李 瑾，羅小花，呂超群

1.南方科技大學(xué)醫(yī)院血透室，廣東 深圳 518000 2.深圳市第三人民醫(yī)院血透室，廣東 深圳 518112

血液透析是一種臨床常見替代療法，多用于治療急慢性腎功能衰竭［1-2］。血液透析治療是把患者體內(nèi)血液引流至透析器內(nèi)，以彌散對流方法進行物質(zhì)交換，可有效清除體內(nèi)代謝物質(zhì)，維持體內(nèi)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)絮亂，而且還能將體內(nèi)多余水分清除，回輸凈化血液［3-4］。然而，透析療法的開展也存在局限性，易引發(fā)低血壓、嘔吐惡心等并發(fā)癥發(fā)生，其中低血壓不但影響透析治療的順利開展，而且還會降低患者生存質(zhì)量［5-6］。為避免低血壓的發(fā)生，加強護理干預(yù)配合非常重要。本文選取2016年4月—2019年12月，進行血液透析治療的86例患者，探究預(yù)防性護理在血液透析治療中預(yù)防低血壓發(fā)生的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2016年4月—2019年12月南方科技大學(xué)醫(yī)院接收的行血液透析治療的86例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=43例）、研究組（n=43例）。對照組：男26例，女17例；年齡36～74歲，平均（59.3±2.4）歲；病程6～14個月，平均（8.19±2.51）個月；9例慢性腎小球腎病，13例慢性腎病，11例糖尿病腎病，10例高血壓腎病。研究組：男25例，女18例；年齡37～75歲，平均（60.2±2.5）歲；病程6～15個月，平均（8.17±2.53）個月；8例慢性腎小球腎病，14例慢性腎病，10例糖尿病腎病，11例高血壓腎病。入選標準：經(jīng)副主任醫(yī)師及以上確診，需行血液透析治療；年齡≥37歲；患者對研究開展均知情，且自愿參與。剔除標準：肝臟、心臟等臟器功能障礙者；精神功能異常者；對研究開展不配合者。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核，符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 護理方法

血液透析療法開展：所應(yīng)用血液透析機為醫(yī)療專用設(shè)備，型號為AK200型。選反滲水醋酸鹽（8.6%濃度葡萄糖、1.82 mmol/L鈣、105 mmol/L氯、15.3%濃度醋酸鹽、4.0 mmol/L鉀和132 mmol/L鈉混合液）為透析液，流量為500 mL/min。動靜脈內(nèi)瘺為通路。每周進行3次血透，每次血透時間為4 h，血流量是200～300 mL/min。首次應(yīng)用肝素劑量是0.8～1.0 mg/kg，隨后每隔1 h將用藥量適當(dāng)增加，即8～10 mg，血液透析前1 h終止應(yīng)用。透析操作的執(zhí)行應(yīng)遵照血液透析機操作指南中表述的相關(guān)流程、要求，嚴格執(zhí)行。此外，在行血透時應(yīng)對患者體征變化情況密切觀察，包括心率、血糖、血壓和呼吸等。3個月為1個療程，兩組均持續(xù)血液透析治療1個療程。

對照組給予常規(guī)護理，行透析前，對患者體質(zhì)量情況詳細記錄，并對其體征情況進行檢查，同時需對患者干體質(zhì)量與病情予以評估，超濾量準確設(shè)置，并叮囑患者在行透析治療時如果出現(xiàn)不適情況應(yīng)馬上告知醫(yī)師，便于對應(yīng)對方案的及早制定。如果患者血壓呈降低趨勢發(fā)展，指導(dǎo)行足高頭低位，使血流量減慢，禁止超濾，同時予以生理鹽水或葡萄糖靜滴，待各項生命指標穩(wěn)定后，若血壓指標恢復(fù)至正常狀態(tài)，則需要對超濾率重新設(shè)定并開展透析治療，若血壓水平未恢復(fù)正常，則需要終止透析治療，對于嚴重者建議服用升壓藥。

