許春生，孫光明

山東省單縣東大醫(yī)院肝膽外科，山東 菏澤 274300

中重度急性膽囊炎患者的典型臨床癥狀為低熱、右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有腹肌強直和壓痛，多為膽囊管梗阻引起［1］。臨床以手術(shù)解除梗阻為治療方向，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）為解除梗阻的經(jīng)典術(shù)式，通過置管引流膽囊和膽管的膽汁或膿液，可控制患者病情發(fā)展，但該手術(shù)緩解病情較緩慢，治療效果欠佳，且置入留置管還可能會導(dǎo)致新的感染出現(xiàn)，不利于患者恢復(fù)［2］，故尋找治療效果更好的方法具有重要意義。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺抽吸術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder aspiration，PTGBA）是直接經(jīng)肝穿刺膽囊，抽吸出膽汁或膿液，并使用抗生素沖洗［3］，可能會提高治療效果，值得研究，故本研究將探討PTGBD與PTGBA治療中重度急性膽囊炎的效果。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬充分了解試驗內(nèi)容后簽定知情同意書。選擇山東省單縣東大醫(yī)院2018年5月—2020年6月收治的96例中重度急性膽囊炎患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各48例。其中對照組男26例，女22例，年齡68～78歲，平均（73.30±3.47）歲；發(fā)病時間40～80 h，平均（69.45±10.16）h；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級27例；急性膽囊炎嚴(yán)重程度：中度31例，重度17例；膽囊病變類型：膽源性腹膜炎26例，膽囊膿腫10例，壞疽性膽囊炎12例。研究組男25例，女23例，年齡66～77歲，平均（73.12±3.42）歲；發(fā)病時間42～83 h，平均（71.35±11.10）h；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級25例；急性膽囊炎嚴(yán)重程度：中度30例，重度18例；膽囊病變類型：膽源性腹膜炎19例，膽囊膿腫15例，壞疽性膽囊炎14例。上述性別、年齡、發(fā)病時間、病情嚴(yán)重程度、ASA分級、膽囊病變類型等資料兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）WBC>18×109/L，且右上腹可觸及包塊，診斷為中重度急性膽囊炎［4］，保守治療無效后行手術(shù)治療；（2）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）無穿刺禁忌；（4）穿刺區(qū)皮膚無破損、感染；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病毒性肝炎；（2）膽囊充滿結(jié)石；（3）合并惡性腫瘤；（4）急性胰腺炎。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：患者在術(shù)前均行CT確認(rèn)膽囊大小、位置，以及膽囊的厚度及周圍器官情況，確定穿刺位置及途徑。

對照組：行PTGBD，患者側(cè)臥，取右側(cè)腋前線至腋中線7～8根肋間作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉，取18號穿刺針刺入膽囊內(nèi)，抽出但之后行CT檢查穿刺針是否進(jìn)入膽囊，置入導(dǎo)絲后取出穿刺針，沿導(dǎo)絲向膽囊內(nèi)置入8F豬尾管，取出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，連接引流袋。保持引流管通暢，可定期用生理鹽水沖洗。

研究組：行PTGBA，將對照組中的18號穿刺針替換為21號穿刺針，取穿刺點與消毒麻醉步驟與對照組相同，穿刺成功后抽吸膽汁，行CT檢查見膽囊基本塌陷。抽吸過程中如見膽汁稠厚可使用生理鹽水和抗生素溶液沖洗，抽吸完成后拔除穿刺針，不留置導(dǎo)管和引流袋。

兩組均觀察至出院。術(shù)后常規(guī)禁食、補充電解質(zhì)以及予以抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評價指標(biāo)

記錄兩組臨床療效、圍手術(shù)指征、炎癥指標(biāo)、并發(fā)癥。

1.3.1 臨床療效［5］

治愈：治療后右上腹疼痛、發(fā)熱癥狀消失，急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分［6］（總分71分，大于15分為重癥，小于15分為非重癥）在0～7分，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：治療后較術(shù)前癥狀基本消失，APACHEⅡ評分在8～10分，無并發(fā)癥出現(xiàn)或輕微并發(fā)癥；無效：治療后較術(shù)前癥狀有所緩解，APACHEⅡ評分在11～12分，伴隨部分并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3.2 圍手術(shù)指征

記錄兩組患者的手術(shù)時間、住院時間。

1.3.3 炎癥指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后72 h采集患者靜脈血，用流式細(xì)胞儀（貝克曼CytoFLEX）測定患者的白細(xì)胞，免疫擴散法測定（賽默飛iWestern）C反應(yīng)蛋白（CRP）、化學(xué)發(fā)光法（柯斯邁SMART300）測定血清淀粉樣物質(zhì)（SAA）。

1.3.4 并發(fā)癥

記錄出現(xiàn)膽囊出血、穿刺點感染、結(jié)腸損傷、膽瘺等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗，采用z表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

