楊琴 冶麗娜 楊紅偉

SML 是臨床常見消化道系統(tǒng)疾病,主要是指由于黏膜下的組織腫瘤引起的隆起性疾病,具有隆起部位黏膜表面光滑連續(xù)的特點,病變源于黏膜層以下的組織。病灶多以良性病變?yōu)橹鳎?］,大部分為膨脹生長,部分可發(fā)生惡性病變且有惡變傾向的腫瘤。由于SML無特異度臨床表現(xiàn),常規(guī)內鏡檢查間質瘤、異位胰腺癌等病變類型均有相似的表現(xiàn),僅能夠對病變外觀進行觀察但無法對其性質進行判斷。常規(guī)活檢無法獲得病變組織,僅可獲得病灶表面正常黏膜且易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥導致治療難度進一步增加。EUS 通過微小超聲探頭與內窺鏡連接,內窺鏡體經(jīng)消化道體腔不僅可經(jīng)內鏡直接觀察消化道管壁等結構［2］,還可利用超聲波掃描對消化道黏膜形態(tài)及管壁結構等情況進行清晰呈現(xiàn),可準確對患者各層次病變進行定位并清晰顯示病灶性質、大小及與周圍組織的關系［3］,是目前臨床用于診斷與鑒別SML 的重要手段,同時還可為內鏡下各類治療提供指導使臨床治療風險降低。本文為探討EUS 應用于SML 鑒別診斷的臨床價值與意義,特選取178 例SML 患者臨床資料進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月消化科經(jīng)手術病理活檢確診的SML 患者178 例作為研究對象。其中男90 例,女88 例；年齡30～66 歲,平均年齡(48.1±18.0)歲。納入標準：①確診為SML 患者；②凝血功能正常；③治療依從性較高可積極配合各項治療；④患者及家屬均在知曉本次研究目的的前提下自愿簽署知情同意書［4］。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全患者；②合并全身感染患者；③消化道腫瘤性外科手術及內鏡治療患者；④精神障礙及意識模糊,無法配合治療患者。

1.2方法 所有患者均行EUS 檢查：①患者準備：術前8 h 禁食,對于胃排空障礙患者及老年人需要求禁食12 h［5］；幽門不全梗阻患者要求先洗胃再接受檢查；術前焦慮或緊張患者應做好解釋工作。術前口服局部麻醉藥與去泡劑。②檢查方法：患者采用咽部麻醉后使用高清內鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變后送入超聲小探頭,應用水囊法或注水法進行小探頭EUS 探查,探頭頻率12 MHz,并由2 位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師通過對病灶的起源層次、回聲特點、病變大小、范圍及周邊組織關系特點分析后做出超聲診斷。③內鏡治療：根據(jù)EUS 結果、病變大小、起源層次、腫瘤與周邊組織的關系及患者實際情況相結合選擇適合的手術方式。

1.3觀察指標及判定標準 分析術后病理檢查結果,并以術后病理檢查結果為金標準探討EUS 診斷不同病理類型SML 的靈敏度、特異度。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%［6］。

2 結果

2.1病理檢查結果 所有患者中,以食管與胃黏膜占比最高,分別為35.4%、61.2%；病理分型主要以平滑肌瘤與間質瘤占比最高,分別為56.2%、34.8%。見表1。

表1 178 例患者病理檢查結果［n(%)］

2.2EUS 診斷不同病理類型SML 的特異度、靈敏度EUS 診斷平滑肌瘤靈敏度89.0%(89/100),特異度79.5%(62/78)；診斷間質瘤靈敏度91.9%(57/62),特異度98.3%(114/116)；診斷脂肪瘤靈敏度為90.0%(9/10),特異度97.6%(164/168)；診斷異位胰腺靈敏度83.3%(5/6),特異度97.1%(167/172)。見表2。

表2 EUS 診斷不同病理類型SML 的特異度、靈敏度(n,%)

