陳煌輝

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)普外科，福建 莆田 351100

肛裂多是由于大便干燥，損傷肛管皮膚所形成的裂口，由于裂口周圍缺乏血運(yùn)，所以很難愈合。肛裂的主要臨床表現(xiàn)長期便秘會(huì)導(dǎo)致糞便太硬，排便時(shí)肛門適應(yīng)性較差，使肛門管破裂，可形成肛門裂縫。少部分是腹瀉引起的肛裂；肛門管狹窄，先天性肛門畸形，或是外傷手術(shù)的肛門管狹窄，即使糞便干燥，也容易引起來自肛管的皮膚破裂，引發(fā)肛門裂；血供是肛門內(nèi)的括約肌痙攣使肛門內(nèi)的壓力變高，對(duì)肛門管后方形成的肛門尾韌帶血液供給變差，肛門開裂的現(xiàn)象也會(huì)出現(xiàn)。肛門管皮膚受外力作用發(fā)生破裂后，受細(xì)菌繁殖容易形成潰瘍，此時(shí)如果不及時(shí)進(jìn)行治療，可能蔓延到肛門管的上皮，引起肛門裂縫［1-2］。少于1個(gè)月的肛裂稱為新鮮肛裂，可以通過外用藥物治療，一般可以愈合。如果肛裂超過1個(gè)月，則稱為陳舊性肛裂［3-4］。陳舊性肛裂，外用藥物效果不佳，只能采取手術(shù)的方式。目前在臨床上運(yùn)用手術(shù)治療的方式有很多，但是通常采用縱切橫縫術(shù)與肛裂切除術(shù)這兩種方式進(jìn)行手術(shù)。其中肛裂切除術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷性大，傷口易感染；縱切橫縫雖然手術(shù)效果良好，但是屬于容易造成不良并發(fā)癥的而發(fā)生。因此，為了保證患者術(shù)后身心健康，無痛苦。改良縱切橫縫術(shù)是一種新型手術(shù)治療方式，它改變傳統(tǒng)中央縫合方式轉(zhuǎn)為兩側(cè)橫處縫合，達(dá)到提肛的作用。

本研究以98例肛裂患者作為對(duì)象，探討改良縱切橫縫術(shù)與肛裂切除術(shù)治療肛裂患者的臨床對(duì)比探究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年12月—2020年12月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)行肛裂手術(shù)的98例患者作為對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組49例，男28例，女21例，年齡32～51歲，平均（41.97±9.12）歲。觀察組49例，男30例，女19例，年齡46～56歲，平均（51.32±5.79）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入患者均符合ASCRS肛裂臨床實(shí)踐指南（2016版）臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)肛門指診和電子肛門鏡檢查等檢查確診；（2）均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書；（3）均伴有不同程度出血，疼痛，便秘癥狀，符合介入治療適應(yīng)癥，且患者均可耐受；（4）意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、入院資料不全者；（2）認(rèn)知功能障礙者；（3）合并伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組予以肛裂切除術(shù)，觀察組采用改良縱切橫縫術(shù)。具體操作如下。

1.2.1 肛裂切除術(shù)

沿著肛裂患處與肛門齒狀線到肛門中央1 cm處做一個(gè)縱向切口，將患者內(nèi)括約肌切斷，將一同并發(fā)的痔瘡、瘺管、肥大肛乳頭及肛竇進(jìn)行徹底清除，通過手指持續(xù)擴(kuò)肛。將壞死組織切除后，恢復(fù)切口平面，用凡士林紗布填充止血。

1.2.2 改良縱切橫縫術(shù)

沿著肛裂患處與肛門齒狀線到肛門中央0.5 cm處做一個(gè)縱向切口，將一同并發(fā)的痔瘡、瘺管、肥大肛乳頭及肛竇進(jìn)行徹底清除，修復(fù)邊緣，處理潰瘍組織，將手指伸入其內(nèi)，進(jìn)行擴(kuò)肛操作。與肛緣外作一個(gè)長度約為1.5～2.5 cm的弧型切口，用線將相鄰的皮膚由內(nèi)而外作對(duì)稱性縫合，縱向切口不需縫合，作為引流口。術(shù)后進(jìn)行止血處理，外敷醫(yī)用膠布。

1.2.3 術(shù)后處理

兩組患者忌食油膩辛辣食品，多吃新鮮水果蔬菜，避免大便干燥。術(shù)后予以抗生藥服用，每次排便后使用高錳酸鉀溶液坐浴。7 d后來醫(yī)院拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者臨床治療效果比較情況，治療評(píng)分為百分制，分為：痊愈（90分≥總分?jǐn)?shù)）、顯效（80分≥總分?jǐn)?shù)<90分）、有效（60分≥總分?jǐn)?shù)<80分）和無效（總分?jǐn)?shù)<60分）4個(gè)版塊，滿意度=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%）。

（2）兩組并發(fā)癥情況，包括水腫、疼痛、感染、便血、便秘。（3）兩組肛管直徑變化及切口愈合時(shí)間。肛管直徑及愈合時(shí)間：治療前后采用簡單肛管直徑測定器測量患者肛管直徑，以患者肛門皮膚緊繃或有強(qiáng)烈的疼痛感的測量數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)兩組患者創(chuàng)口愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果

觀察組臨床治療總有效率91.84%高于對(duì)照組84.44%（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果［n（%）］Tab.1 Clinical effects of two groups［n（%）］