研究組的臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比［n（%）］Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups［n（%）］

2.2 兩組圍手術(shù)指征對比

研究組的住院時間短于對照組（P<0.05），兩組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指征對比（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indications between two groups（±s）

表2 兩組圍手術(shù)指征對比（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indications between two groups（±s）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)48 48手術(shù)時間/min 28.61±5.32 27.45±4.33 1.172 0.244住院時間/d 9.16±2.18 7.65±1.92 3.601 0.001

2.3 兩組炎癥指標(biāo)對比

研究組術(shù)后72 h的白細(xì)胞、CRP、SAA水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)對比（±s）Tab.3 Comparison of inflammation indicators between two groups（±s）

表3 兩組炎癥指標(biāo)對比（±s）Tab.3 Comparison of inflammation indicators between two groups（±s）

注：1）表示與同組術(shù)前比較（P<0.05）。

組別對照組研究組t值P值例數(shù)48 48白細(xì)胞×109/L-1術(shù)前26.84±5.32 27.06±5.21 0.205 0.838術(shù)后72 h 9.36±1.321）6.34±1.021）12.543<0.001 CRP/（mg·L－1）術(shù)前166.54±12.36 169.16±12.45 1.035 0.304術(shù)后72 h 32.15±6.321）21.15±4.061）10.146<0.001 SAA/（U·L－1images/BZ_44_820_2906_823_2906.png）術(shù)前238.36±21.03 236.75±21.12 0.374 0.709術(shù)后72 h 126.44±9.651）75.16±6.381）30.711<0.001

2.4 兩組并發(fā)癥對比

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對照組的20.84%（P<0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比［n（%）］Tab.4 Comparison of complications between two groups［n（%）］

3 討論

中重度急性膽囊炎多是由于細(xì)菌侵襲或膽囊管梗阻引起的急性炎癥，引起膽囊腔內(nèi)壓力增高。臨床常選擇PTGBD治療，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊，并置留引流管引流膿液或膽汁，解除膽囊梗阻，該術(shù)可一定穩(wěn)定患者的病情，但留置管易引起膽囊出血、膽瘺等并發(fā)癥，降低治療效果，延長住院時間［7］。PTGBA無需置管，直接將膽囊、膽管內(nèi)的液體抽吸出來，可快速解壓膽囊，可能會提高治療效果，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，并減少由留置導(dǎo)管導(dǎo)致的并發(fā)癥。

PTGBA選擇7-8根肋間作為穿刺點，使用21號穿刺針穿刺，穿刺成功后抽吸出細(xì)菌感染的稠厚膽汁，可直接減少感染源，并用生理鹽水和抗生素溶液沖洗膽囊內(nèi)，可有效清洗掉膽鹽和細(xì)菌［8］。

本研究中，研究組的臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對照組的20.84%（P<0.05），說明PTGBA可減少中重度急性膽囊炎患者的并發(fā)癥，提高治療效果。因PTGBA可將膽囊內(nèi)感染性膽汁或膿液吸出，一次性降低膽囊壓力，可改善膽囊組織的血液供應(yīng)。并在吸出膽囊內(nèi)的液體后用抗生素溶液和生理鹽水沖洗，減少膽囊內(nèi)的細(xì)菌，可減少膽鹽和細(xì)菌毒素對膽囊的損傷，可有效緩解病情。兩種術(shù)式都需穿刺，都可引起的膽囊出血，但PTGBA無需置引流管，減小了PTGBD術(shù)后需持續(xù)引流導(dǎo)致的穿刺點感染、結(jié)腸損傷、膽瘺等不利因素［9］，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

手術(shù)步驟及復(fù)雜程度決定手術(shù)時間，患者術(shù)后恢復(fù)情況決定患者的住院時間。急性膽囊炎患者的白細(xì)胞、CRP、SAA水平均升高代表機體炎癥加重，反之代表機體炎癥得到改善。本研究中，研究組的住院時間短于對照組（P<0.05），術(shù)后72 h的白細(xì)胞、CRP、SAA水平均低于對照組（P<0.05），而兩組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩種手術(shù)方法耗時相差不大，但PTGBA可快速改善中重度急性膽囊炎患者的炎癥水平，促進(jìn)其快速恢復(fù)。相較于PTGBD，因PTGBA可快速為中重度急性膽囊炎患者的膽囊減壓，抽吸出感染的膽汁，并在抽吸結(jié)束后用抗生素溶液沖洗膽囊腔及膽管，可快速減輕膽囊的炎癥反應(yīng)并解除膽囊高壓，降低白細(xì)胞、CRP、血清淀粉水平［10］，控制病情，有助于患者快速愈合，縮短住院時間。因兩種術(shù)式操作步驟相似，故兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，相較于PTGBD，PTGBA可快速改善中重度急性膽囊炎患者的炎癥水平，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，促進(jìn)其快速恢復(fù)。