楊琴 冶麗娜 楊紅偉

SML 是臨床常見消化道系統(tǒng)疾病,主要是指由于黏膜下的組織腫瘤引起的隆起性疾病,具有隆起部位黏膜表面光滑連續(xù)的特點(diǎn),病變源于黏膜層以下的組織。病灶多以良性病變?yōu)橹鳎?］,大部分為膨脹生長,部分可發(fā)生惡性病變且有惡變傾向的腫瘤。由于SML無特異度臨床表現(xiàn),常規(guī)內(nèi)鏡檢查間質(zhì)瘤、異位胰腺癌等病變類型均有相似的表現(xiàn),僅能夠?qū)Σ∽兺庥^進(jìn)行觀察但無法對其性質(zhì)進(jìn)行判斷。常規(guī)活檢無法獲得病變組織,僅可獲得病灶表面正常黏膜且易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥導(dǎo)致治療難度進(jìn)一步增加。EUS 通過微小超聲探頭與內(nèi)窺鏡連接,內(nèi)窺鏡體經(jīng)消化道體腔不僅可經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察消化道管壁等結(jié)構(gòu)［2］,還可利用超聲波掃描對消化道黏膜形態(tài)及管壁結(jié)構(gòu)等情況進(jìn)行清晰呈現(xiàn),可準(zhǔn)確對患者各層次病變進(jìn)行定位并清晰顯示病灶性質(zhì)、大小及與周圍組織的關(guān)系［3］,是目前臨床用于診斷與鑒別SML 的重要手段,同時(shí)還可為內(nèi)鏡下各類治療提供指導(dǎo)使臨床治療風(fēng)險(xiǎn)降低。本文為探討EUS 應(yīng)用于SML 鑒別診斷的臨床價(jià)值與意義,特選取178 例SML 患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月消化科經(jīng)手術(shù)病理活檢確診的SML 患者178 例作為研究對象。其中男90 例,女88 例；年齡30～66 歲,平均年齡(48.1±18.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為SML 患者；②凝血功能正常；③治療依從性較高可積極配合各項(xiàng)治療；④患者及家屬均在知曉本次研究目的的前提下自愿簽署知情同意書［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；②合并全身感染患者；③消化道腫瘤性外科手術(shù)及內(nèi)鏡治療患者；④精神障礙及意識模糊,無法配合治療患者。

1.2方法 所有患者均行EUS 檢查：①患者準(zhǔn)備：術(shù)前8 h 禁食,對于胃排空障礙患者及老年人需要求禁食12 h［5］；幽門不全梗阻患者要求先洗胃再接受檢查；術(shù)前焦慮或緊張患者應(yīng)做好解釋工作。術(shù)前口服局部麻醉藥與去泡劑。②檢查方法：患者采用咽部麻醉后使用高清內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變后送入超聲小探頭,應(yīng)用水囊法或注水法進(jìn)行小探頭EUS 探查,探頭頻率12 MHz,并由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師通過對病灶的起源層次、回聲特點(diǎn)、病變大小、范圍及周邊組織關(guān)系特點(diǎn)分析后做出超聲診斷。③內(nèi)鏡治療：根據(jù)EUS 結(jié)果、病變大小、起源層次、腫瘤與周邊組織的關(guān)系及患者實(shí)際情況相結(jié)合選擇適合的手術(shù)方式。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析術(shù)后病理檢查結(jié)果,并以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)探討EUS 診斷不同病理類型SML 的靈敏度、特異度。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%［6］。

2 結(jié)果

2.1病理檢查結(jié)果 所有患者中,以食管與胃黏膜占比最高,分別為35.4%、61.2%；病理分型主要以平滑肌瘤與間質(zhì)瘤占比最高,分別為56.2%、34.8%。見表1。

表1 178 例患者病理檢查結(jié)果［n(%)］

2.2EUS 診斷不同病理類型SML 的特異度、靈敏度EUS 診斷平滑肌瘤靈敏度89.0%(89/100),特異度79.5%(62/78)；診斷間質(zhì)瘤靈敏度91.9%(57/62),特異度98.3%(114/116)；診斷脂肪瘤靈敏度為90.0%(9/10),特異度97.6%(164/168)；診斷異位胰腺靈敏度83.3%(5/6),特異度97.1%(167/172)。見表2。

表2 EUS 診斷不同病理類型SML 的特異度、靈敏度(n,%)

