王 帥

功能性胃腸病(Functional Gastrointestinal Disorders，F(xiàn)GIDs)是最常見的消化科疾病，占消化科?？崎T診患者的 40%～50%[1]，因其癥狀無法用生化或解剖學(xué)異常解釋且西醫(yī)治療缺乏特異性，病情反復(fù)，病程日長(zhǎng)，給患者帶來極大困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。遲莉麗教授系山東名中醫(yī)專家，師從全國名老中醫(yī)藥專家隗繼武教授，是其傳承工作室負(fù)責(zé)人，在功能性胃腸病的治療上深有造詣，臨證強(qiáng)調(diào)心、肝、脾之間的關(guān)系，擅長(zhǎng)在健脾、運(yùn)脾的基礎(chǔ)上，加以疏肝、寧心之品，屢起沉疴，筆者隨診左右，受益匪淺。本研究通過現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)將臨證收集的功能性胃腸病診療資料進(jìn)行分析，對(duì)遲教授治療用藥規(guī)律歸納總結(jié)，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2018年10月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科專家門診及名醫(yī)堂門診的經(jīng)診斷為功能性胃腸病患者158例，且治療后療效確切。詳細(xì)記錄患者的基本信息、四診信息(癥狀、舌苔、脈象)、中醫(yī)診斷與證型、中藥處方所用藥物和劑量等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合2016年制定的羅馬IV功能性胃腸病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]脾胃病系疾病屬中醫(yī)“胃痛”“痞滿”“泄瀉”范疇；患者年齡 20～60歲，性別不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查出消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變及有慢性心腦血管疾病、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；處于備孕期、妊娠期及哺乳期的女性。

1.4 規(guī)范化處理為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，根據(jù)《中華人民共和國藥典》(以下簡(jiǎn)稱《藥典》)將中藥藥名、別名及俗稱規(guī)范為《藥典》正名，并對(duì)不同工藝的藥名進(jìn)行合并。如川厚樸規(guī)范為厚樸，炒卜子規(guī)范為炒萊菔子，元胡規(guī)范為延胡索，清半夏、法半夏統(tǒng)一為半夏等。

1.5 數(shù)據(jù)處理將收集到的資料錄入中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)，為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，由雙人錄入。利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件中數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，進(jìn)行“方劑分析”得出藥物使用頻次及四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，“組方規(guī)律”中設(shè)置相關(guān)支持度得出用藥模式及藥物組合關(guān)聯(lián)度，基于熵聚類分析得出常用藥對(duì)、核心用藥和新方，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次本研究共納入方劑158首，所涉中藥89種，使用頻次前30位的藥物見表1。使用頻次≥80次的藥物分別是茯苓、炙甘草、麥芽、半夏、白術(shù)、白芍、柴胡、薏苡仁、香附、黨參，為高頻藥物。見圖1。

圖1 使用頻次統(tǒng)計(jì)位于前10位的藥物

表1 使用頻次前30位的藥物

2.2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)

2.2.1 藥物四氣統(tǒng)計(jì)對(duì)所有藥物的四氣進(jìn)行分析，溫性藥占比最高，其次是平性藥、寒性藥、涼性藥、熱性藥。見圖2。

圖2 藥物四氣統(tǒng)計(jì)占比情況

2.2.2 藥物的五味統(tǒng)計(jì)對(duì)所有藥物的五味進(jìn)行分析，甘味藥占比最高，其次是辛味藥、苦味藥、酸味藥、澀味藥、咸味藥。見圖3。

圖3 藥物五味統(tǒng)計(jì)占比情況

2.2.3 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)所有藥物歸經(jīng)進(jìn)行分析，藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)為主。見圖4。

圖4 藥物歸經(jīng)使用頻次統(tǒng)計(jì)

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方分析基于關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，將支持度設(shè)為40%(支持度個(gè)數(shù)63)，置信度0.95，顯示用藥模式包含12味中藥，出現(xiàn)頻度前20位的見表2，關(guān)聯(lián)規(guī)則見表3(僅展示關(guān)聯(lián)度>1者)。

表2 常用藥物用藥模式分析

表3 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4 基于熵聚類的藥物組合規(guī)律分析

2.4.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物關(guān)聯(lián)分析根據(jù)方劑數(shù)量，將相關(guān)度設(shè)置為9，懲罰度設(shè)為2，得到各藥物之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)，從大到小排列，展示系數(shù)>0.06的藥對(duì)。見表4。

表4 基于改進(jìn)的互信息法的藥物關(guān)聯(lián)分析

2.4.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心藥物組合分析在以上結(jié)果的基礎(chǔ)上，基于熵聚類分析，得以核心藥物組合6組。見表5。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心藥物組合

2.4.3 基于熵層次聚類的新方探索在核心藥物組合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步聚類分析，得到新方3首和網(wǎng)絡(luò)展示圖。見圖5、表6。

