劉峰 楊永強(qiáng) 呂曉峰 李陽(yáng)杰 朱庭標(biāo)

髖臼骨折局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)治療術(shù)野暴露、骨折復(fù)位、內(nèi)固定物放置均較困難。復(fù)雜的骨折類型更是給術(shù)者帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)手術(shù)通常采用重建鋼(reconstruction plate,RP)經(jīng)髂腹股溝切口(ilioinguinal approach,IL)(必要時(shí)結(jié)合Kocher-Langenbeck 切口),手術(shù)創(chuàng)傷較大、“四邊體”暴露不充分、鋼板預(yù)彎復(fù)雜,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多。因此,充分的術(shù)野暴露、合適內(nèi)固定物的選擇對(duì)髖臼骨折手術(shù)治療顯得尤為重要。stoppa 切口最早是由stoppa 于1989 年報(bào)道,用于手術(shù)治療腹股溝疝、切口疝等腹部疾?。?］。1994 年,Cole 等［2］報(bào)道了應(yīng)用改良stoppa 切口治療髖臼骨折,并指出可以充分暴露包括“四邊體”、骶髂關(guān)節(jié)在內(nèi)的骨盆內(nèi)側(cè)壁。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(Ortho-bridge system,OBS)由固定棒、連接塊和鎖定螺釘組成,該固定系統(tǒng)可以靈活組合,預(yù)彎方便簡(jiǎn)單,對(duì)局部組織干擾小,可以通過(guò)連接塊在固定棒上滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn),協(xié)助術(shù)者完成局部骨折復(fù)位。OBS 較重建鋼板固定更加牢靠,可有效減少應(yīng)力集中和應(yīng)力遮擋,具有更佳的生物力學(xué)特性［3］。2012 年1 月～2019 年3 月,作者應(yīng)用OBS 系統(tǒng)(天津威曼生物材料有限公司)經(jīng)stoppa 入路治療髖臼骨折,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012 年1 月～2019 年3 月收治的45 例髖臼骨折患者作為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方法不同分為A 組(21 例)和B 組(24 例)。A 組患者中男14 例,女7 例；年齡21～69 歲,平 均 年齡(39.55±10.47)歲；高墜落傷15 例,車禍傷6 例；Letournel 分型：前柱骨折8 例,橫斷性型骨折3 例,T 型骨折6 例,前柱加后半橫4 例。B 組患者中男16 例,女8 例；年齡19～65 歲,平均年齡(36.45±10.12)歲；高墜落傷13 例,車禍傷11 例；Letournel 分型：前柱骨折6 例,橫斷性型骨折6 例,T 型骨折7 例,前柱加后半橫5 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①移位髖臼骨折；②單側(cè)閉合性髖臼骨折；③手術(shù)時(shí)間在受傷后14 d 內(nèi)；④無(wú)嚴(yán)重合并傷、多發(fā)傷或內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖臼后壁與后柱骨折需要結(jié)合Kocher-Langenbeck(K-L)切口者。

1.2方法 入院后患者均給予補(bǔ)液抗休克、骨盆兜固定、低分子肝素鈣抗凝治療。若存在股骨頭脫位,給予閉合復(fù)位患側(cè)肢體骨骼牽引固定。術(shù)前完善骨盆X 線片、CT 平掃+三維重建,必要時(shí)利用3D 打印機(jī)打印骨折模型進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。術(shù)前24 h 停用低分子肝素鈣,術(shù)前30 min 給予預(yù)防性抗生素。所有手術(shù)由同一醫(yī)生組完成。所有病例術(shù)后均給予規(guī)范功能鍛煉。

1.2.1A 組患者應(yīng)用OBS 經(jīng)改良stoppa 入路進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位,全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)洗手、消毒、鋪巾,取恥骨聯(lián)合到臍長(zhǎng)約15 cm腹部正中切口,依次切開皮膚、皮下組織,切開腹白線,用拉鉤將腹直肌、髂腰肌、股神經(jīng)和髂血管束向前外側(cè)牽開,若發(fā)現(xiàn)“死亡冠”(閉孔血管與髂外血管或腹壁下動(dòng)脈的交通支),謹(jǐn)慎結(jié)扎。顯露恥骨聯(lián)合到同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨面,對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,根據(jù)骨折形態(tài)對(duì)連接棒進(jìn)行預(yù)彎,靈活組裝連接塊,用螺釘進(jìn)行固定。見圖1～3。