研究組實施預(yù)防性護理，（1）透析前：對患者進食情況進行評估，防止在生理饑餓狀態(tài)下開展透析治療。對患者生命體征情況全面評估，并對患者出現(xiàn)低血壓的原因?qū)嵤┯^察，若患者上機前血壓水平未超過100/60 mmHg，需將透析溫度調(diào)節(jié)至36℃，同時電導(dǎo)度應(yīng)控制在14.5 mmol/L。（2）透析期間：對患者平均動脈壓與血壓水平密切觀察，進行血壓測量時若發(fā)現(xiàn)兩次平均動脈壓均降低，應(yīng)及時予以超率量干預(yù)，待血壓保持穩(wěn)定后再結(jié)合實際情況對超濾量實施調(diào)整。（3）對患者用藥情況進行監(jiān)測：若患者伴有糖尿病或高血壓癥狀，可及時對患者進行用藥指導(dǎo)，從而對血壓、血糖波動幅度進行有效控制。（4）透析方法合理選擇：對于易出現(xiàn)低血壓者，建議實施序貫超濾；透析器應(yīng)保證生物相溶性良好，且透析前予以1 000 mL生理鹽水補充。（5）責(zé)任制包干：護理人員設(shè)立責(zé)任制，定期對患者水鈉攝入及居家飲食情況進行評估，1次/月，并結(jié)合患者飲食習(xí)慣對膳食方案予以適當(dāng)調(diào)整，同時還要對患者的貧血情況或營養(yǎng)不良情況進行及時糾正，保證患者作息時間與膳食時間合理，并對水鈉的攝入予以控制。叮囑患者對體質(zhì)量增長情況嚴格控制，結(jié)合自身機體情況，對維生素與蛋白質(zhì)適當(dāng)攝入，確保攝入的熱量充足，有助于對患者腎性貧血情況的糾正。（6）情緒疏導(dǎo)：積極主動和患者對話溝通，對其情緒和心理變化情況予以掌握，必要時應(yīng)予以安慰、鼓勵和關(guān)心，緩解患者負性心態(tài)，使其安全感與信心增強，對治療的開展積極配合。（7）透析認知度的提升：對患者開展健康宣教，包括飲食禁忌、血液透析注意事項等相關(guān)知識，幫助患者獲取更多社會支持。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計分析兩組血液透析1個療程期間低血壓發(fā)生率，比較兩組護理干預(yù)前后血壓變化情況、負性情緒評分。負性情緒采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評估，每個量表總分100分，評分越高說明患者焦慮、抑郁等負性情緒越明顯［7］。低血壓標準：成年人上肢動脈血壓低于90/60 mmHg且伴有精神萎靡、冷汗和頭暈等癥狀即為低血壓［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、SDS評分、SAS評分等計量資料以表示，行t檢驗；低血壓發(fā)生率采用n%表示，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組低血壓發(fā)生率比較

透析1個療程（每組共透析1548次），其中研究組發(fā)生低血壓108次，低血壓發(fā)率為6.98%，對照組發(fā)生低血壓241次，低血壓發(fā)率為15.57%，研究組低血壓發(fā)率低于對照組（χ2=57.124，P<0.001）。

2.2 兩組血壓變化情況比較

兩組干預(yù)前收縮壓、舒張壓、平均動脈壓比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組干預(yù)后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組血壓變化情況比較（n=43，±s，mmHg）Tab.1 Comparison of blood pressure changes between the two groups（n=43，±s，mmHg）

表1 兩組血壓變化情況比較（n=43，±s，mmHg）Tab.1 Comparison of blood pressure changes between the two groups（n=43，±s，mmHg）

組別對照組研究組t值P值收縮壓干預(yù)前107.4±6.2 107.6±7.3 0.137 0.891干預(yù)后96.0±4.8 99.8±6.1 3.210 0.002 t值9.534 5.377 P值<0.001<0.001干預(yù)前74.4±4.8 74.8±4.2 0.411 0.682舒張壓干預(yù)后64.1±4.0 67.7±4.6 3.873 0.001 t值10.810 7.474 P值<0.001<0.001平均動脈壓干預(yù)前86.2±4.9 85.9±5.5 0.267 0.790干預(yù)后75.1±5.2 77.8±4.4 2.599 0.011 t值10.187 7.541 P<0.001<0.001

2.3 兩組負性情緒比較

干預(yù)前兩組SDS、SAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組SDS、SAS評分均降低，且研究組SDS、SAS評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組負性情緒結(jié)果比較（n=43，±s，分）Tab.2 Comparison of negative emotions between the two groups（n=43，±s，points）

表2 兩組負性情緒結(jié)果比較（n=43，±s，分）Tab.2 Comparison of negative emotions between the two groups（n=43，±s，points）

組別對照組研究組t值P值SDS評分干預(yù)前58.65±4.32 57.86±4.57 0.824 0.412干預(yù)后50.41±3.04 43.10±3.63 10.124 0.001 t值10.229 16.584 P值<0.001<0.001 SAS評分干預(yù)前58.01±3.04 58.20±3.73 0.259 0.796干預(yù)后47.58±3.39 36.58±3.63 14.523 0.001 t值15.020 27.239 P值<0.001<0.001

