徐陳瑜， 陳廷美， 黃紅玉， 王 琴， 胡婭莉， 周乙華*

1. 鎮(zhèn)江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，鎮(zhèn)江 212001 2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝炎研究室，南京 210008 3. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210008

接種疫苗是控制慢性乙型肝炎(乙肝)病毒(hepatitis B virus, HBV)感染最有效的方法。乙肝疫苗納入我國(guó)兒童免疫計(jì)劃后，5歲以下兒童乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性率由1992年的9.9%下降至2014年的0.3%[1]，使我國(guó)HBV慢性感染者顯著減少。通常認(rèn)為血清乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)水平≥10 mU/mL對(duì)HBV感染有保護(hù)作用，但隨著接種乙肝疫苗后的年限推移，抗-HBs滴度會(huì)逐漸降低，當(dāng)抗-HBs<10 mU/mL時(shí)，是否仍然具有保護(hù)作用，目前仍有爭(zhēng)議，尤其在高危人群中未明確[2-3]。有學(xué)者[4-10]認(rèn)為，乙肝疫苗的免疫持久性以及是否需要加強(qiáng)接種，不能簡(jiǎn)單以抗-HBs滴度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，即使抗-HBs降至<10 mU/mL，機(jī)體仍有免疫記憶，仍有抗HBV作用，因此無需加強(qiáng)接種乙肝疫苗。但也有學(xué)者[11-14]認(rèn)為，抗-HBs抗體水平下降意味著其保護(hù)作用降低，需要加強(qiáng)接種。

因此，本研究2011至2012年隨訪了出生于HBsAg陽性母親的兒童的HBV感染狀況[15-16]，2017年再次隨訪HBsAg陰性的兒童，通過比較2次隨訪中抗-HBs水平及再次隨訪時(shí)兒童HBV感染的情況，評(píng)估免疫預(yù)防對(duì)HBV感染高危兒童的長(zhǎng)期保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年11月至2012年3月對(duì)2006年1月至2010年12月在鎮(zhèn)江市婦幼保健院分娩的250例HBV母親的子女進(jìn)行隨訪，檢測(cè)其HBV血清標(biāo)志物，結(jié)果顯示：有4例兒童HBsAg陽性，確定為慢性感染者；另1例HBsAg陰性，但抗-HBc陽性，確定為急性自限性感染。2017年1月至5月對(duì)其中HBsAg陰性的246例兒童再次隨訪，排除未取得聯(lián)系者23例，告知223例兒童家屬本研究目的，免費(fèi)為兒童檢測(cè)乙肝血清標(biāo)志物。本研究獲得鎮(zhèn)江市婦幼保健院(2011004)和南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2012019)，隨訪兒童的知情同意書由其監(jiān)護(hù)人代簽。

1.2 隨訪方法 隨訪時(shí)，兒童均由監(jiān)護(hù)人陪同。詢問并記錄2次隨訪期間兒童有無病毒性肝炎病史、有無乙肝疫苗加強(qiáng)接種史，并根據(jù)兒童預(yù)防接種本，核實(shí)乙肝疫苗加強(qiáng)接種情況。對(duì)到訪兒童取3～5 mL外周血，用于檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志物。HBV血清學(xué)檢測(cè)均采用Architect試劑系列(美國(guó)雅培公司)，定量檢測(cè)HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，在南京鼓樓醫(yī)院完成?？?HBs≥10 mU/mL為陽性。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 實(shí)際隨訪197例，隨訪率80.1%(197/246)。197例既往HBsAg陰性兒童中，男性107例(54.3%)、女性90例(45.7%)，年齡(8.9 ± 1.4)歲(7.0～11.2歲)。第1次隨訪后至本次隨訪前，加強(qiáng)接種乙肝疫苗的兒童有31例，其中19例加強(qiáng)接種3針、 2例加強(qiáng)接種2針、10例加強(qiáng)接種1針，加強(qiáng)接種乙肝疫苗結(jié)束距此次回訪時(shí)間(3.0 ± 1.9)年；其余166例兒童未加強(qiáng)接種乙肝疫苗。197例兒童中，母親乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性的兒童有29例(14.7%)，其中5例加強(qiáng)接種乙肝疫苗；母親HBeAg陰性的兒童168例(85.3%)，其中26例加強(qiáng)接種乙肝疫苗。197例兒童2次隨訪期間均未發(fā)生急性乙型肝炎。

