佘銳璇

佛山市婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528000

臨床接受子宮切除術(shù)治療的患者大都主訴術(shù)后伴有劇烈的疼痛癥狀，且存在內(nèi)臟痛的突出特點，不利于其術(shù)后快速康復，因此，選擇有效、安全的術(shù)后疼痛抑制方案分外重要［1-2］?，F(xiàn)階段，隨著臨床可視化技術(shù)的發(fā)展，在區(qū)域阻滯麻醉中廣泛融入了超聲技術(shù)以優(yōu)化麻醉效果，超聲引導下TAP阻滯即是對超聲技術(shù)的良好應用，可將羅哌卡因等局麻藥物精準注入到腹橫肌傳入神經(jīng)周圍，可大為緩解腹部切口手術(shù)的疼痛感［3］。硫酸鎂是一種通過阻斷由于外周傷害性刺激而誘發(fā)產(chǎn)生的中樞敏化的麻醉藥物，對疼痛信號轉(zhuǎn)導加以有效調(diào)控，可顯著降低急性疼痛程度［4］。有研究指出，硫酸鎂復合羅哌卡因行TAP阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可取的較為理想的效果［5］。本研究選取58例行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，探討硫酸鎂復合羅哌卡因行TAP阻滯對其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2019年11月—2020年11月佛山市婦幼保健院收治的58例行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各29例。對照組年齡39～61歲，平均（49.63±5.76）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.72～28.47 kg/m2，平均（23.72±1.07）kg/m2；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：18例Ⅰ級，11例Ⅱ級；手術(shù)平均時間（124.52±23.27）min。研究組患者年齡38～62歲，平均（49.81±5.04）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.93～28.29 kg/m2，平均（23.34±1.22）kg/m2；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：16例Ⅰ級，13例Ⅱ級；手術(shù)平均時間（124.14±23.52）min。兩組基線資料對比結(jié)果無顯著差異（P>0.05）。納入標準：符合腹腔鏡子宮切除術(shù)指征；無酗酒史、阿片類藥物長時間使用史；肝、腦、腎等重要臟器功能正常；既往無精神類疾病史。排除標準：麻醉部位感染；凝血功能異常；對本研究藥物過敏；既往有哮喘或腹部手術(shù)史；病態(tài)肥胖。

1.2 方法

所有患者皆在喉罩插管全麻下實施腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)前半小時滴注昂丹司瓊8 mg及長托寧0.5 mg。靜注1.5 mg/kg丙泊酚、0.8 mg/kg咪唑安定、0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.4μg/kg舒芬太尼麻醉誘導，喉罩置入后與麻醉機相連實施機械通氣，靜脈泵注雷米芬太尼、丙泊酚維持麻醉。完成麻醉誘導后在超聲引導下實施TAP阻滯，超聲探頭置于腋中線肋弓與髂嵴連接線中心點，可將腹部三層肌肉清晰顯示出來，采用22G 8 cm穿刺針從外至內(nèi)實施腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌穿刺，深度5 cm左右，針尖至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間先行注射2 mL左右試驗劑量的局麻藥物，待兩層肌肉充分分離后注入20 mL剩余藥物。術(shù)后送至復蘇室拔管。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組術(shù)后1、3、6、8、12、24 h VAS評分并比較，VAS評分為0～10分，分值愈高表示疼痛愈嚴重；（2）記錄兩組術(shù)后24 h劇烈疼痛狀態(tài)下使用嗎啡（靜脈推注）的總量及首次使用時間并比較；（3）記錄兩組術(shù)后24 h出現(xiàn)的不良反應情況，包括惡心嘔吐、躁動、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計。與正態(tài)分布相符的變量采用±s描述，組間比較行t檢驗；與正態(tài)分布不符的變量以中位數(shù)描述，比較采用秩和檢驗。分類變量通過百分比和例數(shù)描述，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)后不同時段VAS評分