3 討論

血液透析是一種替代療法，利用半透膜，凈化血液，過濾體內(nèi)有害物質(zhì)進而能實現(xiàn)酸堿平衡［9-10］。實施血液透析療法對多功能器官衰竭、尿毒癥和慢性腎衰竭者進行治療，效果顯著。在行血液透析前需構(gòu)建動靜脈內(nèi)瘺，有效防止動靜脈內(nèi)瘺堵塞，有利于延長患者生命期，使低血壓發(fā)生率降低［11］。

本文通過結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在進行血液透析時，低血壓的發(fā)生與下述因素相關(guān)：（1）透析操作不合理：在開展透析治療時，如果超濾過多、過快，或者透析負壓水平過大，則會在短時間內(nèi)使大量細胞外液快速丟失［12］；（2）基礎(chǔ)病癥：如果患者伴有重度貧血、低蛋白血癥時，則會一定程度降低血漿腔體內(nèi)滲透壓水平，從而導(dǎo)致循環(huán)血容量水平呈下降趨勢［13］；（3）在行血透時，如果患者對醋酸透析液有敏感癥狀，對擴張外周血管與心肌收縮力予以抑制，則會引起低血壓發(fā)生；（4）透析間歇期內(nèi)，若患者體質(zhì)量增加過多，容易在下次開展透析時導(dǎo)致超濾脫水量增加，進而出現(xiàn)低血壓情況。（5）藥物影響：在行透析前和透析期間實施降壓藥物，易引發(fā)低血壓發(fā)生［14-15］。而針對上述情況，護理人員提出如下建議：（1）對于病情嚴重、血容量減少不適應(yīng)者，進行透析時予以全部預(yù)充量，緩慢放血，將透析壓逐漸加大。密切觀察患者血壓變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓情況時，需要對血容量及時補充，防止心肺轉(zhuǎn)流術(shù)導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)血量突然減少，進而對低血壓發(fā)生予以預(yù)防。（2）大多數(shù)首次透析者往往伴有負性情緒，應(yīng)時常鼓勵安撫患者，引導(dǎo)患者正確舒緩負性情緒，并簡單告知患者病癥治療效果，加深患者對自身病情的認知，緩解患者負性情緒，樹立信心，使治療配合度提高［16］。（3）透析前，對穿刺針和透析管是否有松脫、滲漏等情況密切觀察，避免因是失血而發(fā)生低血壓。（4）行透析時，對患者病情變化密切觀察，做到勤巡視、勤問，若有低血壓先兆，引應(yīng)將脫水速度與血流量減緩，讓患者食用一些甜食，對血壓變化情況密切觀察［17］。（5）將鈉濃度、電導(dǎo)率適當(dāng)提高，開展序貫透析，避免低血壓發(fā)生；此外，將透析溫度適當(dāng)降低，能使血管擴張發(fā)生減少，提高患者血壓指標。

本文研究結(jié)果顯示，研究組低血壓發(fā)生率（6.98%）低于對照組（15.57%），研究組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均優(yōu)于對照組（P<0.05），相比常規(guī)護理，預(yù)防性護理干預(yù)能對患者血壓水平予以有效控制，將血壓水平維持在正常范圍內(nèi)，有效預(yù)防低血壓發(fā)生［18］。另外，研究組干預(yù)后SDS、SAS評分低于對照組（P<0.05），預(yù)防性護理干預(yù)通過提高患者對血液透析知識的認知以及有效的心理干預(yù)，幫助患者樹立信心，從而舒緩負性情緒，改善低血壓發(fā)生情況［19-20］。

在血液透析期間，低血壓情況的產(chǎn)生是多種因素綜合作用所致，因此臨床護理工作中，應(yīng)對衛(wèi)生宣教開展予以加強，對患者體征情況密切觀察，同時結(jié)合患者營養(yǎng)情況對干體質(zhì)量隨時調(diào)整，指導(dǎo)患者合理飲食，改善營養(yǎng)狀況，必要時可予以白蛋白、血漿靜注；結(jié)合個體情況應(yīng)用低溫、高鈉透析液序貫透析，并對透析器合理選擇，進而預(yù)防低血壓發(fā)生。

綜上，對行血液透析患者予以預(yù)防性護理干預(yù)，能取得較好的護理效果，控制血壓水平在正常范圍內(nèi)，有效預(yù)防低血壓發(fā)生，緩解患者負性情緒，故應(yīng)用推廣。