2.2 HBsAg和抗-HBs陽性率 第1次隨訪時(shí)，145例(73.6%)抗-HBs陽性，52例(26.4%)抗-HBs<10 mU/mL，為陰性。本次隨訪時(shí)，197例兒童HBsAg均陰性，其中99例(50.3%)抗-HBs陽性，98例(49.7%)抗-HBs陰性。另外，1例第1次隨訪時(shí)乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)陽性，本次隨訪時(shí)仍為陽性。

2.3 加強(qiáng)接種與未加強(qiáng)接種乙肝疫苗兒童抗-HBs水平變化 結(jié)果(表1)顯示：31例加強(qiáng)接種乙肝疫苗的兒童第1次隨訪時(shí)抗-HBs中位濃度為10.7 mU/mL，16例(51.6%)抗-HBs陽性；本次隨訪時(shí)抗-HBs中位濃度為98.4 mU/mL，29例(93.5%) 抗-HBs陽性。2次隨訪時(shí)抗-HBs濃度和抗-HBs陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 加強(qiáng)接種乙肝疫苗與未加強(qiáng)接種組兒童2次隨訪時(shí)抗-HBs水平比較

166例未加強(qiáng)接種的兒童中，第1次隨訪時(shí)抗-HBs中位濃度為41.7 mU/mL，129例(77.7%)抗-HBs陽性、37例(22.3%)抗-HBs陰性；本次隨訪時(shí)抗-HBs中位濃度為7.3 mU/mL，70例(42.2%)抗-HBs陽性、96例(57.8%)抗-HBs陰性。2次隨訪時(shí)抗-HBs濃度和抗-HBs陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 母親HBeAg陽性與陰性亞組未加強(qiáng)接種兒童抗-HBs水平變化 根據(jù)母親HBeAg是否陽性，將未加強(qiáng)接種乙肝疫苗兒童分為2個(gè)亞組，其中母親HBeAg陽性組兒童24例、母親HBeAg陰性組兒童142例。結(jié)果(表2)顯示：兩亞組兒童本次隨訪時(shí)抗-HBs中位濃度和抗-HBs陽性率均較第1次隨訪時(shí)下降(P<0.01)。另外，在166例未加強(qiáng)接種疫苗的兒童中，本次隨訪發(fā)現(xiàn) 30例(18.1%)抗-HBs水平[38.0 (6.93，141.4)mU/mL]較第1次隨訪時(shí)的7.0 (1.77，33.31)mU/mL升高(P<0.01)，但抗-HBc陰性。

表2 母親HBeAg陽性與陰性亞組未加強(qiáng)接種乙肝疫苗兒童抗-HBs水平

2.5 第1次隨訪時(shí)抗-HBs陰性與陽性兒童本次隨訪時(shí)HBV指標(biāo)變化 第1次隨訪時(shí)有52例抗-HBs陰性，至本次隨訪前，15例加強(qiáng)接種乙肝疫苗；本次隨訪時(shí)52例HBsAg或抗-HBc均陰性。15例加強(qiáng)接種的兒童抗-HBs中位濃度為37.7(15.35，374.06) mU/mL，14例(93.3%)抗-HBs陽性；未加強(qiáng)接種的37例兒童抗-HBs中位濃度為2.2 (0.98，10.2) mU/mL，9例(24.3%)抗-HBs陽性。加強(qiáng)接種與未加強(qiáng)接種兒童間抗-HBs陽性率(χ2=20.605，P<0.001)與抗-HBs濃度(Z=-4.110，P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

37例未加強(qiáng)接種兒童本次隨訪時(shí)仍有28例(75.7%)抗-HBs陰性 ，且其中9例兒童的母親HBeAg陽性。第1次隨訪時(shí)抗-HBs陽性的145例兒童中，16例 (11.0%) 在本次隨訪期前加強(qiáng)接種乙肝疫苗，129例 (89.0%) 未加強(qiáng)接種。未加強(qiáng)接種的129例兒童中，本次隨訪除第1次隨訪時(shí)抗-HBc陽性的1例外， 其余兒童HBsAg和抗-HBc均陰性，其中62例(48.1%)抗-HBs仍為陽性，67例(51.9%)抗-HBs為陰性。