3 討論

SML 是消化系統(tǒng)常見疾病,患者多以腹痛、腹脹、反酸等癥狀在就診或胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。上消化道黏膜層病變一般多通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查做出診斷,但下層黏膜病變由于表面覆蓋整腸黏膜組織［7］,常規(guī)內(nèi)鏡無法對其來源及性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷,若盲目治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)性并易導(dǎo)致穿孔、出血甚至腫瘤擴(kuò)散等危險(xiǎn)。常規(guī)B 超由于距離較遠(yuǎn)且易受到消化道內(nèi)氣體影響,易發(fā)生漏診［8］。EUS 檢查結(jié)合了超聲與內(nèi)鏡的雙重功能,排除了腹壁與腸氣的干擾,是一種直視性的腔內(nèi)超聲檢查手段,能夠清晰的顯示病變來源層次、大小及邊緣,同時(shí)還可分辨消化道管壁外的生理性或病理性壓迫,使內(nèi)鏡與超聲診斷水平在診斷SML 發(fā)面獲得了較大提高［9,10］。EUS 應(yīng)用高頻技術(shù)可較為清晰的區(qū)分消化道管壁各層結(jié)構(gòu),微型超聲探頭經(jīng)過胃鏡活檢孔道置入可較好的對病灶區(qū)域進(jìn)行清晰呈現(xiàn),操作過程中無需更換內(nèi)鏡可有效減少患者痛苦,更為關(guān)鍵的是可顯著提高疾病診斷準(zhǔn)確率并為后續(xù)治療提供參考依據(jù)［11］。另外,EUS 可提供病變部位、大小及性質(zhì)(實(shí)性或液性)等準(zhǔn)確資料,根據(jù)腫物與管壁的層次及其回聲特征給出相應(yīng)的組織學(xué)診斷,并對黏膜下腫瘤、消化管壁外的生理性壓迫與病理性壓迫(腫瘤、囊腫等)進(jìn)行精確鑒別［12］,對于黏膜下腫瘤中的血管結(jié)構(gòu)與血管源性腫物進(jìn)行清晰顯示,可有效避免穿刺或活檢［13］。同時(shí),在EUS 引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺術(shù)可獲得黏膜下病變組織,為進(jìn)一步鑒別診斷提供基礎(chǔ),使診斷準(zhǔn)確性顯著提高,也為進(jìn)一步治療提供了可靠指導(dǎo)［14,15］。相關(guān)研究指出［16］,對異位胰腺、囊腫、血管瘤等存在明顯特征表現(xiàn)的消化道黏膜下病變,EUS診斷的準(zhǔn)確度可達(dá)到100%。

間質(zhì)瘤是目前臨床較為常見的消化道腫瘤之一,患者多以50 歲以上中老年患者為主,其中約有>60%的患者病變發(fā)生于胃部,30%發(fā)生于回腸與空腸位置,5%左右發(fā)生在十二指腸。相關(guān)研究指出,間質(zhì)瘤存在一定的惡變傾向,目前大部分臨床研究者均主張通過手術(shù)方式將未轉(zhuǎn)移的間質(zhì)瘤病灶進(jìn)行切除,避免其發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)。另外,由于其早期癥狀不明顯,因此也給臨床診斷增加了難度,EUS 檢查過程中可見起源于固有肌層的低回聲,該方式對間質(zhì)瘤的檢出率與準(zhǔn)確性較高。平滑肌瘤也是臨床較為常見的SML 之一,一般多發(fā)于食管位置。異位胰腺則多見于十二指腸、空腸及胃部,患者發(fā)病后可見由于進(jìn)食出現(xiàn)的腹脹、腹痛癥狀,絕大部分患者接受手術(shù)將病灶切除后癥狀即可消失。本次研究中發(fā)現(xiàn),EUS 在不同病理類型下進(jìn)行診斷的靈敏度與特異度較高,可準(zhǔn)確區(qū)分病變位置并清晰顯示壁內(nèi)與壁外病變,這一結(jié)果與諸多國內(nèi)外研究結(jié)果相似［17］,同時(shí)在EUS 指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量較少的優(yōu)勢,更有助于患者術(shù)后恢復(fù)［18］。本次研究的不足在于,納入的患者臨床資料較少,可能在一定程度上對診斷的一致性產(chǎn)生了影響,同時(shí)操作過程中可能由于EUS 選擇不合理等原因?qū)е卵芯拷Y(jié)果的準(zhǔn)確性存在一定影響,因此也期待未來有更多大樣本、前瞻性臨床試驗(yàn)為EUS 鑒別診斷SML 的準(zhǔn)確性進(jìn)行進(jìn)一步研究分析與驗(yàn)證。

綜上所述,對SML 患者應(yīng)用EUS 進(jìn)行鑒別診斷準(zhǔn)確率較高,可對疾病類型、病灶部位、大小及來源進(jìn)行準(zhǔn)確診斷,并為后續(xù)治療提供客觀、準(zhǔn)確的參考依據(jù),對提高后續(xù)治療成功率、促進(jìn)患者恢復(fù)、降低手術(shù)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)均具有積極重要的意義,可作為臨床診斷SML 的有效方式之一。