3 討論

SML 是消化系統(tǒng)常見疾病,患者多以腹痛、腹脹、反酸等癥狀在就診或胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。上消化道黏膜層病變一般多通過常規(guī)內鏡檢查做出診斷,但下層黏膜病變由于表面覆蓋整腸黏膜組織［7］,常規(guī)內鏡無法對其來源及性質做出準確判斷,若盲目治療存在較大風險性并易導致穿孔、出血甚至腫瘤擴散等危險。常規(guī)B 超由于距離較遠且易受到消化道內氣體影響,易發(fā)生漏診［8］。EUS 檢查結合了超聲與內鏡的雙重功能,排除了腹壁與腸氣的干擾,是一種直視性的腔內超聲檢查手段,能夠清晰的顯示病變來源層次、大小及邊緣,同時還可分辨消化道管壁外的生理性或病理性壓迫,使內鏡與超聲診斷水平在診斷SML 發(fā)面獲得了較大提高［9,10］。EUS 應用高頻技術可較為清晰的區(qū)分消化道管壁各層結構,微型超聲探頭經(jīng)過胃鏡活檢孔道置入可較好的對病灶區(qū)域進行清晰呈現(xiàn),操作過程中無需更換內鏡可有效減少患者痛苦,更為關鍵的是可顯著提高疾病診斷準確率并為后續(xù)治療提供參考依據(jù)［11］。另外,EUS 可提供病變部位、大小及性質(實性或液性)等準確資料,根據(jù)腫物與管壁的層次及其回聲特征給出相應的組織學診斷,并對黏膜下腫瘤、消化管壁外的生理性壓迫與病理性壓迫(腫瘤、囊腫等)進行精確鑒別［12］,對于黏膜下腫瘤中的血管結構與血管源性腫物進行清晰顯示,可有效避免穿刺或活檢［13］。同時,在EUS 引導下進行細針穿刺術可獲得黏膜下病變組織,為進一步鑒別診斷提供基礎,使診斷準確性顯著提高,也為進一步治療提供了可靠指導［14,15］。相關研究指出［16］,對異位胰腺、囊腫、血管瘤等存在明顯特征表現(xiàn)的消化道黏膜下病變,EUS診斷的準確度可達到100%。

間質瘤是目前臨床較為常見的消化道腫瘤之一,患者多以50 歲以上中老年患者為主,其中約有>60%的患者病變發(fā)生于胃部,30%發(fā)生于回腸與空腸位置,5%左右發(fā)生在十二指腸。相關研究指出,間質瘤存在一定的惡變傾向,目前大部分臨床研究者均主張通過手術方式將未轉移的間質瘤病灶進行切除,避免其發(fā)生惡變的風險。另外,由于其早期癥狀不明顯,因此也給臨床診斷增加了難度,EUS 檢查過程中可見起源于固有肌層的低回聲,該方式對間質瘤的檢出率與準確性較高。平滑肌瘤也是臨床較為常見的SML 之一,一般多發(fā)于食管位置。異位胰腺則多見于十二指腸、空腸及胃部,患者發(fā)病后可見由于進食出現(xiàn)的腹脹、腹痛癥狀,絕大部分患者接受手術將病灶切除后癥狀即可消失。本次研究中發(fā)現(xiàn),EUS 在不同病理類型下進行診斷的靈敏度與特異度較高,可準確區(qū)分病變位置并清晰顯示壁內與壁外病變,這一結果與諸多國內外研究結果相似［17］,同時在EUS 指導下進行手術治療較傳統(tǒng)手術治療具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血量較少的優(yōu)勢,更有助于患者術后恢復［18］。本次研究的不足在于,納入的患者臨床資料較少,可能在一定程度上對診斷的一致性產(chǎn)生了影響,同時操作過程中可能由于EUS 選擇不合理等原因導致研究結果的準確性存在一定影響,因此也期待未來有更多大樣本、前瞻性臨床試驗為EUS 鑒別診斷SML 的準確性進行進一步研究分析與驗證。

綜上所述,對SML 患者應用EUS 進行鑒別診斷準確率較高,可對疾病類型、病灶部位、大小及來源進行準確診斷,并為后續(xù)治療提供客觀、準確的參考依據(jù),對提高后續(xù)治療成功率、促進患者恢復、降低手術并發(fā)癥等風險均具有積極重要的意義,可作為臨床診斷SML 的有效方式之一。