表6 基于熵層次聚類的新方探索

圖5 基于熵層次聚類的新方網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

功能性胃腸病臨床表現(xiàn)多樣，無特異性癥狀，西醫(yī)治療以改善癥狀為主，但容易反復(fù)，病程遷延，日久增加患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)雖無功能性胃腸病的病名，但根據(jù)其主要癥狀，可歸屬為“痞滿”“胃痛”“泄瀉”“腹痛”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)中藥治療FGIDs經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切，值得深入研究。遲莉麗教授從事中醫(yī)藥治療脾胃病近30年，擅長(zhǎng)功能性胃腸病尤其是共患焦慮抑郁狀態(tài)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，屢獲良效[4-7]。

本研究通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)遲莉麗教授臨床治療功能性胃腸病的用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以總結(jié)其治療FGIDs的臨床經(jīng)驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，功能性胃腸病的癥狀沒有特異性，所涉甚廣，主要是胃脹、便稀、口干、腹涼、易怒、噯氣、眠差、胃痛、便黏等。遲教授認(rèn)為，功能性胃腸病雖有稟賦、飲食、情志等多種因素引發(fā)，臨床癥狀繁復(fù)，所涉病位亦較多，但其根本仍在脾胃，脾為后天之本，氣血生化之源，肝郁、心火相因?yàn)椴?，皆可?dǎo)致脾虛失運(yùn)，食谷、水液不得運(yùn)化，致全身氣、血、濕、痰、瘀搏結(jié)凝滯，病理產(chǎn)物隨之生成。以健脾和胃為基本治則，用藥以甘溫之品主之。研究結(jié)果中，使用藥物多為辛、甘、溫平類藥物，多入脾胃二經(jīng)，使用頻次前10位的藥物可組成六君子湯主方，具有健脾益氣。燥濕化痰之功，現(xiàn)代研究亦表明，六君子湯加減方可以雙向調(diào)節(jié)胃腸病平滑肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，增加消化液分泌，減少胃腸道積氣等[8-10]。

在引起功能性胃腸病的諸多病因中，精神心理社會(huì)因素在其發(fā)病過程中的作用被廣泛重視。功能性胃腸病共患焦慮抑郁狀態(tài)人群數(shù)目龐大，發(fā)生率高達(dá)42%～61%[11]。研究發(fā)現(xiàn)，功能性胃腸病患者在生理維度、心理維度及生活質(zhì)量評(píng)分均下降，且病程越長(zhǎng)，焦慮抑郁積分越高，且在接受藥物與心理干預(yù)雙重治療后，臨床癥狀明顯改善[12]。肝主情志，情緒異常導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯?！耙挥锈鲇?，諸病生焉”，疏泄太過，干犯他臟，諸郁遂生；疏泄不及，無力條達(dá)氣機(jī)，木郁土乘，脾氣運(yùn)化不力，氣血、水濕、痰濁阻滯中焦而發(fā)病。又因心胃相關(guān)，心為五臟六腑之大主，精神之所舍也，心為脾土之母，心神失養(yǎng)，母病及子，致脾胃運(yùn)化失和，功能紊亂。故針對(duì)發(fā)病特點(diǎn)，遲教授臨證常采用疏肝健脾、疏肝和胃、寧心安神的治療原則。本研究通過關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析等方法發(fā)現(xiàn)，高頻藥對(duì)有柴胡-枳實(shí)、柴胡-陳皮、白術(shù)-香附、半夏-香附、柴胡-黨參、柴胡-梔子、柴胡-厚樸，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度是1的藥物有10味：黨參、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、半夏、炙甘草、柴胡、白芍、香附、生麥芽，分析結(jié)果反映出在健脾益氣的基礎(chǔ)上，加以疏肝行氣、寧心安神的治則，符合遲教授重視情志致病，善于逐本溯源，從病因入手，以心、肝二臟論治脾胃病的學(xué)術(shù)思想。

在核心藥物的基礎(chǔ)上，通過基于熵聚類的組方規(guī)律分析，進(jìn)一步聚合得到新方3首，其中新方1為淡竹葉-柴胡-白術(shù)-白豆蔻-薏苡仁-佩蘭。方中白術(shù)、薏苡仁均能益氣健脾、燥濕利水，善治脾虛痰濕之證。佩蘭一味最是芳香，醒脾開胃，與行氣化濕的白豆蔻合用，治療濕濁阻滯中焦之脾經(jīng)濕熱。柴胡疏肝解郁，淡竹葉清心除煩，諸藥合用，疏肝健脾、化濕和胃、寧心除煩。此方針對(duì)功能性胃腸病的病因病機(jī)特點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，既意在除病因，又治在固根本。臨床加減可用于治療肝郁氣滯、心神失養(yǎng)所致脾胃功能失健之功能性胃腸病，其療效仍需臨證多加實(shí)踐以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，本研究通過現(xiàn)代中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，對(duì)遲莉麗教授治療功能性胃腸病的用藥規(guī)律進(jìn)行了深入挖掘，區(qū)別于單純收集醫(yī)案總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，本研究遵循循證醫(yī)學(xué)理念，結(jié)果客觀有效，對(duì)于遲莉麗教授的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的挖掘研究具有深層次的指導(dǎo)價(jià)值。未來將繼續(xù)擴(kuò)大驗(yàn)案數(shù)量，并從藥-癥、藥-證關(guān)聯(lián)等多維度、多方面進(jìn)行深入挖掘分析。