朱大金 劉寧 周正東 張軍

就人類泌尿系統(tǒng)而言,腎結(jié)石是發(fā)病率較高的常見病,尤其在中青年人群中,更易患此病,復發(fā)率普遍較高。由于結(jié)石大小不同,實際臨床癥狀可能有很大差異,這種差異為腎結(jié)石的臨床治療提供了重要參考。腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。目前臨床治療腎結(jié)石多以碎石取石術(shù)為主。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應證包括所有需手術(shù)干預的腎結(jié)石。RIRS 適應證包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)定位困難的、X 線陰性腎結(jié)石(直徑<2 cm)；結(jié)石堅硬、不利于ESWL 治療者；腎盞憩室內(nèi)結(jié)石等。近年來,隨著醫(yī)療研究不斷深入,輸尿管軟鏡下激光碎石術(shù)因無創(chuàng)優(yōu)勢在臨床腎結(jié)石治療中得到廣泛應用［1-3］。本研究納入50 例腎結(jié)石患者,根據(jù)手術(shù)方式差異進行回顧性分析,比較兩組患者住院天數(shù)及手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院費用、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,探討輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療直徑≤3 cm 腎結(jié)石的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年4 月1 日～2020 年1 月31 日本院住院腎結(jié)石患者50 例,根據(jù)手術(shù)方案不同分為RIRS 組與經(jīng)皮組,各25 例。RIRS 組：女11 例,男14 例；年齡36～72 歲,平均年齡(53±10)歲；結(jié)石直徑1.5～3.0 cm,平均結(jié)石直徑(1.824±0.390)cm；體質(zhì)量指數(shù)18.2～30.9 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.5±3.6)kg/m2。經(jīng)皮組：女11 例,男14 例；年齡25～67 歲,平均年齡(48±11)歲；結(jié)石直徑1.0～3.0 cm,平均結(jié)石直徑(1.996±0.436)cm；體質(zhì)量指數(shù)17.7～32.0 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(25.6±3.8)kg/m2。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：患者及家屬知情并簽署同意書；均經(jīng)影像學檢查證實為腎結(jié)石；結(jié)石直徑≤3.0 cm；符合手術(shù)指征。排除標準：合并肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；存在腎結(jié)核、脊柱畸形、尿路上皮腫瘤等疾病者；凝血機制紊亂或活動性出血者；合并溝通障礙、意識不清或精神疾病者；結(jié)石>3 cm 者。

1.3方法

1.3.1經(jīng)皮組 全身麻醉成功后,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,直視下置入輸尿管鏡,輸尿管內(nèi)置入F5 輸尿管導管,退出輸尿管鏡。尿道置入導尿管一根,氣囊內(nèi)注水15 ml?；颊吒母┡P位碘伏消毒,常規(guī)鋪單,通過輸尿管導管輸注 0.9%氯化鈉注射液,B 超檢查腎臟,并定位,穿刺針刺入腎盞,拔除針芯,流出尿液。將導絲引入腎盞,拔除穿刺管,尋導絲逐步擴大切開,直至可以進入腎鏡,將腎鏡引入腎臟,找到結(jié)石,鈥激光將其粉碎,清除視野中可見結(jié)石,退出腎鏡,留置造瘺管于腎盂內(nèi),固定造瘺管。術(shù)后常規(guī)行相關(guān)檢查復查結(jié)石殘留情況。

1.3.2RIRS 組 全身麻醉成功后,取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾,輸尿管鏡經(jīng)尿道入膀胱,找到輸尿管開口,預置雙J 管的患者,拔除雙J 管,置入輸尿管軟鏡鞘,軟鏡引入,檢查各腎盞,找到結(jié)石,置入鈥激光光纖,貼近結(jié)石,將結(jié)石粉碎至碎片及粉末,如有較大結(jié)石碎片予以套石籃套出,退出輸尿管軟鏡,留置雙J 管一根。術(shù)后常規(guī)行相關(guān)檢查復查結(jié)石殘留情況及支架位置。

1.4觀察指標 ①對比兩組結(jié)石清除率,以結(jié)石殘屑≤3 mm 為清除成功。②對比兩組手術(shù)情況,包括手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院天數(shù)及住院費用。③對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括出血、感染等。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況對比 RIRS 組住院天數(shù)及手術(shù)用時與經(jīng)皮組對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RIRS組術(shù)中失血量少于經(jīng)皮組,住院費用高于經(jīng)皮組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比()

表1 兩組手術(shù)情況對比()

注：與經(jīng)皮組對比,aP<0.05

2.2兩組結(jié)石清除率對比 RIRS 組結(jié)石清除率與經(jīng)皮組對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率對比［n(%)］