3 討 論

本研究對(duì)197例出生于HBsAg陽性母親、未發(fā)生HBV母嬰傳播的年幼兒童距第1次隨訪約5年后進(jìn)行再次隨訪。盡管52例(26.4%)兒童在第1次隨訪時(shí)抗-HBs為陰性，且37例未加強(qiáng)接種乙肝疫苗，本次隨訪時(shí)有98例 (49.7%)抗-HBs陰性，但197例兒童均未發(fā)生急性與慢性HBV感染。本研究說明乙肝免疫預(yù)防能提供長(zhǎng)期保護(hù)，抗-HBs陰性時(shí)仍具有保護(hù)作用，與芮燕京等[17]的研究結(jié)果相似。

隨著時(shí)間的推移，接種后乙肝疫苗誘導(dǎo)的抗-HBs水平會(huì)逐漸降低，甚至轉(zhuǎn)陰[18]。本研究結(jié)果顯示，未加強(qiáng)接種兒童中，無論母親HBeAg 陽性與否，5年期間抗-HBs陽性率和中位水平均明顯下降，符合抗-HBs衰減的一般規(guī)律。

當(dāng)抗-HBs水平≥10 mU/mL時(shí)，機(jī)體對(duì)HBV具有免疫力；而當(dāng)抗-HBs水平逐漸衰減，低于10 mU/mL時(shí)，對(duì)HBV是否仍具有免疫力，目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，在兒童和青少年中，慢性HBV感染率隨年齡增加有升高趨勢(shì)[12-13,19]，因此建議當(dāng)兒童抗-HBs<10 mU/mL時(shí)加強(qiáng)接種乙肝疫苗。但中國(guó)香港地區(qū)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30年的前瞻性研究[20]顯示，HBsAg陽性母親的子女抗-HBs陽性率隨著年齡增加而下降，但3歲后均未發(fā)生慢性HBV感染。本研究中，未加強(qiáng)接種乙肝疫苗的166例兒童，包括96例抗-HBs<10 mU/mL兒童，在與其HBV感染母親生活接觸過程中均未發(fā)生HBV感染。其中，未加強(qiáng)接種兒童中有37例在第1次隨訪時(shí)抗-HBs陰性，本次隨訪時(shí)仍有28例抗-HBs陰性，未發(fā)生感染；而且，其中9例兒童的母親HBeAg陽性，傳染性強(qiáng)。這些結(jié)果表明，嬰兒期成功接種乙肝疫苗后，即使抗-HBs水平降為陰性，對(duì)乙型肝炎仍然具有免疫力，因此無須加強(qiáng)接種乙肝疫苗，支持近期發(fā)表的多項(xiàng)研究[8-10,17-18,21]結(jié)果。

乙肝疫苗成功誘導(dǎo)HBV免疫后，即使抗-HBs水平轉(zhuǎn)為 陰性，機(jī)體仍存在特異性免疫記憶，再次接觸HBV時(shí)，能產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，進(jìn)而預(yù)防HBV感染[5,21]。本研究中未加強(qiáng)接種乙肝疫苗的166例兒童中，有30例(18.1%)本次隨訪時(shí)抗-HBs水平較第1次升高，提示這些兒童曾經(jīng)暴露于HBV，機(jī)體免疫記憶應(yīng)答被激活，而這些兒童抗-HBc抗體均陰性，說明未發(fā)生感染。

本研究的局限性主要為樣本量較小，且因電話不通及錯(cuò)號(hào)、家長(zhǎng)拒絕回訪等，回訪率偏低；兒童是否加強(qiáng)免疫接種，由家長(zhǎng)決定，而沒有進(jìn)行隨機(jī)分組。

綜上所述，本研究中母親HBsAg陽性的兒童嬰兒期成功接種乙肝疫苗后，盡管血清抗-HBs水平隨著年齡增加逐漸下降，至(8.9 ± 1.4)歲時(shí)，未加強(qiáng)接種的兒童有50%以上抗-HBs為陰性，但均未發(fā)生HBV感染，表明嬰兒期免疫預(yù)防可以提供長(zhǎng)期的保護(hù)作用，抗-HBs滴度<10 mU/mL時(shí)仍具有保護(hù)作用。因此，無須對(duì)免疫成功但抗-HBs滴度降為10 mU/mL以下的兒童加強(qiáng)接種乙肝疫苗。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。