規(guī)格：20 ml∶0.4 g)3～5 ml；退出腰穿針,于硬膜外置管,長(zhǎng)度3～5 cm,導(dǎo)管方向向頭端,注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因(廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325,規(guī)格：75 mg)15～25 ml,麻醉平面控制在T10以下。

1.3.2觀察組 給予右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉：椎管內(nèi)麻醉平面固定后,給予鹽酸右美托咪定注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195,規(guī)格：1 ml∶0.1 mg)1 μg/kg,靜脈滴注10～15 min 后,連接輸液泵,以0.2 μg/(kg·h)的速率持續(xù)靜脈泵入。

兩組術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持70～85,術(shù)后給予電子鎮(zhèn)痛泵,藥物配方為：鹽酸托烷司瓊注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133344,規(guī)格：5 ml∶5 mg)10 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：1 ml∶50 μg)100 μg、地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329,規(guī)格：1 ml∶5 mg)20 mg,持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。

1.4觀察指標(biāo) ①麻醉效果：比較兩組感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)：比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 的血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、血糖(blood glucose,Glu)、腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平,以LD280 型全自動(dòng)生化分析儀(洛陽(yáng)靈達(dá)醫(yī)療科技有限公司)測(cè)定。③比較兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的麻醉效果對(duì)比 觀察組患者的感覺神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間早于對(duì)照組,維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果對(duì)比(,min)

表2 兩組患者的麻醉效果對(duì)比(,min)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比 術(shù)前,兩組患者的Cor、Glu、E、NE 水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d,兩組患者的Cor、Glu、E、NE 水平均高于本組術(shù)前,但觀察組患者的Cor、Glu、E、NE 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比()

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比()

注：與本組術(shù)前對(duì)比,aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后1 d 對(duì)比,bP<0.05

2.3兩組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率對(duì)比 觀察組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率為3.33%(1/30),低于對(duì)照組的26.67%(8/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.405,P=0.011<0.05)。

3 討論

高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者由于常伴有糖尿病、高血壓等各類系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病,機(jī)體器官功能衰退,致使心血管系統(tǒng)代償機(jī)能低下、循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低,術(shù)中容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)；加之藥物代謝緩慢,術(shù)后容易出現(xiàn)蘇醒延遲甚至腦功能暫時(shí)性機(jī)能障礙,加大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響患者康復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn),椎管內(nèi)麻醉具有鎮(zhèn)痛效果佳、藥物用量少、阻滯范圍限于單側(cè)等特征,能夠有效降低交感活性,減少血管擴(kuò)張,從而減輕循環(huán)系統(tǒng)受損程度,減少不良事件的發(fā)生,可有效滿足高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本需求［4,5］。但該麻醉狀態(tài)下患者處于清醒狀態(tài),容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒,因此,仍需采取有效鎮(zhèn)靜措施,以穩(wěn)定患者生命體征。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的感覺神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間早于對(duì)照組,維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d,兩組患者的Cor、Glu、E、NE 水平均高于本組術(shù)前,但觀察組患者的Cor、Glu、E、NE 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的麻醉效果更佳,不僅能夠減少患者的應(yīng)激反應(yīng),還能夠降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。分析原因在于,右美托咪定可以對(duì)α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑進(jìn)行高度選擇,因此它的起效更快,毒性作用更小。該藥可通過抑制中樞交感神經(jīng)及末梢交感神經(jīng),強(qiáng)化椎管內(nèi)麻醉效果,從而縮短感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。同時(shí),右美托咪定可通過作用于突觸前C 纖維及脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,阻礙神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,從而延長(zhǎng)感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。Cor 為腎上腺皮質(zhì)激素,可有效調(diào)控免疫細(xì)胞與炎癥、血管與血壓之間的關(guān)系,其異常表達(dá)多與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。Glu 為機(jī)體能量的重要來源。在應(yīng)激狀態(tài)下,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),糖皮質(zhì)激素以及兒茶酚胺分泌增多,使得胰高血糖素、胰島素含量下降,引發(fā)肝糖原分解和糖異生,進(jìn)而造成血糖升高。此外,應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致外周組織對(duì)胰島素敏感性下降,引發(fā)急性高血糖甚至糖尿病,損害機(jī)體健康狀態(tài)。E 主要來自于腎上腺,可造成心率加快、心排血量增加、心肌收縮力增強(qiáng),其含量上升多提示機(jī)體受到傷害性刺激。NE 則既屬于神經(jīng)遞質(zhì),又屬于激素,可通過作用于α 受體,引起小靜脈及小動(dòng)脈收縮,同時(shí)加大外周阻力,導(dǎo)致血壓升高、心率減慢,其血清含量與應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)。右美托咪定能夠直接作用于患者的脊髓灰質(zhì)后角,從而引發(fā)突觸后膜超極化作用,抑制傷害性介質(zhì)的匯聚,從而大大降低患者的疼痛感,緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［6］。相較于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物,右美托咪定的作用關(guān)鍵在于腦干藍(lán)斑。藍(lán)斑既是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)機(jī)體睡眠與覺醒的重要部位,同時(shí)也是控制傷害性傳入纖維傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)交感活性的關(guān)鍵部位。右美托咪定能夠通過作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體,產(chǎn)生催眠-鎮(zhèn)靜效果,同時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性,對(duì)下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)起到阻礙作用,從而大大降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。由于該藥物引發(fā)的睡眠狀態(tài)為自然非動(dòng)眼睡眠,故可有效促進(jìn)高齡患者的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的復(fù)原與修整,避免認(rèn)知功能、生理功能受損,從而縮短蘇醒時(shí)間,降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。右美托咪定聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉,可產(chǎn)生協(xié)同效果,利于減少應(yīng)激源,減輕患者應(yīng)激狀態(tài),提升手術(shù)安全性。值得注意的是,本研究存在一定的弊端,比如樣本量選取過少,術(shù)后留觀時(shí)間較短等,存在一定的局限性。為進(jìn)一步明確右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用價(jià)值,仍需加大樣本量。

綜上所述,右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的效果十分顯著,能減輕高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后譫妄發(fā)生率,值得推廣使用。