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 RIRS 組及經(jīng)皮組均無術(shù)后大出血；經(jīng)皮組發(fā)生1 例術(shù)后感染引起血壓下降,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.020,P>0.05)。

3 討論

腎結(jié)石通常是腎盂和腎盞內(nèi)的結(jié)石。平片檢查顯示,腎區(qū)有不同形狀的密集陰影,密度相對均勻,結(jié)石邊緣大致光滑。腎結(jié)石形成的主要原因是尿液礦化異常,導致鈣鹽在泌尿系統(tǒng)中不斷形成,并在長期積聚中逐漸形成結(jié)石。目前,臨床治療主要以微創(chuàng)手術(shù)為主。外科治療的主要目的是清楚地看到體內(nèi)的結(jié)石,并進行準確地清除［4-6］。在臨床治療中,微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。近年來,隨著臨床醫(yī)療水平的提高,微創(chuàng)治療在腎結(jié)石的臨床治療中得到了廣泛的應用［7］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方法。在治療小直徑腎結(jié)石方面,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時間短,但術(shù)中出血量多和住院時間長［8］。與輸尿管軟鏡相比,這些指標明顯不足。也有研究顯示,相對于經(jīng)皮腎鏡,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石手術(shù)時間較長,但術(shù)中出血少,住院時間短［9］。在巨大結(jié)石的外科治療中,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的效果明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡手術(shù)是一種常見的泌尿外科手術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快、出血少、患者耐受性好等優(yōu)點。有研究顯示,輸尿管軟鏡治療直徑≤3 cm 的腎結(jié)石住院天數(shù)及手術(shù)用時較經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)短,術(shù)中失血量較經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)少,具有更加明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢［10］。但對于直徑>3 cm 的結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡取石率高,手術(shù)時間短,較輸尿管軟鏡有較大的應用價值,但其應用增加了感染和出血的風險,對操作人員的專業(yè)技術(shù)水平和穿刺技巧要求較高。因此,在腎結(jié)石的臨床治療中,結(jié)石直徑≤3 cm 的患者可采用輸尿管軟鏡治療,結(jié)石直徑>3 cm 的患者可采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療。對于凝血異常、穿刺困難、解剖結(jié)構(gòu)異常、腎功能不全等疾病的患者,采用輸尿管軟鏡檢查治療,手術(shù)相對更安全。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展日趨完善,能快速準確地粉碎和排出患者的結(jié)石,然后在直觀的條件下對患者的腎盞進行全面透徹的檢查,具有損傷小、清石率高的特點。在處理鹿角形結(jié)石方面,經(jīng)皮腎鏡目前還是非常適合的。但是,由于一些患者的腎功能長期處于代償狀態(tài),且具有豐富的腎血流和腎皮質(zhì)的特點,所以血管的流向非常特殊,術(shù)中進行穿刺或擴張時會增加出血量。此外,腎結(jié)石的情況非常復雜多變,容易增加結(jié)石殘留率或術(shù)后出血率。在實際應用過程中,輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,但由于腔內(nèi)狹窄,會在一定程度上增加腎內(nèi)壓力,延長手術(shù)治療時間,增加了尿源性膿毒血癥及感染性休克的風險。輸尿管軟鏡安全性高,適用于直徑<3 cm 腎結(jié)石的治療,特別適用于年齡偏大及身體狀況不能耐受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者。其對人體損傷小,有利于術(shù)后患者的康復。在外科治療方面,輸尿管軟鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)各有優(yōu)勢。在一些醫(yī)療機構(gòu),聯(lián)合應用輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療復雜腎結(jié)石也在逐漸開展。

本研究顯示,RIRS 組住院天數(shù)及手術(shù)用時與經(jīng)皮組對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RIRS 組術(shù)中失血量少于經(jīng)皮組,住院費用高于經(jīng)皮組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RIRS 組結(jié)石清除率與經(jīng)皮組對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述,在處理直徑≤3 cm 腎結(jié)石方面,輸尿管軟鏡技術(shù)創(chuàng)傷小,安全性更高。在住院費用方面,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)更低。術(shù)前需與患者及其家屬充分溝通。目前經(jīng)皮腎鏡技術(shù)和輸尿管軟鏡技術(shù)都在臨床上應用良好。并發(fā)癥的統(tǒng)計方面,由于樣本量較小,后期研究需擴大樣本容量進一步探討。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)具備操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性更高等優(yōu)勢,隨著軟鏡技術(shù)及激光技術(shù)的不斷發(fā)展,RIRS 在處理直徑≤3 cm 腎結(jié)石方面有可能逐漸取代經(jīng)皮腎鏡。