研究組術(shù)后6、8、12 h的VAS評分皆低于對照組（P<0.05）；其余時間點VAS評分兩組比較無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時段VAS評分對比（分，±s）Tab.1 Comparison of VAS scores at different postoperative time points between two groups（score，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時段VAS評分對比（分，±s）Tab.1 Comparison of VAS scores at different postoperative time points between two groups（score，±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)29 29 1 h 2.31±0.42 2.44±0.51 1.060 0.294 3 h 2.57±0.76 2.62±0.83 0.239 0.812 6 h 2.25±0.54 3.17±1.02 4.293 0.000 8 h 2.64±1.13 4.01±1.35 4.191 0.000 12 h 2.28±0.94 3.86±1.17 5.669 0.000 24 h 3.53±1.24 3.58±1.33 0.148 0.883

2.2 比較兩組鎮(zhèn)痛藥使用情況

研究組術(shù)后24 h使用嗎啡總量少于對照組，鎮(zhèn)痛藥物嗎啡首次使用時間晚于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組24h鎮(zhèn)痛藥使用情況對比（±s）Tab.2 Comparison of 24 h analgesic use between two groups（±s）

表2 兩組24h鎮(zhèn)痛藥使用情況對比（±s）Tab.2 Comparison of 24 h analgesic use between two groups（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)29 29使用嗎啡總量/mg 6.43±3.04 18.21±4.45 2.498 0.015嗎啡首次使用時間/h 16.24±7.02 7.31±1.04 6.776<0.001

2.3 比較兩組不良反應發(fā)生率

兩組術(shù)后24 h的惡心嘔吐、躁動、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率對比［n（%）］Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups［n（%）］

3 討論

疼痛是子宮切除術(shù)后患者常見癥狀之一，大部分伴劇烈疼痛的患者會隨之出現(xiàn)較嚴重的應激反應，使其機體遭受明顯的消極影響，如誘發(fā)心動過速、術(shù)后躁動、心律失常、血壓不穩(wěn)等不良反應［6-7］。同時，還可能由于腹部劇痛導致肌張力顯著增加，進而出現(xiàn)二氧化碳蓄積以及缺氧等癥狀，對患者的術(shù)后恢復產(chǎn)生不利影響［8-9］。如果術(shù)中實施完善的麻醉管理和控制，患者術(shù)后向慢性疼痛轉(zhuǎn)化的概率也會隨之降低。

本研究在羅哌卡因超聲TAP阻滯中加入硫酸鎂評估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6、8、12 h的VAS評分皆低于對照組（P<0.05）；研究組術(shù)后24 h使用嗎啡總量少于對照組，鎮(zhèn)痛藥物首次使用時間晚于對照組（P<0.05）；兩組術(shù)后24 h的惡心嘔吐、躁動、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明加入硫酸鎂實施復合麻醉可有效延長麻醉藥物對神經(jīng)的阻滯時間，減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，降低嗎啡等阿片類藥物用量，且不良反應也不會增加，具有較高安全性［10］。鎂離子屬于非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑和鈣離子通道的阻滯劑，調(diào)控鎂離子在神經(jīng)束外濃度，能夠強化麻醉阻滯效果［11-12］。另外，鎂離子可發(fā)揮電壓依賴性NMDA受體拮抗效果，對炎癥反應及疼痛信號轉(zhuǎn)導加以調(diào)控，預防中樞敏化，進而緩解急性疼痛［13］。兩組術(shù)后6 h之前的VAS評分均維持在較低水平，提示患者僅伴有輕微痛感，但隨著羅哌卡因的逐漸代謝，兩組VAS評分均有一定程度升高，且對照組升高幅度較明顯，首次使用嗎啡時間也較研究組更短，證實硫酸鎂能夠?qū)⒘_哌卡因阻滯時間有效延長，患者疼痛癥狀大為減輕，阿片類藥物用量也隨之減少，發(fā)揮了顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［14-15］。

綜上所述，硫酸鎂復合羅哌卡因行TAP阻滯用于腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，不會產(chǎn)生嚴重不良反應，且對止痛藥的依賴更小，有助于降低阿片類藥物用量，促進患者更快康復。