2.2 兩組并發(fā)癥情況

觀察組出現(xiàn)水腫、疼痛、感染、便血、便秘的總發(fā)生率8，16%低于對(duì)照組36.73%（P<0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況［n（%）］Tab.2 Complications of two groups［n（%）］

2.3 兩組肛管直徑變化及切口愈合時(shí)間

兩組術(shù)前肛管直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后肛管直徑指數(shù)均有所提升，觀察組臨床治療效果顯著于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組切口愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肛管直徑變化及切口愈合時(shí)間比較（±s）Tab.3 Comparison of anal canal diameter change and incision healing time between two groups（±s）

表3 兩組肛管直徑變化及切口愈合時(shí)間比較（±s）Tab.3 Comparison of anal canal diameter change and incision healing time between two groups（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)49 49肛管直徑/cm術(shù)前1.82±0.28 1.81±0.36 0.036>0.05術(shù)后2.63±0.28 2.76±0.35 3.037<0.05切口愈合時(shí)間/d 12.12±2.06 16.78±3.25 4.864<0.05

3 討論

肛裂是指肛管皮膚縱形全層裂開，裂口多單發(fā)，好發(fā)于肛門后正中線。肛裂主要是原因是，主要原因就是便秘，經(jīng)常大便比較干燥，太干就會(huì)把肛門撐開。（1）大便異常。肛裂首先是因?yàn)閬碜酝饬Φ臎_擊或摩擦。如果糞便過粗過硬，此時(shí)肛門適應(yīng)性較差，會(huì)使肛管裂開，有研究發(fā)現(xiàn)，不僅是便秘，腹瀉也會(huì)產(chǎn)生肛裂。（2）內(nèi)括約肌痙攣。腸道、肛管或肛竇的炎癥刺激、酸性糞便刺激、括約肌外露、氣憤緊張等異常情緒，均可引起肛門內(nèi)括約肌張力高，可造成肛管靜息壓明顯增高，如此時(shí)肛門的舒展性不夠，當(dāng)干硬的糞便通過時(shí)，會(huì)產(chǎn)生裂口［5-6］。（3）解剖缺陷。肛門外括約肌在肛管前后形成兩個(gè)三角形裂隙，對(duì)肛管缺乏足夠的支撐，但糞便撞擊時(shí)可產(chǎn)生裂。同時(shí)肛門動(dòng)脈從兩側(cè)向中間分布，在肛門前后交叉，結(jié)果在肛門前后形成兩個(gè)分布薄弱區(qū)，導(dǎo)致此區(qū)供血亦較差。肛裂的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、便血和便秘。肛裂有急慢性之分，發(fā)病6～8周左右可診斷為慢性肛裂。肛裂治療可分為一般保守治療以及手術(shù)治療。通過藥物坐浴或者通便，可以有效緩解癥狀，必要時(shí)可采取手術(shù)治療。肛裂患者應(yīng)注意日常飲食習(xí)慣，禁食辛辣刺激之品，保持大便通暢。

改良縱切橫縫是將原縫針頭改為中縫針頭，中央切口引流，保留縱切口，兩側(cè)做橫縫，使切口無張力，可擴(kuò)張肛腸，減少糞便對(duì)肛管的影響，刺激切口并縮短切口愈合時(shí)間，為傷口愈合創(chuàng)造良好的傷口。同時(shí)切除感染的肛竇、肥大的肛乳頭和腹腔，肛裂創(chuàng)面能有效消除潛在的感染病灶，減少術(shù)后疼痛。

本研究顯示，觀察組臨床治療總有效率91.84%高于對(duì)照組84.44%（P<0.05）觀察組出現(xiàn)水腫、疼痛、感染、便血、便秘的總發(fā)生率8.16%低于對(duì)照組36.73%（P<0.05）。臨床研究表明，解除肛門括約肌痙攣、降低肛管高壓、恢復(fù)肛管正常血供是治療肛裂的基礎(chǔ)。根據(jù)這一理論，肛裂切除術(shù)和改良縱切橫縫術(shù)是主要的手術(shù)方法。研究結(jié)果顯示，縱切橫縫術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，可消除前哨痔、肛管傷口和皮膚息肉，使患區(qū)更美觀、縫線邊緣整齊牢固，不易復(fù)發(fā)；肛裂切除術(shù)后，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)后遺癥，包括感染、出血。如果患者擁有瘢痕體質(zhì)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的瘢痕反應(yīng)，甚至出現(xiàn)狹窄［7-8］。因此，傷口愈合時(shí)間較長。兩者相比較，縱切橫縫術(shù)術(shù)后疼痛、尿潴留、排便困難等癥狀較輕。手術(shù)前要做好準(zhǔn)備工作，對(duì)患處要充分消毒，保證清潔，整個(gè)手術(shù)過程要保證無菌操作，醫(yī)生要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，避免對(duì)病人造成不必要的傷害。兩組術(shù)前肛管直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后肛管直徑指數(shù)均有所提升，觀察組臨床治療效果顯著于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組切口愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)后肛管直徑指數(shù)均有所提升，觀察組臨床治療效果顯著于對(duì)照組，術(shù)后感染率降低，有效緩解患者痛苦，創(chuàng)傷性小，無副作用；觀察組切口愈合時(shí)間少于對(duì)照組，加快術(shù)后切口愈合速度，降低出血量，減少炎癥的發(fā)生。

綜上所述，改良縱切橫縫術(shù)與肛裂切除術(shù)均可治療肛裂患者，但改良縱切橫縫術(shù)能夠顯著提升臨床治療療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，化解患者疾病痛苦程度，值得推廣應(yīng)用。