圖1 改良stoppa 入路口

圖2 OBS 系統(tǒng)固定髖臼骨折

圖3 術(shù)后切口

1.2.2B 組 患者應(yīng)用重建鋼板經(jīng)髂腹股溝切口進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位,全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)洗手、消毒、鋪巾,采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路,骨折復(fù)位后,根據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu),對(duì)重建鋼板進(jìn)行預(yù)彎,用螺釘進(jìn)行固定。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分及骨折復(fù)位效果。術(shù)后復(fù)查X 線片,采用Matta 的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)判定骨折復(fù)位效果：骨折間隙<1 mm 為優(yōu),1～3 mm 為良,>3 mm 為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。所有患者術(shù)后隨訪6～37 個(gè)月,平均隨訪(17.25±6.59)個(gè)月。術(shù)后3 個(gè)月根據(jù)Harris 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)估,評(píng)分越高,說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較 A 組患者手術(shù)時(shí)間短于B 組,術(shù)中出血量少于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較()

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.2兩組患者骨折復(fù)位效果比較 A 組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率為95.24%,高于B 組的70.83%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。A 組患者應(yīng)用OBS 經(jīng)改良stoppa 入路骨折復(fù)位情況,見圖4,圖5。

圖4 術(shù)前CT 平掃+三維重建

圖5 術(shù)后復(fù)查X 線片

表2 兩組患者骨折復(fù)位效果比較［n(%),%］

3 討論

髖臼骨折涉及重要負(fù)重關(guān)節(jié),對(duì)骨折復(fù)位、固定要求高。由于髖臼骨折部位暴露困難、容易損傷重要血管神經(jīng)、術(shù)中復(fù)位固定困難等原因,導(dǎo)致髖臼骨折手術(shù)治療難度大,并發(fā)癥發(fā)生率也較高。傳統(tǒng)髖臼手術(shù)前方入路多采用髂腹股溝入路,但該手術(shù)入路存在一些缺點(diǎn)：①入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,容易損傷股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要組織；②對(duì)骨折部位尤其是“四邊體”結(jié)構(gòu)暴露不夠充分；③術(shù)中需要暴露3 個(gè)窗口,操作復(fù)雜、損傷大；④手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中出血多；⑤暴露的骨骼結(jié)構(gòu)形狀不規(guī)則,需要對(duì)內(nèi)固定物進(jìn)行反復(fù)預(yù)彎；⑥年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)。改良stoppa 切口與髂腹股溝切口相比,具有以下優(yōu)勢(shì)：①解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,易于掌握；②僅需要1 個(gè)窗口,創(chuàng)傷小,出血少；③術(shù)野暴露充分；④只需要直視下處理“死亡冠”,更容易保護(hù)重要血管、神經(jīng)；⑤內(nèi)固定物預(yù)彎、固定操作更為直接、簡(jiǎn)單。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于以前柱為主的髖臼骨折,stoppa 入路是更佳的選擇［4-6］。Zhang 等［6］報(bào)道了應(yīng)用stoppa 入路結(jié)合髂窩小切口治療髖臼雙柱骨折,對(duì)比與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路結(jié)合K-L 切口,手術(shù)時(shí)間更短、出量更少,但術(shù)后功能恢復(fù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果表明,采用改良stoppa 切口,相比于髂腹股溝切口治療髖臼骨折,創(chuàng)傷更小,術(shù)野暴露更為充分,術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間更短。

髖臼骨折局部結(jié)構(gòu)復(fù)雜,需要對(duì)內(nèi)固定物進(jìn)行多維度復(fù)雜預(yù)彎。重建鋼板與其他類型鋼板相比預(yù)彎更容易、更容易貼合局部解剖結(jié)構(gòu),因此傳統(tǒng)髖臼骨折多采用重建鋼板作為內(nèi)固定物。對(duì)于骨折線復(fù)雜的類型,需要多塊鋼板進(jìn)行固定,鋼板放置困難。重建鋼板的缺點(diǎn)還包括：①影響鋼板下血運(yùn),導(dǎo)致骨折愈合困難、骨質(zhì)疏松；②容易發(fā)生應(yīng)力集中現(xiàn)象,導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)、脫出；③應(yīng)力遮擋率高,影響骨折愈合重建。研究表明OBS 可獲得更牢靠的固定,內(nèi)固定斷裂失效率低,更有利于骨折的生長(zhǎng)［7,8］。OBS 的特殊設(shè)計(jì),使術(shù)者可以根據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)和骨折形態(tài)進(jìn)行靈活組裝。其連接塊可在固定棒上任意滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)固定,術(shù)者可以利用這一特性進(jìn)行骨折塊的輔助復(fù)位。因此,OBS 作為髖臼骨折的內(nèi)固定物更具有優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)改良 stoppa 切口治療髖臼骨折術(shù)野暴露簡(jiǎn)單、充分,可直視骨折部位［9,10］。OBS 組合靈活、預(yù)彎簡(jiǎn)單、具有更佳生物力學(xué)特性。應(yīng)用OBS 經(jīng)改良stoppa 入路手術(shù)治療髖臼骨折,可提高手術(shù)精準(zhǔn)性和安全性,是值得推薦的治療方案。本研究不足之處是未納入涉及髖臼后壁、后柱的髖臼骨折,未對(duì)髖臼骨折各個(gè)分型進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)比研究。